胰岛素的使用以及胰岛素的使用以及围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理提纲提纲糖尿病定义、糖尿病定义、临床表现、诊断分临床表现、诊断分型及发病机制型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障碍，和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。血糖调节？血糖调节？细胞胰岛素细胞胰岛素分泌缺陷分泌缺陷外周组织胰岛素外周组织胰岛素抵抗抵抗血糖升高血糖升高？遗传遗传环境环境胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的% %分泌物分泌物A A细胞细胞( ( ) )20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛素、胰岛素、C C肽及胰肽及胰岛素原岛素原D D细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃生长抑素及小量胃泌素泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽正常人胰岛素分泌的正常人胰岛素分泌的三大特点三大特点Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间1、基础分泌量：、基础分泌量：24U，进餐刺激：，进餐刺激：24U2、分泌两时相、分泌两时相3、脉冲式分泌、脉冲式分泌胰岛素对三大营养物质作用胰岛素对三大营养物质作用糖原糖原脂肪脂肪蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸游离脂肪酸游离脂肪酸（FFA）糖异生糖异生氧化分解氧化分解合成！合成！糖尿病典型症状糖尿病典型症状三多一少三多一少渗透性利尿渗透性利尿葡萄糖利用葡萄糖利用障碍障碍渗透压升高，渗透压升高，口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋蛋白质、蛋白质、脂肪合成脂肪合成减少减少糖尿病的诊断糖尿病的诊断(1997年年ADA建议，建议，1999年年WHO评议）评议）诊断标准：诊断标准：有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或或者者空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或或者者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意：重复：重复：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系不能用于诊断不能用于诊断IGT和和IFG空腹：指无能量摄入至少空腹：指无能量摄入至少8小时小时NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHOWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示血糖指标图示IFG： 空腹血糖受损空腹血糖受损IGT： 糖耐量低减糖耐量低减I-IFG： 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损 I-IGT： 孤立(单纯、单一)性糖耐量低减IFGIGT 复合型糖耐量低减复合型糖耐量低减IGR： 糖调节受损糖调节受损IPH： 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性IIII、2 2型糖尿病型糖尿病IIIIII、其他特异型、其他特异型A. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗自身抗体（自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性多为阳性1 1型糖尿病的发病机制及流型糖尿病的发病机制及流行病学行病学遗传家族性遗传家族性单卵双胞胎发病一致率为单卵双胞胎发病一致率为30-50%30-50%父亲对后代的影响更为显著父亲对后代的影响更为显著多基因、多因素的共同结果多基因、多因素的共同结果迄今发现有关的基因位点共迄今发现有关的基因位点共1717个（包括个（包括GCKGCK及及DXS1068DXS1068）家族遗传的显著性比家族遗传的显著性比2 2型糖型糖尿病弱尿病弱环境因素环境因素病毒感染、牛奶蛋白和亚胺病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索及化学物质的摄入是导火索2 2型糖尿病的型糖尿病的特征特征多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好胰岛素的效应相对不好多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症酮症可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。中国的中国的2 2型糖尿病患者迅猛增长，型糖尿病患者迅猛增长，已成为糖尿病已成为糖尿病第第2 2大国大国Chinese Diabetes Society, 200319952005病因病因l遗传因素遗传因素l6060的患者有家族的患者有家族史史l患者的患者的1 1级亲属发级亲属发生糖尿病的危险是生糖尿病的危险是普通人群的普通人群的3-43-4倍倍l单卵双生子发病一单卵双生子发病一致性高达致性高达9090l环境因素环境因素l肥胖肥胖l热量摄入过多热量摄入过多l体力活动不足体力活动不足l吸烟吸烟l衰老衰老l2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 细胞缺陷细胞缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应双相分泌双相分泌 ： 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退 慢速脉冲规律性减退慢速脉冲规律性减退胰岛素抵抗胰岛素抵抗 机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低 机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低 包括胰岛素的敏感性包括胰岛素的敏感性 、反应性、反应性 典型典型1 1型与型与2 2型糖尿病的比较型糖尿病的比较特点特点1型型2型型发病率发病率约约0.1%-1.0%约约1-10%发病年龄发病年龄多在多在30岁以前岁以前,高峰高峰0-14岁岁多在多在40岁以后岁以后,高峰高峰60-70岁岁营养状态营养状态消瘦、不胖消瘦、不胖80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状明显多数起病急，症状明显起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状酮症倾向酮症倾向常见常见(周内周内)少见，可于感染等应激时发少见，可于感染等应激时发生生免疫学改变免疫学改变多有自身免疫性胰岛炎多有自身免疫性胰岛炎无无胰岛素胰岛素/C肽肽绝对低绝对低正常或高于正常正常或高于正常治疗治疗胰岛素胰岛素+饮食饮食+运动运动饮食饮食+运动运动+OHA胰岛素胰岛素遗传倾向遗传倾向不明显不明显明显明显妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠过程中初次发现的糖耐量异常妊娠过程中初次发现的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）娠）可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后产后6 6周以上重新按常规诊断标准确认周以上重新按常规诊断标准确认必须在怀孕必须在怀孕24242828周进行筛查的孕妇：周进行筛查的孕妇：年龄年龄2525岁岁小于小于2525岁但有肥胖岁但有肥胖一级家属中有糖尿病或高危人群一级家属中有糖尿病或高危人群2626廖二元等.内分泌学,2004,1603-1609提纲提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验1 1、血糖、血糖了解血糖水平了解血糖水平 2 2、OGTTOGTT诊断糖尿病或诊断糖尿病或IGRIGR3 3、尿糖测定、尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 4 4、HbAHbA1c1c反映反映4848周前体内血糖的平均水平周前体内血糖的平均水平 5 5、血尿酮体测定、血尿酮体测定 诊断诊断DKADKA和酮症和酮症 6 6、血乳酸测定、血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治用于双胍类药物的治疗监测疗监测 7 7、血浆胰岛素浓度测定、血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能8 8、血、血C C肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛细胞功能细胞功能9 9、胰岛自身抗体、胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型1010、血生化等、血生化等综合评价综合评价廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTTOGTT）75g OGTT75g OGTT：方法：方法：上午上午7979时禁食时禁食10 10 小时后小时后试验前休息半小时试验前休息半小时抽空腹血后，将抽空腹血后，将7575克葡萄糖液在克葡萄糖液在5 5分钟内饮完分钟内饮完在在3030、6060、120120、180180分钟分别测血糖分钟分别测血糖/ /胰岛素胰岛素空腹及餐后空腹及餐后2h2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验有助于判断有助于判断B B细胞功能。细胞功能。OGTTOGTT曲线下面积越平坦，说明曲线下面积越平坦，说明B B细胞功能越差，曲线低平者细胞功能越差，曲线低平者更差。更差。1 1型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。或测不到。2 2型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟峰延迟1-21-2小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。 _ 提纲提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病重要学术组织及最新治疗指南糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介简介糖尿病大型临床研究简介糖尿病大型临床研究简介糖尿病并发症能够被分为：糖尿病并发症能够被分为：急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 大血管大血管 微血管微血管 神经病变神经病变低血糖低血糖 冠心病冠心病 视网膜病变视网膜病变 周围神经病变周围神经病变 植物神经病变植物神经病变糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 脑血管疾病脑血管疾病 肾病肾病高渗性非酮症性高血糖昏迷高渗性非酮症性高血糖昏迷 周围血管疾病周围血管疾病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病合并感染糖尿病合并感染糖尿病患者发生低血糖糖尿病患者发生低血糖常见原因：常见原因：药物：药物：胰岛素或口服降糖药使用不当或过量胰岛素或口服降糖药使用不当或过量饮食：饮食：食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，饮酒饮酒过量过量 过量运动：过量运动：时间过长、突然时间过长、突然肝肾功能肝肾功能减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时合并症：合并症：肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭症状：症状：自主神经症状（交感神经兴奋）自主神经症状（交感神经兴奋） 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等关于低血糖的几个概念关于低血糖的几个概念低血糖低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L2.8mmol/L。-生化概念生化概念低血糖症低血糖症是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。 -临床概念临床概念低血糖反应低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8 mmol/L2.8 mmol/L，但出现明显，但出现明显的交感神经兴奋症状。的交感神经兴奋症状。未察觉的低血糖症未察觉的低血糖症是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。 重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正的恢复有赖于血糖水平的纠正夜间低血糖夜间低血糖l成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖l常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死l睡前血糖水平低于睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 6.0-7.0mmol/L, 则可能需要加餐则可能需要加餐l“苏木杰（苏木杰（SomogyiSomogyi）”效应：效应：l夜间低血糖后夜间低血糖后, ,可在第二天早晨出现严重高血糖可在第二天早晨出现严重高血糖l低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹反弹”性高血糖性高血糖l鉴别：鉴别：“黎明现象黎明现象”早晨早晨5-85-8点血糖显著上升点血糖显著上升l睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高升高糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症心血管疾病心血管疾病糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变工龄成人的首要致盲原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3中风中风使心血管死亡率和中风增加24倍。糖尿病神经糖尿病神经病变病变非创伤性下肢截肢的首要原因2National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 牙周疾病牙周疾病提纲提纲糖尿病定义及临床表现糖尿病定义及临床表现糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFG或或IGT，只有相对应的，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时小时8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L(220mg/dl)糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0% l选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与IDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，等）证明，HbA1c降至降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，从死亡风险）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的考虑应选择较安全的HbA1c范围范围糖尿病的治疗糖尿病的治疗“五驾马车五驾马车”血糖监测血糖监测药物治疗药物治疗运动治疗运动治疗饮食控制饮食控制教育教育五驾马车五驾马车廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479重点介绍胰岛素治疗方案重点介绍胰岛素治疗方案胰岛素制剂胰岛素制剂速效类似物速效类似物诺和锐：诺和锐：Aspart (Novolog)Aspart (Novolog)优泌乐：优泌乐：Lispro (Humalog)Lispro (Humalog)短效制剂短效制剂常规胰岛素常规胰岛素中效制剂中效制剂NPHNPHLenteLente长效制剂及类似物长效制剂及类似物UltralenteUltralenteInsulin DetemirInsulin DetemirInsulin Glargine (Lantus)Insulin Glargine (Lantus)预混制剂预混制剂70/30 (NPH/Regular, 70/30 (NPH/Regular, 诺和锐诺和锐3030 ) )75/25 (NPH/Humolog)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)50/50 (NPH/Regular)常见胰岛素的药效动力学常见胰岛素的药效动力学起效起效峰值峰值持续持续速效速效15 min15 min1 hr1 hr3 hr3 hr短效短效0.5-1 hr0.5-1 hr2-3 hr2-3 hr3-6 hr3-6 hr中效中效2-4 hr2-4 hr6-12 hr6-12 hr10-16 hr10-16 hr长效长效4-8 hr4-8 hrVariesVaries18-24 hr18-24 hrBarnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kg3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU2-4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化) )在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 pmpm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素抵抗（黎明现象）素抵抗（黎明现象）最最低低血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易易于于自我监测血糖，避免出现低血糖自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗每日每日2 2次注射胰岛素方案：次注射胰岛素方案：两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素 优点：简单，方便，依从性好优点：简单，方便，依从性好注意点：注意点： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药, ,如瑞格列奈，如瑞格列奈，a a糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意每日每日2 2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案Morning AfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 胰岛素强化治疗的胰岛素强化治疗的DCCTDCCT定义定义* *强化治疗强化治疗: : 指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-43-4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。* *普通胰岛素治疗普通胰岛素治疗: : 指保持临床良好感觉指保持临床良好感觉, ,每日不超过每日不超过2 2次胰岛次胰岛素注射素注射, ,血糖监测了解代谢控制情况血糖监测了解代谢控制情况. .内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal基础分泌（基础分泌（basal):basal):正常人基础状态下每正常人基础状态下每h h释放释放1U1U胰岛素胰岛素追加分泌（追加分泌（bolus): bolus): 进餐后可增加到进餐后可增加到3-5u3-5u目的目的: :使外源使外源InsIns的浓度变化模拟生理的浓度变化模拟生理basal/bolusbasal/bolus分泌规律，使血糖昼夜分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平变化接近生理水平减少血管并发症的发生和发展减少血管并发症的发生和发展, ,改善生活质量及延长生命改善生活质量及延长生命强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗胰岛素强化治疗的目标胰岛素强化治疗的目标n严格控制血糖目标：严格控制血糖目标：FPG7mmol/LFPG7mmol/L2hPG10mmol/L2hPG10mmol/LHbA1c7%HbA1c7%n血脂血脂: : 甘油三脂甘油三脂200mh/dl35mh/dlHDL35mh/dlLDL100mg/dlLDL100mg/dln血压控制血压控制:135/85mmHg:7.0%作为作为T2DM启动临床启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准治疗或调整治疗方案的重要判断标准新版指重要的更新内容适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）中国糖尿病防治指南（讨论稿）：-两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日或每日1-2次次预混胰岛素预混胰岛素。-胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素和和餐时餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素两部分的补充。2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）中国糖尿病防治指南（讨论稿）临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在但在模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌和和减少低血糖发生减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。似物优于人胰岛素。胰岛素类似物被推荐胰岛素类似物被推荐提纲提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理围手术期的概念围手术期的概念 以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。疗的一段时期。重视围手术期的意义重视围手术期的意义 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9200万 大约40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%15% 为糖尿病患者 糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍围手术期糖尿病患者内环境的改变围手术期糖尿病患者内环境的改变 糖尿病患者对手术应激反应 糖尿病患者的抗感染能力降低 糖尿病患者的创口愈合能力下降手术应激对糖尿病的影响手术应激对糖尿病的影响麻醉和手术使机体产生一种典型的麻醉和手术使机体产生一种典型的代谢应激反应代谢应激反应，打破体，打破体内的稳态机制，加剧原有的糖代谢紊乱。内的稳态机制，加剧原有的糖代谢紊乱。反调节激素分泌生物活性胰岛素分泌血糖代谢平衡手术应激对胰岛素的抵抗效应手术应激对胰岛素的抵抗效应 胰岛细胞分泌功能进一步降低，对葡萄糖的分泌反应障碍。 削弱甚至逆转了胰岛素的促合成代谢、抑制分解代谢促合成代谢、抑制分解代谢的生理作用。手术应激对胰岛素的抵抗效应手术应激对胰岛素的抵抗效应促进糖摄取和糖元储存促进氨基酸摄取和蛋白质合成促进肝脏和脂肪中脂肪酸的合成促进肾小管钠重吸收和体液储留抑制肝糖元分解和糖异生抑制脂肪动员抑制脂肪酸氧化和酮体生成抑制蛋白质分解和氨基酸氧化抗分解代谢促合成代谢胰岛素反调节激素对代谢的影响反调节激素对代谢的影响儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 手术复杂性增加、并发症多、风险大 切口易感染、愈合延迟 住院时间延长、费用增加 DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍手术分类手术分类小型手术：小型手术： 0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术：如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等中、大型手术：中、大型手术： 1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术：如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等术前检查术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、糖小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、糖化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等心电图，胸片等并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变周神经损伤、增殖期视网膜病变根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价糖尿病患者术前危险性评估糖尿病患者术前危险性评估手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大：据统计大约每4个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损：如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常 ，手术危险性越小手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分麻醉方式及用药：全麻硬膜外麻醉局麻手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的手术时机的选择手术时机的选择术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)， 非急诊手术应予推迟术前尽量使血糖达到良好控制术前血糖目标值术前血糖目标值理想水平理想水平可接受水平可接受水平最大限值最大限值小手术小手术5.67.0mmol/dl100126mg/dl8.311.1mmol/dl150200mg/dl中大手术中大手术5.67.0mmol/dl100126mg/dl7.08.3mmol/dl126150mg/dl8.311.1mmol/dl150200mg/dl急救手术急救手术16. 7mmol/dl酮体酮体（）（）急症手术急症手术11mmol/L），需静脉输注胰岛素并每小时每小时监测血糖Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 血糖处理原则血糖处理原则服用口服降糖药的患者服用口服降糖药的患者术前1天停用第二代磺脲类药物（术前3天停氯磺丙脲） ，术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前1-2天停用二甲双胍其他口服药物可服用至手术日术前及术后立即监测血糖，大手术应每小时监测血糖Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 血糖处理原则血糖处理原则服用口服降糖药的患者服用口服降糖药的患者小手术：小手术：小剂量短效胰岛素（4-10u ）皮下注射，并监测血糖患者恢复饮食后，可服用多数口服降糖药术后及血管造影后72小时后确认肾功能正常无造影剂诱发肾病后恢复二甲双胍治疗大手术：大手术：静脉胰岛素、葡萄糖输注方案Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48关于手术中胰岛素的输注系统关于手术中胰岛素的输注系统Separate Intravenous Insulin Infusion GKI infusion system关于手术中胰岛素的静脉输注系统关于手术中胰岛素的静脉输注系统Separate-line system GKI infusion system关于手术中胰岛素的输注系统关于手术中胰岛素的输注系统 糖尿病学者更主张以稳定的速率静脉输注胰岛素。因糖尿病学者更主张以稳定的速率静脉输注胰岛素。因为：为：简单易行简单易行与皮下注射相比胰岛素吸收可预测与皮下注射相比胰岛素吸收可预测控制血糖的胰岛素使用剂量范围广控制血糖的胰岛素使用剂量范围广Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48血糖处理原则血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者小手术：择期手术前1-2天将长效胰岛素改为中效胰岛素，并密切监测血糖术中每小时监测血糖，术后立即查血糖一旦开始进食，停用静脉输注，改用原胰岛素治疗方案注：在皮下注射胰岛素1-2小时后，再停用静脉输注，防止出现胰岛素覆盖空隙（a gap in insulin coverage）导致代谢控制失衡。Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48血糖处理原则血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者原用胰岛素治疗的患者大手术：大手术：如果血糖水平不佳，择期手术前2-3天入院调整血糖否则应在内科医生或糖尿病护理人员的指导下正确使用血糖自我监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）,达到每餐前血糖4.5-6.7mmol/L，睡前血糖5.5-7.8mmol/L全面术前检查：病史、体检（特别注意自主神经病变和心脏情况）、查心电图、肝肾功能、电解质发现潜在的心脏病变并纠正明显的水电解质平衡紊乱（如低血钠、血钾异常及酸中毒等）Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案（Separate infusionSeparate infusion）250 ml 生理盐水中加入25 u RI 制成0.1 unit/ml的液体 用 50 ml 的胰岛素溶液通过输液管消除非特异吸附设定最初的输注速率 (通常较瘦女性为0.5 unit/h 5 ml/h;其余 1.0 unit/h10 ml/h)另外单独以5-10g/h 的速率输注葡萄糖每小时监测血糖，异常的高或低值应马上复查Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率:血糖 (mmol/L) 胰岛素输注速率16.7 输注速率增加 1 unit/h (10 ml/h)血糖目标值维持在血糖目标值维持在6.6710.0mmol/dl（120180 mg/dl ）Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 葡萄糖胰岛素钾（葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案）联合输注方案 当使用当使用500ml含有含有10mmolKCl、15unit胰岛素的胰岛素的10的葡萄糖溶液进行输注时，开始的输注速率是的葡萄糖溶液进行输注时，开始的输注速率是100ml/hSamuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48 葡萄糖胰岛素钾（葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案）联合输注方案根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率:血糖 (mmol/L) GIK输注速率 10% Dextrose4.4 10 units15.0 10 units10% dextrose: 500 ml 含有 10 mEq KCl 15 units regular insulin箭头指每袋500ml液体中增加或减少胰岛素的量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量正常非糖尿病患者阻止出现分解代谢的胰岛素生理剂量为120g/day（5g/h）由于术前空腹、手术应激、进行胰岛素治疗等原因，大多数糖尿病患者的葡萄糖需要平均为5-10g/h，防止出现术中低血糖、酮症及蛋白质分解5%葡萄糖以100ml/h速率灌注为5g/h；若限制补液量，推荐使用10%葡萄糖以100ml/h速率灌注Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti. Diabetes Spectrum 2002;15( 1) :44-48术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 03 30 04u4u肝肝脏脏疾疾病病、肥肥胖胖者者、严严重重感感染染时时、糖糖类类皮皮质质激激素素治治疗疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量糖尿病患者的急诊手术糖尿病患者的急诊手术糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒 细细 胞胞 升升 高高 ， 易易 与与 急急 腹腹 症症 混混 淆淆 （ diabetic pseudotabes syndrome）老老年年或或肥肥胖胖糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明明显显，因而延误治疗因而延误治疗糖尿病增加误诊！降低糖尿病患者急诊手术的风险降低糖尿病患者急诊手术的风险术前评估术前评估代谢状态代谢状态: 急查血糖急查血糖, pH, 肌酐肌酐, BUN,电解质。电解质。容量状态容量状态: 检查有无脱水检查有无脱水, 血血BUN 和和/或肌酐升高或肌酐升高, 尿量。尿量。心脏状态心脏状态: ECG 。术前处理术前处理如果可能的话如果可能的话. 延迟手术直到代谢控制，容量状态稳定。延迟手术直到代谢控制，容量状态稳定。输注胰岛素和葡萄糖尽量改善血糖、电解质和酸碱平衡状态。输注胰岛素和葡萄糖尽量改善血糖、电解质和酸碱平衡状态。如果容量不足根据肾功能和心脏状况输注生理盐水。如果容量不足根据肾功能和心脏状况输注生理盐水。如果血钾正常或偏低如果血钾正常或偏低,肾功能正常，静脉滴注补充钾盐。肾功能正常，静脉滴注补充钾盐。仅在严重酸中毒的患者静脉输注碳酸氢钠。仅在严重酸中毒的患者静脉输注碳酸氢钠。BUN = blood urea nitrogen; ECG = electrocardiographMark JB: Am Fam Physician 2003 ;67:93-100 糖尿病患者的急诊手术糖尿病患者的急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷应在3-5h内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者（如胆源性胰腺炎、胃穿孔或绞窄性肠梗阻等），应用胰岛素和密切监测血糖中施行手术不手术将危及生命的患者,应边手术边纠正酸中毒。危及生命的紧急手术（如气管切开、结扎止血等），无糖尿病绝对禁忌危及生命的紧急手术（如气管切开、结扎止血等），无糖尿病绝对禁忌症！症！许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2002，5:596术后处理术后处理不能进食的患者不能进食的患者仍推荐用静脉输注胰岛素仍推荐用静脉输注胰岛素每每1-2h1-2h监测血糖，调整胰岛素用量监测血糖，调整胰岛素用量每每天天查查血血电电解解质质，尿尿酮酮体体（术术后后当当天天约约每每2 24 4小小时时监监测一次，以后逐渐减少监测次数）测一次，以后逐渐减少监测次数）在在恢恢复复饮饮食食前前，予予常常用用早早餐餐剂剂量量的的胰胰岛岛素素，并并于于1-21-2小小时后再停用静脉胰岛素输注时后再停用静脉胰岛素输注术后处理术后处理流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素因因热热卡卡摄摄入入较较低低，在在较较少少量量食食物物后后皮皮下下胰胰岛岛素素的的吸吸收收，有有导致低血糖的危险导致低血糖的危险流流质质饮饮食食常常含含有有较较高高的的碳碳水水化化合合物物，与与普普通通饮饮食食相相比比，更更易引起一天中血糖较大的波动易引起一天中血糖较大的波动皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素的的吸吸收收与与食食物物吸吸收收不不一一致致，更更易易导导致致高高血血糖和低血糖出现糖和低血糖出现在在恢恢复复饮饮食食前前，予予常常用用早早餐餐剂剂量量的的胰胰岛岛素素，并并于于1-21-2小小时时后后再停用静脉胰岛素输注再停用静脉胰岛素输注病例讨论病例讨论患者，女，63岁。因“外伤后左髋股骨颈骨折”入院准备行人工关节置换术。患者有糖尿病史5年，平素服用达美康 80mg Bid,二甲双胍 0.25 Tid。入院后术前检查空腹血糖13.5mmol/L,餐后2小时血糖15mmol/L，心电图、胸片，肝肾功能等均正常。 讨论：该如何进行术前处理？停用口服降糖药，改用诺和灵 R 6u, 6u,4u,三餐前30皮下注射，两天后复查空腹血糖11mmol/L, 餐后两小时血糖12.3mmol/L，改用诺和灵 R 8u, 6u,6u,三餐前30皮下注射。2天后复查空腹血糖为9.4mmol/L，餐后9mmol/L。后睡前加用诺和灵N 4u，空腹血糖8.0mmol/L，可予手术。或者使用诺和锐或者使用诺和锐+诺和平诺和平手术前日晚8点禁食。手术当天早晨查血糖8.2mmol/L 讨论：该如何进行处理？手术当天早晨查血糖8.2mmol/L，予诺和灵 R 6u皮下注射。并予GIK静滴，10%葡萄糖诺和灵R 16u10%KCl 10ml（葡萄糖：胰岛素为3：1 ），1小时后复查血糖为9.5mmol/L, 输注方案改为10%葡萄糖诺和灵R 18u10%KCl 10ml，以后每小时复查血糖波动于7.68.7mmol/L，至手术完毕安返病房。术后仍予静脉输注方案，术后4小时皮下注射诺和灵R 4u，2小时进食后停用原胰岛素输注方案，改为10%葡萄糖诺和灵R 12u10%KCl 10ml，直至完全恢复正常饮食。谢谢！