呼吸机相关性肺炎集束化护理呼吸机相关性肺炎集束化护理 机械通气是机械通气是ICU最常用的监护方法之一，由此而引起的呼最常用的监护方法之一，由此而引起的呼吸机相关性肺炎占机械通气并发症的吸机相关性肺炎占机械通气并发症的90%。机械通气患者。机械通气患者一旦发生呼吸机相关性肺炎（一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），病死率可达），病死率可达20%70%。VAP增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加增加了患者的病死率、延长了住院时间、增加病人的经济负担，因此，预防病人的经济负担，因此，预防VAP的发生是的发生是ICU控制感染控制感染的重要任务。的重要任务。 关键词关键词呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎集束化护理集束化护理概概 念念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气4848小时后小时后u撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染u有病原学证实有病原学证实 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎可分为两类，即早发和晚发。可分为两类，即早发和晚发。前者指机械通气前者指机械通气4天内发生的。天内发生的。后者指后者指5天后发生的。天后发生的。发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成诊诊 断断n判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史( (机械通气机械通气4848小时以上，有危小时以上，有危险因素险因素) )、体格检查和、体格检查和X X线胸片等线胸片等n明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物诊断方法诊断方法金标准：金标准： 组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准( (常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)临床诊断标准临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：同时满足下列两项或两项以上：l发热发热l白细胞升高或降低白细胞升高或降低l脓性痰脓性痰临床肺部感染评分临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X X线胸片、氧合线胸片、氧合指数和痰液培养指数和痰液培养总分总分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42% 简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数数值 0121体温，体温， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白血白细胞，胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在或存在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸无浸润影影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸浸润 局灶性浸局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断微生物学诊断u细菌浓度细菌浓度 PSBPSB： 10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL BAL： 10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA: ETA: 10106 6 CFU/ml CFU/mlu痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色( (每个低倍视野下的多形核白每个低倍视野下的多形核白细胞不少于细胞不少于2525个，上皮细胞不多于个，上皮细胞不多于1010个个) )u微生物学培养和药敏微生物学培养和药敏微生物学诊断微生物学诊断革兰氏阴性杆菌（革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致）是导致VAP的主的主要致病菌，要致病菌，60%为需氧为需氧GNB，依次为：铜，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革克雷伯杆菌、流血嗜血杆菌等，近年来革兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。兰氏阳性菌也在上升，以金葡多见。病原学病原学早发性早发性VAP(VAP(机械通气机械通气4 4天天) )：多为敏感菌，如肺炎：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA和敏感的肠道革兰阴和敏感的肠道革兰阴性杆菌性杆菌( (如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌和粘质沙雷杆菌) )晚发性晚发性VAP(VAP(机械通气机械通气5 5天天) )：很可能是：很可能是MDRMDR细菌所细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产致，包括铜绿假单胞菌、产ESBLESBL的肺炎克雷伯杆菌的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及胞菌，以及MRSAMRSA、MRSEMRSE等等嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌治治 疗疗加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药过量和减少细菌耐药耐药菌治疗耐药菌治疗 内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类内酰胺类（头孢）内酰胺类（头孢）联合氨基糖苷类（庆大）联合氨基糖苷类（庆大）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）或氟喹诺酮类（氧氟沙星）亚胺培南、头孢哌酮亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦舒巴坦多粘菌素多粘菌素E铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌泛耐药菌株泛耐药菌株疗疗 程程 常规常规1421d近年研究显示短疗程（近年研究显示短疗程（815d）可）可减少抗菌药使用和耐药性，不增加减少抗菌药使用和耐药性，不增加病死率和感染复发率病死率和感染复发率. 什么是集束化护理？什么是集束化护理？集束化护理集束化护理集束化护理是指一系列有循证基础经临床集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。提高患者结局。 它是由美国健康研究所首先提出来的，目它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能的在于帮助医务人员帮助患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践优化的医疗护理服务，是有效实践“循证循证实践指南实践指南”的一种方法。的一种方法。集束化护理集束化护理一个集束化护理单元应该包括一个集束化护理单元应该包括36个元素，个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确的用的标准，可以明确的用“是是”或或“否否”回回答达标情况，同时，这些措施的实施过程答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序贯性。应具有明确的时间性、目标性和序贯性。 VAPVAP预防与控制预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理口腔护理选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入改进营养支持治疗改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染减少外源性感染口腔护理口腔护理第第一一口腔护理能降低口腔护理能降低VAP的研究很少。只一例的研究很少。只一例研究应用研究应用氯己定（洗必泰）氯己定（洗必泰）冲洗能降低冲洗能降低VAP;而且仅限于术前。因此新指南中没而且仅限于术前。因此新指南中没有口腔护理的推荐有口腔护理的推荐第第二二调查表明大多数护士使用调查表明大多数护士使用泡沫拭子泡沫拭子而不是牙刷给气管插管病人进行而不是牙刷给气管插管病人进行口腔护理口腔护理选选 择择 性性 消消 化化 道道 脱脱 污污 染染 （ selectiv selectiv digestive digestive decontamination,decontamination,SDDSDD）：通通过过局局部部使使用用抗抗生生素素杀杀灭灭口口咽咽部部和和胃胃肠肠道道的的条条件件致致病病性性需需氧氧微微生生物物，避避免免其其移移行行和和易易位位，切切断断医医院院内内感染的病原菌来源，从而预防感染的病原菌来源，从而预防VAPVAP的发病。的发病。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染SDD方法特点方法特点1.抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌属的细菌2.粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度生素浓度3.必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。物本身的作用。4.具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群，药物不易被胃肠道内容物灭活不易被胃肠道内容物灭活控制气管导管生物被膜的形成控制气管导管生物被膜的形成 气管导管表面的细菌气管导管表面的细菌生物被膜生物被膜（biofilm,BF）BF是是VAP发生和病情反复的重要发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（报道大环内酯类（14-元环或者说元环或者说5-元环）抗生素可元环）抗生素可抑制抑制BF的形成，破坏已形成的的形成，破坏已形成的BF，可考虑全身或，可考虑全身或局部应用该药，控制细菌局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少形成，以减少VAP的发的发病。病。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入1.尽量避免使用抑制呼吸中枢的尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂、止咳剂镇静剂、止咳剂2.控制胃内容物返流控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管胃腔病原菌是引起气管插管患者发生患者发生VAP的病原菌重要来源。因此，对接受机械的病原菌重要来源。因此，对接受机械通气患者如无反指征取半卧位抬高通气患者如无反指征取半卧位抬高3045，可能是，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入3.声门下分泌物的引流（声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD） 气管插管患者的声门下与气管导管气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献报的病原菌重要来源。文献报道经线检查约道经线检查约56气管插管患者的声门下与气囊之气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在间的间隙有明显积液存在，大多在315ml 左右。应左右。应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的杆菌等）引起的VAP发生率。发生率。气流冲击法气流冲击法操作流程操作流程1.两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管两人配合，一人将简易呼吸器与患者气管导管相连。相连。2.于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易于第二次潮式呼吸吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器（以患者潮气量呼吸器（以患者潮气量23倍的通气量送气）。倍的通气量送气）。3.同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器同时，另一人将气囊完全放气，在简易呼吸器送气末将气囊充气。送气末将气囊充气。4.再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作再次吸引口鼻腔内分泌物，可反复操作23次，次，直到完全清除气囊上滞留物为止。直到完全清除气囊上滞留物为止。5.将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压将患者体位恢复至半卧位，测量并维持气囊压2530cmH2O。操作要点操作要点在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，在患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器，产生高流速大通气量送气。产生高流速大通气量送气。气囊在大通气量送气同时放气，在送气末气囊在大通气量送气同时放气，在送气末重新充气。重新充气。改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，发病的角度来看，肠道喂养肠道喂养方法优于全肠外方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。因此肠道喂养可预防感染。营养支持治疗注意问题营养支持治疗注意问题1.喂养过程中提倡半卧位尽量喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；减少误吸；2.用小号胃管小量持续喂养，用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃避免返流，但这可能会使胃液液pH值升高，反而增加发生值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止的危险。因此，为防止胃液胃液pH的过度增高，喂养过的过度增高，喂养过程中可监测胃液程中可监测胃液pH值，保持值，保持pH值在值在3.5以下，有条件可以下，有条件可用酸化的食物喂养用酸化的食物喂养:3.可将胃管直接插入空肠，以可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。避免对胃液的碱化作用。 预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤正常胃腔内值保持在正常胃腔内值保持在12，当胃腔内值大于此，当胃腔内值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的2040源于源于胃胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有血，常用药物有抗酸剂、抗酸剂、2受体拮抗剂和硫糖铝受体拮抗剂和硫糖铝。一。一般认为这般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及但许多研究及Meta分析提示硫糖铝分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及防治方法与抗酸剂及2受体拮抗剂相比，受体拮抗剂相比，可显著降低早发性可显著降低早发性VAP的发生率。若需要的发生率。若需要防治应激性溃疡时应倡导优先选用防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝硫糖铝。减少外源性感染减少外源性感染 近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。别注意以下几点。 医务人员医务人员 的手常有的手常有革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌和和金金葡菌葡菌的定植，医务的定植，医务人员在接触患者后人员在接触患者后手上所带病原菌的手上所带病原菌的量可达量可达 100万万1亿亿 ，若不洗手极有可，若不洗手极有可能导致病原菌在患能导致病原菌在患者之间的传播定植，者之间的传播定植，并可通过吸痰或其并可通过吸痰或其 他操作致使细菌进他操作致使细菌进入下呼吸道引起入下呼吸道引起VAP减少外源性感染措施减少外源性感染措施在在ICU，能严格遵，能严格遵守洗手制度的医务守洗手制度的医务人员仅约人员仅约40。为。为鼓励洗手，医院应鼓励洗手，医院应提供方便的自来水提供方便的自来水装置及洗手的其它装置及洗手的其它设备（如烘干器），设备（如烘干器）， 并指导医务人员正并指导医务人员正确洗手。确洗手。减少外源性感染措施减少外源性感染措施2.共用器械的消毒灭菌共用器械的消毒灭菌 污染的器械如污染的器械如呼吸机呼吸机、纤支镜纤支镜、雾化器雾化器等是等是VAPVAP发生的又一重要传播途径。发生的又一重要传播途径。 纤支镜纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约检查后并发肺部感染的发生率约0.50.53.03.0，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭应保证有效地杀灭结核杆菌结核杆菌。纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。清洗消毒。减少外源性感染措施减少外源性感染措施呼吸机管道的污染是呼吸机管道的污染是VAPVAP病原体的重要来源。最近美国医病原体的重要来源。最近美国医院感染控制顾问委员会（院感染控制顾问委员会（HICPACHICPAC）推荐）推荐至少至少48h48h以上更以上更换换1 1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或次，以减少管道被污染的机会。有研究发现两天或更长时间更换更长时间更换1 1次管道，并不增加次管道，并不增加VAPVAP的发生率，反而的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2 27 7天天更换一次为宜。但以上研究大多是在更换一次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，在慢性阻塞性肺病（在慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）或感染引起）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚待研究。减少外源性感染措施减少外源性感染措施呼吸机呼吸机湿化器湿化器是应用热湿化原理，温度应是应用热湿化原理，温度应在在5050左右。较高的温度可防止几乎所左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持器温度常偏低。一般应保持在在45455252之间为宜。之间为宜。 减少外源性感染措施减少外源性感染措施3.患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）传播可）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴患者戴口罩口罩、帽子、穿无菌隔离衣帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离，予以隔离，耐万古霉素耐万古霉素肠球菌感染的肠球菌感染的患者亦应当予隔离。患者亦应当予隔离。 减少外源性感染措施减少外源性感染措施4.保护性隔离保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常行保护性隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防作用不显著。 若结合若结合SDD方法，预防效果可能更方法，预防效果可能更 佳。由于费用昂贵，目前主要用于佳。由于费用昂贵，目前主要用于 器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等 严重免疫功能缺陷的患者。严重免疫功能缺陷的患者。 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物4.全身性预防使用抗菌药物，除发热、白全身性预防使用抗菌药物，除发热、白细胞增高，不常规使用细胞增高，不常规使用不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物 如庆大霉素如庆大霉素+生理盐水定期向人工气道注入很普遍生理盐水定期向人工气道注入很普遍 培训和监测培训和监测对医务人员的教育培训、对医务人员的教育培训、定期监测统计与反馈，定期监测统计与反馈，有助于降低有助于降低VAP的发的发生率生率 研究前沿和经验研究前沿和经验美国护士协会推荐美国护士协会推荐抬高床头将患者的床头抬高抬高床头将患者的床头抬高3045，以防止患者，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高3045床头的患者确诊床头的患者确诊VAP的占的占5%;而床头平放而床头平放患者确诊患者确诊VAP的占的占23%。结果显示，抬高床头后。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易用力于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。作自主式呼吸。 每日唤醒是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和每日唤醒是指每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机，拔管。因为越早脱机，VAP产生的机会就会越少。产生的机会就会越少。对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管脱机便进行拔管;若不能成功脱机，应该再继续应若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。但在执行的风险。但在执行“每日唤醒每日唤醒”计划时，要计划时，要加强患者的观察，以降低其不适症状，如疼痛、加强患者的观察，以降低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。风险。 气道湿化和温化十分重要气道湿化和温化十分重要,如果湿化不足如果湿化不足,易形成痰痂易形成痰痂,使使VAP发生率增加。评估患者发生率增加。评估患者痰液粘稠度，根据粘稠度来调整湿化液量，痰液粘稠度，根据粘稠度来调整湿化液量，每日湿化液量应为每日湿化液量应为5001000ml，近端气，近端气道温度调节为道温度调节为37，气体湿度为，气体湿度为60%70%。重视向湿化器加水的无菌操作，湿。重视向湿化器加水的无菌操作，湿化器内的灭菌注射用水每日更换。化器内的灭菌注射用水每日更换。 人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气道梗气道梗阻阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！及时、按需吸痰临床上采用传统的开放式及时、按需吸痰临床上采用传统的开放式吸痰系统或者封闭式的吸痰系统。封闭式吸痰系统或者封闭式的吸痰系统。封闭式的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播至空气当中至空气当中;或用于患者需要较大的呼吸末或用于患者需要较大的呼吸末气道正压气道正压(PEEP)，以防止在吸痰时，以防止在吸痰时PEEP的的功效会消失。研究认为功效会消失。研究认为,与开放式吸痰相比与开放式吸痰相比,密闭式吸痰可防止密闭式吸痰可防止VAP发生发生,对对SpO2影响影响小小,操作时间缩短操作时间缩短,并能降低患者费用并能降低患者费用,吸引吸引的间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。的间隔时间根据患者分泌物多少酌情掌握。谢谢关注！谢谢关注！