山东省千佛山医院神经内科山东省千佛山医院神经内科 司志华司志华内囊预警综合征内囊预警综合征l 患者，男，患者，男，44岁。岁。 主诉：主诉：发作性右侧偏身麻木无力发作性右侧偏身麻木无力3月月。病例报告病例报告l 既往史：既往史：有有“偏头痛偏头痛”、“慢性胃炎慢性胃炎”病史多年，有时血压偏高，病史多年，有时血压偏高，未系统诊治。未系统诊治。 l 婚育史：婚育史：育有育有1子，子，配偶及孩子体健。配偶及孩子体健。l 个人史：个人史：吸烟吸烟20余年，约余年，约20支支/天，饮酒天，饮酒10余年，量少。余年，量少。l家族史：无特殊。家族史：无特殊。病例报告病例报告现病史：现病史： 患者患者3月前出现发作性右侧偏身麻木无力，伴有右侧口角歪斜、言语不清、头月前出现发作性右侧偏身麻木无力，伴有右侧口角歪斜、言语不清、头晕，持续数分钟至晕，持续数分钟至30余分钟不等，每次发作症状刻板，平均余分钟不等，每次发作症状刻板，平均1周发作周发作1次，到外院就次，到外院就诊，行颅脑诊，行颅脑MRA+MRI未见异常，行颈动脉超声提示未见异常，行颈动脉超声提示1.双侧颈动脉内膜不均增厚并双侧颈动脉内膜不均增厚并右侧斑块，双侧椎动脉未见异常，诊断为右侧斑块，双侧椎动脉未见异常，诊断为”TIA”,治疗后好转出院。治疗后好转出院。 出院后出院后1周再次反复出现上述症状，再次到外院就诊，行磁共振检查提示左侧周再次反复出现上述症状，再次到外院就诊，行磁共振检查提示左侧基底节区脑梗死基底节区脑梗死, 给予治疗后（具体不详），患者仍反复发作，来我院就诊。给予治疗后（具体不详），患者仍反复发作，来我院就诊。病例报告病例报告 入院后反复出现发作性右侧偏身麻木无力，每天发作数次，每次持入院后反复出现发作性右侧偏身麻木无力，每天发作数次，每次持续约续约10-40余分钟不等。余分钟不等。 查体：发作间期查体右侧巴氏征（查体：发作间期查体右侧巴氏征（+），余神经科查体无异常，发作），余神经科查体无异常，发作时查体：言语不清、右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体肌力时查体：言语不清、右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体肌力2-3级，右侧巴氏级，右侧巴氏征（征（+）。右侧面部、偏身浅感觉减退。）。右侧面部、偏身浅感觉减退。病例报告病例报告病例报告（病例报告（外院第一次就诊外院第一次就诊）病例报告（病例报告（第二次外院就诊第二次外院就诊）病例报告（病例报告（第二次外院就诊第二次外院就诊）病例报告（病例报告（第第1次入我院的化验检查次入我院的化验检查） 入院后完善脑电图、心脏彩超、肿瘤指标、甲功五项、抗心磷脂抗入院后完善脑电图、心脏彩超、肿瘤指标、甲功五项、抗心磷脂抗体、肝功、肾功、血糖、动态心电图、心脏发泡实验均无异常。体、肝功、肾功、血糖、动态心电图、心脏发泡实验均无异常。 化验血脂提示化验血脂提示甘油三指甘油三指2.21mmol/l,低密度脂蛋白为低密度脂蛋白为1.38mmol/l； 化验自身抗体系列提示化验自身抗体系列提示抗核抗体抗核抗体1:100弱阳性，弱阳性，抗抗PM-Scl抗体弱抗体弱阳性。阳性。病例报告（病例报告（第第1次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过）诊断：诊断： 1. TIA 2. 癔症？癔症？ 病例报告（病例报告（第第1次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过）治疗：治疗： 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg 氯吡格雷氯吡格雷75mg 氟伐他汀钠缓释片氟伐他汀钠缓释片80mg 低分子肝素钠注射液低分子肝素钠注射液 尼膜同尼膜同 羟乙基淀粉注射液羟乙基淀粉注射液 尿激酶尿激酶30万单位万单位 治疗期间患者发病时时间缩短，症状减轻，直至稳定治疗期间患者发病时时间缩短，症状减轻，直至稳定1周不发作后出周不发作后出院。院。 病例报告（病例报告（第第2次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过） 出院出院3天后患者再次出现右侧偏身麻木无力，持续无缓解，第天后患者再次出现右侧偏身麻木无力，持续无缓解，第2次次来我院，查体：言语欠清晰、欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力来我院，查体：言语欠清晰、欠流利，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征（级，右侧巴氏征（+），右侧面部、偏身浅感觉减退。），右侧面部、偏身浅感觉减退。 入院后行颅脑入院后行颅脑DWI提示左侧基底节区急性脑梗死。（见下图）提示左侧基底节区急性脑梗死。（见下图） 第二次住院期间，患者仍有发作性右侧肢体无力，严重时右侧肢体第二次住院期间，患者仍有发作性右侧肢体无力，严重时右侧肢体肌力为肌力为1-2级。级。 病例报告（病例报告（第第2次来我院就诊次来我院就诊）病例报告（病例报告（第第2次入我院的造影结果次入我院的造影结果）双侧大脑中动双侧大脑中动脉显影良好。脉显影良好。病例报告（病例报告（第第2次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过）发病原因？发病原因？l 血管炎？血管炎？l 发育性小静脉畸形等脑小血管病？发育性小静脉畸形等脑小血管病？l 肺动静脉瘘？肺动静脉瘘？l 卵圆孔未闭？卵圆孔未闭？l 小动脉小动脉病变病变？ 病例报告（病例报告（第第2次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过） 入院后完善颅脑入院后完善颅脑MR强化强化 ：未见强化病灶。：未见强化病灶。SWI未见明显发育性未见明显发育性小静脉畸形。复查发泡试验仍阴性。肺部小静脉畸形。复查发泡试验仍阴性。肺部CTA阴性。阴性。 腰椎穿刺常规、生化、蛋白均未见明显异常。腰椎穿刺常规、生化、蛋白均未见明显异常。病例报告（病例报告（第第2次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过）治疗：治疗： 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg 氯吡格雷氯吡格雷75mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg 低分子肝素钠注射液低分子肝素钠注射液 尼膜同尼膜同 羟乙基淀粉注射液、大量补液羟乙基淀粉注射液、大量补液 尿激酶尿激酶30万单位万单位 卡马西平卡马西平 试用少量地塞米松治疗试用少量地塞米松治疗 病例报告（病例报告（第第2次入我院的诊治经过次入我院的诊治经过） 患者右侧偏身麻木无力逐渐好转，右侧肢体肌力达到患者右侧偏身麻木无力逐渐好转，右侧肢体肌力达到5级，级，好转出院，出院后随访患者，出院后好转出院，出院后随访患者，出院后1月内仍出现上述发作性症月内仍出现上述发作性症状，但发作次数减少，每次均能完全缓解。出院状，但发作次数减少，每次均能完全缓解。出院3月后未再发作。月后未再发作。病例报告病例报告 诊断：诊断： 急性脑梗死急性脑梗死 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 内囊预警综合征可能性大内囊预警综合征可能性大 内囊预警综合征内囊预警综合征 内囊预警综合征（内囊预警综合征（CWS），是有），是有Donnan等首先提出的术语，等首先提出的术语，是一组少见但预后不良的是一组少见但预后不良的TIA亚型，是皮质下梗死的先兆。亚型，是皮质下梗死的先兆。 临床表现：反复刻板样发作的短暂性感觉和临床表现：反复刻板样发作的短暂性感觉和(或或)运动症状，运动症状，24 h内至少发作内至少发作3次，累及单侧次，累及单侧23以上肢体以上肢体(面部、上肢或下面部、上肢或下肢肢)，无皮质受累表现，无皮质受累表现(如失语、失用等如失语、失用等)，易进展为内囊梗死。，易进展为内囊梗死。 临床特点：发作频繁、症状刻板、高危脑梗死临床特点：发作频繁、症状刻板、高危脑梗死 发病机制发病机制11.穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前研究者普遍认可的发穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前研究者普遍认可的发 生机制假说生机制假说 Donnan通过对通过对50例例CWS患者进行分析，推测其发病机制患者进行分析，推测其发病机制可能为局部动脉一可能为局部动脉一动脉微栓塞、血流动力学改变或血管痉挛等，以单支穿支动脉血流动力学改变的动脉微栓塞、血流动力学改变或血管痉挛等，以单支穿支动脉血流动力学改变的可能性最大。可能性最大。 DWS最常累及豆纹动脉供血区，绝大多数豆纹动脉直接起自大脑中动脉，最常累及豆纹动脉供血区，绝大多数豆纹动脉直接起自大脑中动脉，每侧每侧MCA均发出均发出415支，少见情况为支，少见情况为MCA发出发出1支或数支主干后再分出多支豆支或数支主干后再分出多支豆纹动纹动 Lee等认为，等认为，当豆纹动脉以共干的形式自当豆纹动脉以共干的形式自MCA发出时，侧支代偿能力较差，发出时，侧支代偿能力较差，较多支豆纹动脉患者可能更易发生低灌注缺血。较多支豆纹动脉患者可能更易发生低灌注缺血。 发病机制发病机制1 脑小血管病：脑小血管病： Cohen等曾报道等曾报道1例由例由Heubner返动脉开口狭窄引起的返动脉开口狭窄引起的CWS，认为小血管本身的动脉，认为小血管本身的动脉硬化性狭窄是造成其供血区低灌注的常见原因。近年来，联合抗栓和静脉溶栓治疗的有效性硬化性狭窄是造成其供血区低灌注的常见原因。近年来，联合抗栓和静脉溶栓治疗的有效性也提示，部分也提示，部分CWS可能与小穿支动脉内微血栓形成。推测其病理学改变为脂质透明样可能与小穿支动脉内微血栓形成。推测其病理学改变为脂质透明样变性、动脉硬化等。此外，也有研究发现，显微镜下可见的多血管炎也可导致变性、动脉硬化等。此外，也有研究发现，显微镜下可见的多血管炎也可导致CWS。 发病机制发病机制1 MCA病变病变 MCA引起的穿支动脉低灌注亦可能引发引起的穿支动脉低灌注亦可能引发CWS，但较少见，但较少见 Lee等报道了等报道了1例伴有同侧例伴有同侧MCA狭窄的狭窄的CWS病例，影像学证实存在豆纹动脉病例，影像学证实存在豆纹动脉供血区低灌注，且豆纹动脉自供血区低灌注，且豆纹动脉自MCA发出时形成一主干，认为发出时形成一主干，认为MCA粥样硬化性狭窄粥样硬化性狭窄是导致穿支动脉低灌注的原因。是导致穿支动脉低灌注的原因。 Prabhakaran曾报道曾报道1例例CWS患者患者,DSA证实存在证实存在MCA夹层分离，推测其发夹层分离，推测其发病机制可能为穿支动脉开口处动脉夹层分离形成的内膜活瓣导致血流动力学改变病机制可能为穿支动脉开口处动脉夹层分离形成的内膜活瓣导致血流动力学改变或局部血栓形成后栓子不断脱落进入穿支动脉开口或局部血栓形成后栓子不断脱落进入穿支动脉开口 发病机制发病机制22.梗死周围去极化（梗死周围去极化（PID） Caporale等报道了等报道了1例以反复例以反复Jackson样感觉异常发作起病的样感觉异常发作起病的CWS患者，给予抗癫痫患者，给予抗癫痫药物治疗后好转，检查显示脉络膜前动脉细小且管腔不规则，认为发作性低灌注使内囊后肢药物治疗后好转，检查显示脉络膜前动脉细小且管腔不规则，认为发作性低灌注使内囊后肢按一定躯体代表区顺序排列的细胞依次去极化是其主要发病机制。按一定躯体代表区顺序排列的细胞依次去极化是其主要发病机制。 目前认为，目前认为，PID可能是脑缺血的后续反应，累及邻近的感觉和可能是脑缺血的后续反应，累及邻近的感觉和(或或)运动传导通路而导致运动传导通路而导致发作性神经功能缺损，这有助于解释部分发作性神经功能缺损，这有助于解释部分CWS患者对抗缺血治疗不敏感而对抗癫痴治疗反应患者对抗缺血治疗不敏感而对抗癫痴治疗反应良好良好 影像学表现：影像学表现： 经典的经典的CWS梗死部位多为豆纹动脉供血区，也可见于基底动脉穿通支、梗死部位多为豆纹动脉供血区，也可见于基底动脉穿通支、Heubner返动脉以及脉络膜前动脉供血区返动脉以及脉络膜前动脉供血区. 目前认为，目前认为，CWS可梗死灶主要位于内囊、放射冠、基底节、丘脑或桥可梗死灶主要位于内囊、放射冠、基底节、丘脑或桥脑，少见于中脑和胼胝体脑，少见于中脑和胼胝体. CWS患者的大血管检查结果多为正常，高分辨磁共振可发现血管结构患者的大血管检查结果多为正常，高分辨磁共振可发现血管结构异常。异常。治疗治疗 1.抗栓治疗抗栓治疗 ： 负荷剂量氯吡格雷（负荷剂量氯吡格雷（300mg）与其他抗血小板药联合应用对于）与其他抗血小板药联合应用对于CWS的效果显著，前者可能起着关键作用的效果显著，前者可能起着关键作用,但实验尚需要大样本的病例研但实验尚需要大样本的病例研究证实。究证实。 Chatzikonstantinou研究显示，病情反复波动的研究显示，病情反复波动的TIA患者进患者进展为脑梗死的风险最高，早期静脉溶栓治疗可使这部分患者获益。展为脑梗死的风险最高，早期静脉溶栓治疗可使这部分患者获益。 治疗治疗 2.抗癫痫治疗：抗癫痫治疗： 一些研究显示，许多一些研究显示，许多CWS患者经抗癫痫治疗后好转，提示部分患者经抗癫痫治疗后好转，提示部分CWS患者在抗栓治疗无效时可试用抗癫痫药。目前，抗癫痫疗法在病例患者在抗栓治疗无效时可试用抗癫痫药。目前，抗癫痫疗法在病例的选择方面无特异性，尚缺乏有效的监测手段和指标的选择方面无特异性，尚缺乏有效的监测手段和指标。 治疗治疗3.改善血流动力学治疗改善血流动力学治疗 Klein等研究显示，对抗栓治疗存在抵抗的等研究显示，对抗栓治疗存在抵抗的CWS患者经扩容治疗后发患者经扩容治疗后发作终止。作终止。 Lim等的认为，升压治疗对改善等的认为，升压治疗对改善TIA患者的临床症状和预后具有重要患者的临床症状和预后具有重要意义。然而，意义。然而，Donnan等报道的等报道的25例例CWS患者应用扩容治疗均无效。因患者应用扩容治疗均无效。因此，扩容、升压等治疗方法可能仅适用于小部分患者。此，扩容、升压等治疗方法可能仅适用于小部分患者。 治疗治疗4.介入治疗：介入治疗：5.病因治疗：病因治疗： 预后预后Chatzikonstantinou等研究显示，病情反复波动的等研究显示，病情反复波动的TIA患者进展为脑梗患者进展为脑梗死的风险最高。死的风险最高。 谢谢！谢谢！