呼吸机的使用 PB840呼吸机为例 嘉善县第一人民医院嘉善县第一人民医院ICU 什么是呼吸机什么是呼吸机?靠自身动力和控制能靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的力来实现呼吸功能的机器机器。精密的电子气泵！精密的电子气泵！ 呼吸机的原理CPU PB840呼吸机呼吸机管道管道的连接连接5根管道 2个积水杯 1个湿化罐 1个Y接头 1根螺纹管 管道与呼吸机连接PCIRC MAX :峰值压力峰值压力PI END: 吸气末压力吸气末压力PE END : 呼气末正压呼气末正压(PEEP)fTOT : 总呼吸频率总呼吸频率I:E : 吸吸/呼比呼比VTE: 呼出潮气量呼出潮气量VE TOT : 呼出总分钟通气量呼出总分钟通气量监测参数监测参数监测参数监测参数潮气量潮气量潮气量潮气量 VT吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间 Ti呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 f呼气末正压呼气末正压呼气末正压呼气末正压 PEEP 吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度 FiO2吸气触发吸气触发吸气触发吸气触发吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力 Paw压力支持压力支持压力支持压力支持ASB/PSV斜率斜率斜率斜率Ramp呼气时间呼气时间呼气时间呼气时间 Te吸呼比吸呼比吸呼比吸呼比 I:E吸气流速吸气流速吸气流速吸气流速 V呼吸机常用参数呼吸机常用参数使用呼吸机使用呼吸机 之之 机械通气的基本概念机械通气的基本概念报警范围报警范围报警范围报警范围湿化器温度湿化器温度湿化器温度湿化器温度 呼吸机的基本构造呼吸机的基本构造气源混氧装置吸气阀和呼气阀湿化和过滤系统监测报警系统机械通气时呼吸发生变化可分解为三部机械通气时呼吸发生变化可分解为三部触发触发：吸气的开始送气送气：在送气环节，呼吸机必须完成送气的量化指标完成送气目标，即选择何种通气方式送气。切换切换：吸气向呼气的转换机械通机械通气方式气方式的比较的比较通气的模式通气的模式( Mode of Ventilation )呼吸机输送气体的各种呼吸机输送气体的各种 方式称之为通气模式。方式称之为通气模式。 主要是用来帮助主要是用来帮助,支支 持持,配合配合, 或协调病或协调病 人的呼吸。人的呼吸。使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型半自主型: 同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)机械通气模式指令通气指令通气同步指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功机械通气模式完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择 = 仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C):(A/C):机控呼吸机控呼吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸临床应用：病人基本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure优点优点可提供完全的通气支持可提供完全的通气支持可控制呼吸频率可控制呼吸频率缺点缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标需检查血气指标(Po(Po2 2、PcoPco2 2) )当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C) :(A/C) :机控呼吸机控呼吸 半自主型半自主型:同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV) (SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗可减少病人和呼吸机之间的对抗相比相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生模式，可减少过度通气的发生缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足的支持就会不足自主型自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压：恒定的正压( (PEEP)PEEP)作用于整个自主呼吸过程中作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主型自主型(Spontaneous)吸气触发的方式及设置压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger)吸气触发的方式压力触发P (cmH2O)呼气末气道压力下降= 患者开始吸气= 呼吸机开始送气吸气触发的方式压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末吸气触发的方式流量触发呼气流量呼气流量 吸气管路中气体流量吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气呼吸机的常用辅助呼吸模式8压力支持通气（PSV） 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。患者完全自己所需控制F、I:E；VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。 呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置潮气量的设置 一般潮气量设置为812ml/kg，但气道平台压3540cmH2O 频率的设置一般设置为1220次/分，COPD可超过20次/分，以后根据血气分析调节吸气流速的设置无自主呼吸，则流速低于40升/分，如有自主呼吸，一般为4060升/分呼吸比的设置一般吸气时间为0.81.3秒或I:E=1:1.51:2 呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置气流模式的设置减速气流、方波气流吸入氧浓度的设置原则是在满足病人需要的情况下给以尽可能低的氧浓度。一般低于5060%；对于氧合明显障碍者，维持SPO290%。 呼吸机的参数设置呼吸机的参数设置 触发灵敏调节-压力触发为-0.5-1.5cmH20，流量触发为35cmH20。 PEEP的设定-维持肺泡复张、改善氧合是其主要的作用，一般设置46cmH20。使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必进行必 要的处理。要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。确定控制呼吸或辅助呼吸。上呼吸机的基本步骤上呼吸机的基本步骤是否具有机械通气的指征是否具有机械通气的相对禁忌症，进行必要处理根据病情确定是控制呼吸或辅助呼吸确定机械气的分钟通气量设置呼吸频率、潮气量、吸气时间（吸呼比）吸气流速和气流模式上呼吸机的基本步骤上呼吸机的基本步骤调节触发灵敏度确定吸入氧浓度设置报警限将呼吸机与模拟肺连接，进行工作，管道是否漏气，通气大致正常否呼吸机与病人相连，严密观察，随时调节呼吸机参数呼吸机模式选择呼吸机模式选择A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,或或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCV或或PCV. SIMV中中需考虑是否加用需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.呼吸机模式1.控制模式控制模式 容量控制容量控制 VCV 压力控制压力控制 PCV 压力调节容量控制压力调节容量控制 3支持模式支持模式 压力支持压力支持 PSV 2. 混合模式混合模式 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS图形用户界面 (GUI)下屏幕:呼吸机设定 上屏幕:监测信息屏 (报警，病人 资料)提示区初步的设置快速设定，呼吸机设置报警设定，呼吸时间光柱各种其他设定 符号定义显示于此病人资料报警和报警状况各种病人资料，包括波形和报警记录呼吸状况显示窗屏幕外按键 旋钮 理想公斤体重3b. SPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高气末基线抬高(即即PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O3c. SIMV模式波形图解模式波形图解强制强制(指令指令)通气通气自主呼吸自主呼吸期达期达触发阈触发阈仅有压仅有压力支持力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMV在在触发窗期触发窗期(一般在一般在Tm期中前期中前25%期间期间)吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气.SIMV是人机合作模式是人机合作模式 Tm Ts 5a. PCV与与PSV的差别的差别5a.PCV与与PSV之差别之差别压力支持压力支持(PS)压力控制压力控制(PC)务必病人触发务必病人触发吸气吸气吸气吸气时间切換关闭时间切換关闭 病人可有或无触发病人可有或无触发 呼呼 呼呼PCV的吸气峰压设置不宜大于的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV 30cmH2O只能在只能在Spont.中可应用中可应用流量切換关闭流量切換关闭11. PEEP的作用的作用是呼吸机中对呼吸生理是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能最有影响的一种功能.它可增加它可增加FRC量量,使萎陷使萎陷的肺泡复张减少肺内未经的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量氧合的血流量.可使用在任何一种模式可使用在任何一种模式中中.在在COPD(慢阻肺病慢阻肺病)中中PEEP不宜大于不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡均扩张肺泡均扩张血血流流量量血血流流量量肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡扩张肺泡扩张血血流流量量血血流流量量人机对抗人机对抗人机对抗的处理人机对抗的处理一一. .争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。合治疗。二二. .逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，渐缓解，且且PaCO2PaCO2降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数. .逐渐逐渐过渡到机械通气。过渡到机械通气。 三三. .排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP PEEP是否是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四四. .针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起的对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、 PEEP PEEP值等来解决值等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多利多卡因卡因1-2ml，行表面麻醉。，行表面麻醉。6.6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼尼0.1-0.2mg0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：打掉自主呼吸。常用的药物有： （1）卡肌宁（卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影响较小，分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。 （2）潘可罗宁）潘可罗宁 （3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影响较小。分钟，它对循环的影响较小。 （3 3）万可松（）万可松（VecuroniumVecuronium）:0.4-0.8mg:0.4-0.8mg静注。静注。1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持10-2010-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小。响较小。 （4 4）卡肌宁（）卡肌宁（AtracuriumAtracurium）:0.3mg/kg:0.3mg/kg静注，静注，1-21-2分钟起效，维持分钟起效，维持15-2015-20分钟，它对循环的影分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。可以选用。谢谢大家谢谢大家