羊水栓塞的护理查房羊水栓塞的护理查房杨淑丽杨淑丽主要内容：主要内容： 一 介绍病历 二 羊水栓塞的定义 三 原因 四 病理生理 五 临床表现 六 诊断 七 处理 八 护理措施 九 预防基本情况：基本情况：患者，女性，患者，女性，3030岁岁主诉：主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流血一天，无尿半天入院。入院后出现腹痛、腹胀，在当地16：30行剖腹产术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、头痛、阴道流血、无意识改变，予缩宫、止血治疗，阴道流血无改善，血压下降，23：00行剖腹探查术，见腹腔内大量血液，子宫收缩无力，行子宫切除术。现病史：现病史：n意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反射存在， T35.2度、P141次/分、血压在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺）药维持下 10150mmHg、SPO2为84%。经口气管插管，予呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流管见少量暗红色血性液体。n予予2013-08-242013-08-24入入ICUICU既住史：既住史：既往体健既往体健无高血压及糖尿病无高血压及糖尿病无食物及药物过敏史无食物及药物过敏史入科诊断入科诊断: :n 产后大出血产后大出血n 羊水栓塞羊水栓塞n DICDICn 失血性休克失血性休克治治 疗：疗：予以止血、补液、升压药物、纠正凝血予以止血、补液、升压药物、纠正凝血紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、纠正紊乱、纠正DICDIC等对症治疗。等对症治疗。一、羊水栓塞定义：n在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。衰竭或突发死亡的分娩期并发症。n典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。及凝血功能障碍为主。n发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000n产妇死亡率产妇死亡率70%-80%70%-80%（在孕产妇死因顺位中（在孕产妇死因顺位中排列第三）排列第三）二、原因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。n胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤n宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩n子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术n羊膜腔穿刺、大月份钳刮n好发因素：高龄产妇、多产妇、好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产。过强宫缩、急产。n诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术。剥离、子宫破裂、剖宫产术。三、病理生理：羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化n肺动脉高压n过敏性休克n弥散性血管内凝血（DIC）n急性肾功能衰竭四、临床表现四、临床表现n发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。宫缩过强等。n前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、吐、气急等。气急等。n典型临床经过可分三个阶段：典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血休克期、出血期、肾衰期。期、肾衰期。n1 1 心肺功能衰竭和过敏休克心肺功能衰竭和过敏休克n2 DIC2 DIC引起的出血引起的出血n3 3 急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.休克n是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及环衰竭及变态反应引起的休克。变态反应引起的休克。n症状：呛咳、症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1 13 3患者发病后死亡，另外患者发病后死亡，另外1 13 3患者死于心肺患者死于心肺功能衰竭。功能衰竭。n体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DICnDICDIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞塞DICDIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出血。血。3.急性肾功衰竭n由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。功能衰竭。六六 诊断诊断 1 1 血小板计数血小板计数100x109L100x109L。 2 2 凝血酶原时间的延迟，大于凝血酶原时间的延迟，大于1010秒就有诊断秒就有诊断意义。意义。 3 3 血浆低纤维蛋白原血浆低纤维蛋白原1 1、5g L5g L。（取正。（取正常产妇血常产妇血5ml5ml放试管内，置温箱内观察放试管内，置温箱内观察8-128-12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不易凝结。）易凝结。） 4 4 出、凝血时间延迟。出、凝血时间延迟。 5 5 心电图：彩色多普勒超声心电图检查心电图：彩色多普勒超声心电图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，排出量减少及心肌劳损等表现。排出量减少及心肌劳损等表现。6 6 胸片：可能无异常表现，胸片：可能无异常表现，70%70%有肺水肿有肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性阴影，沿肺门周围分布。阴影，沿肺门周围分布。7 7 血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的问题。问题。 8 8 肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼吸窘迫、循环衰竭和吸窘迫、循环衰竭和DICDIC，多数来不及，多数来不及，而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。 n特殊性检查：特殊性检查： 母体循环或肺组织中羊水成分的检测：母体循环或肺组织中羊水成分的检测：在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。母血的阳性率在母血的阳性率在50%50%左右，尸检的阳性率在左右，尸检的阳性率在73%73%。 乙酰氨基半乳糖抗原乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)(Sialyl Tn)检测：检测：胎粪及羊水中有胎粪及羊水中有Sialyl TnSialyl Tn抗原，羊水栓塞抗原，羊水栓塞时浓度显著升高，通过时浓度显著升高，通过TKH-2TKH-2检测孕妇血清检测孕妇血清中中Sialyl TnSialyl Tn抗原早期诊断为羊水栓塞。抗原早期诊断为羊水栓塞。五、处理n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊检查以确诊n主要原则：主要原则：改善低氧血症改善低氧血症n 抗过敏抗过敏n 抗休克抗休克n 防治防治DICDICn 防治肾功能衰竭防治肾功能衰竭n 预防感染预防感染（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分 钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳（二）抗过敏n时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素n原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏敏n方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5005001000mg 1000mg ，先，先200 200 mg ivmg iv，后，后300300800mg 800mg 5%GS 500ml 5%GS 500ml iv/dripiv/dripn2.2.地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip（三）抗休克n补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液n调整血管紧张度：调整血管紧张度：n 1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/minn 2. 2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500mliv/drip,20500mliv/drip,203030滴滴/min/min纠正心衰：n1.1.西地兰西地兰 0.20.20.4mg0.4mg加在加在10%GS 20ML10%GS 20ML缓慢静注缓慢静注, ,必要时必要时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。n 2.2.速尿速尿40mg40mg静脉注射，消除肺水肿，静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。同时减轻心脏负荷。n3.3.营养心肌药营养心肌药 纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml 250ml 静静滴，以动脉血气分析、电解质测定监滴，以动脉血气分析、电解质测定监测。测。n抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。n抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。n补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。 （四）防治DIC（五）防治肾功能衰竭n为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml17ml时，应给予利尿药物治疗。无效时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采用血液透析急救措施用血液透析急救措施（六）预防感染n应用肾毒性小的广谱抗生素应用肾毒性小的广谱抗生素六 护理措施n专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况。的排出量和性质，及时反映情况。n采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和情况和24h24h的出入量。防感染，在各项操的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作。作中严格执行无茵操作。护理措施n正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训室检查，做好血小道感染。配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。n在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。反复抽血送验。及时反映异常数据。n产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩娩。护理措施n胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。手术前的准备，行剖宫产结束分娩。n宫口已开全或接近开全时发病应及时做宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。n产后对无法控制的阴道流血患者，予以产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。继续恶化。七七、预防n、不在、不在宫缩宫缩时行人工破膜。时行人工破膜。n2 2、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损。血管破损。n3 3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。宫切口上的开放性血管。n4 4、掌握缩宫素应用指征。、掌握缩宫素应用指征。n5 5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。n6 6、避免、避免产伤产伤、子宫破裂子宫破裂、子宫颈裂伤等。、子宫颈裂伤等。