电复律电复律/电除颤电除颤心血管内科小讲课除颤器的发明除颤器的发明v1947年，BECK等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。v1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电胸外除颤器并应用于临床。v1962年，LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！掌握的概念掌握的概念电复律与电除颤的概念单相波和双相波概念同步和非同步的概念适应症及禁忌症操作过程并发症的处理概述概述v众所周知，自1952年美国哈佛大学医学院卓尔卓尔（PUAL ZOLLPUAL ZOLL）教授成功装置世界上第一台除颤器、1965年将体外电击除颤法引入临床以来，体外电击除颤技术与胸外按压、口对口呼吸法构成心肺复苏的三大要素。v除颤电击能量的变化：v1965年：最高能量为720720焦耳。v70年代：最高能量为400400焦耳，v80年代：最高能量为360360焦耳。v90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200200焦耳的低能量除颤技术。除颤的分类除颤的分类体外电除颤：手动。自动（体外电除颤：手动。自动（AED）体内电除颤：胸腔内。心室腔内（体内电除颤：胸腔内。心室腔内（ICD）LP20LP12M4735M-SerialCCTNK除颤每拖延一分钟除颤每拖延一分钟, , 生还机会下降生还机会下降10%10%！0 020204040606080801001005 510101515202025253030发病至实行除颤治疗的时间发病至实行除颤治疗的时间: (分钟分钟)生生存存率率%搏动的产生：搏动的产生：1.SA Node 窦房结窦房结 (60-100 bpm)2.AV Junction房室结房室结 (40-60 bpm)3.Ventricles心室心室 (20-40 bpm)正常是从窦房结开始博动正常是从窦房结开始博动 Sustained Ventricular Sustained Ventricular TachycardiaTachycardia - -室速室速 心室有一个心室有一个异位兴奋灶反异位兴奋灶反复激动复激动窦房结窦房结传导冲动传导冲动Ventricular FibrillationVentricular Fibrillation - -室颤室颤 心室有无数心室有无数个异位兴奋灶个异位兴奋灶无序地激动无序地激动窦窦房结传导冲动房结传导冲动.Atrial Flutter- -房扑房扑 心房有一个异心房有一个异位兴奋灶反复激位兴奋灶反复激动动窦房结传导冲窦房结传导冲动动Atrial FibrillationAtrial Fibrillation- -房颤房颤 心房有无数心房有无数个异位兴奋灶个异位兴奋灶无序地激动无序地激动窦窦房结传导冲动房结传导冲动.什么是除颤什么是除颤? ? 所谓除颤就是让足够 的外加瞬间电流使所 有心肌细胞在同一时 间除极，然后同时复 极；由于窦房结兴奋 点最高，它首先发放 激动，恢复正常的博 动。单相波与双相波？单相波与双相波？除颤波形单相波单相波v该技术应用了40年之久v电击是单向传递 从 “A” 到 “B”v一个大的能量一次性穿过病人的心脏v研究表明单相波能造成患者心肌损伤双相波双相波v双相电流的通过v电击的方向是从 “A” 到 “B” 然后返回”A”v利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量v利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤ABABv单相波（单相波（第一代除颤技术）第一代除颤技术） 单相衰减正弦波是最经典的、最常见的单相除颤技术，其脉冲形式是以单方向释放电流，是一种延用了近四十年的除颤技术。单相除颤单相除颤单相切角指数波单相阶梯波改良型单相除颤技术改良型单相除颤技术应用范围小应用范围小电流时间（毫秒）电流时间（毫秒）单相除颤技术缺点单相除颤技术缺点单项波除颤机理，决定了其终止单项波除颤机理，决定了其终止室颤的电流需要室颤的电流需要50-6050-60安培，由于安培，由于电流峰值太大，心肌功能损害比电流峰值太大，心肌功能损害比较严重。较严重。假设人体的经胸阻抗都是假设人体的经胸阻抗都是5050欧姆，欧姆，对经胸阻抗的变化没有自动调整对经胸阻抗的变化没有自动调整性能，高阻抗病人的除颤效果不性能，高阻抗病人的除颤效果不理想。理想。房颤转复能力差房颤转复能力差v双相波（第二代除颤技术）双相波（第二代除颤技术） 双相切角指数波双相切角指数波双相波电流首先从一个方向通过，然后反转，向相反方向通过简称简称:BTE:BTE双相双相切角指数波切角指数波除颤技术分类除颤技术分类一、高能量双相切一、高能量双相切 角指数波角指数波SURVIVALINKPHYSIO-CONTROL(现在的美敦力现在的美敦力) ADAPTIV Biphasic Technology WelchAllyn (伟伦伟伦) 二、低能量双相切二、低能量双相切 角指数波角指数波HEARTSTREAM（现在的非利浦）（现在的非利浦）Smart Biphasic Technology双相切角指数波双相切角指数波( (BTEBTE) )除颤技术除颤技术优势优势1.双相除颤技术的电击电流双向性能，双相除颤技术的电击电流双向性能，除极效果更加理想。除极效果更加理想。2.电流均值的增加，提高了除颤成功率。电流均值的增加，提高了除颤成功率。3.由于电流峰值的减少，降低了心肌功由于电流峰值的减少，降低了心肌功能损害程度。能损害程度。4.能感应经胸阻抗的变化，采用时间补能感应经胸阻抗的变化，采用时间补偿或电压补偿的方式，高阻抗病人的偿或电压补偿的方式，高阻抗病人的除颤成功率有所改善。除颤成功率有所改善。同步与非同步？同步与非同步？ 同步转复v使用同步方式可转复快速的心律失常,同步电击落在QRS波的R波起始处.通常用中等(100-150J)能量使心律失常恢复到窦性心律.v为什么用R波从R波起始处开始同步转复避免落在T波上,导致室颤除颤除颤技术要求技术要求 除颤的成功与否，关键因素是电流；除颤的成功与否，关键因素是电流；而选择的能量只是产生电流的手段。而选择的能量只是产生电流的手段。要在正确时间让电流流过心脏要有足够的电流流过心脏要有足够的时间让电流流过心脏要让电流通过所有的心肌细胞 同时，电流也是心肌损伤的罪魁祸首！同时，电流也是心肌损伤的罪魁祸首！适应症适应症 对于任何快速型的心律失常，如导致血流动对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。者，均应考虑电复律或电除颤。禁忌症禁忌症1.病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传导阻滞的房扑、房颤。导阻滞的房扑、房颤。2.反复发作而药物不能维持疗效、或伴病窦的室上速。反复发作而药物不能维持疗效、或伴病窦的室上速。3.洋地黄中毒，低钾血症。洋地黄中毒，低钾血症。4.多源性房速。多源性房速。使用前准备使用前准备 (一一)患者准备患者准备 对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，应立即电除颤。者，因需紧急心肺复苏，应立即电除颤。 择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。复律前应禁食原时间和活动度。复律前应禁食6小时，以避免复律过程中小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服律前停服2448小时。小时。 使用前准备使用前准备 (二二)设施设施 施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、抢救车、血压和心电监护设复苏设施，例如氧气、吸引器、抢救车、血压和心电监护设备。备。 (三三)麻醉麻醉 除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，而无需除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反复电击者尤为重要。复电击者尤为重要。 目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。电除颤的操作步骤电除颤的操作步骤 1.1.心电示波提示存在室颤。心电示波提示存在室颤。 2. 2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步非同步”位置。位置。 3.3.将将除除颤颤器器电电极极板板包包上上生生理理盐盐水水浸浸湿湿的的纱纱布布 (4(4或或5 5层层) )或或涂抹导电糊。涂抹导电糊。 4.4.根根据据患患者者情情况况选选定定充充电电量量：非非同同步步电电复复律律一一般般选选择择300300J J，最最大大可可达达3 36 60 0J J。按按下下“充充电电CHARGCHARG”，将将除除颤颤器器充充电电到到所所需水平。需水平。 v（2000年美国年美国AHA/ACC制定的电复律指制定的电复律指南）南）能量选择能量选择心律失常心律失常能量能量心房扑动50-100J室上性心动过速50-100J心房颤动100-200J室性心动过速100-200J心室颤动200-360J2005年心肺复苏年心肺复苏指南：室颤和室扑指南：室颤和室扑的电击能量初始双的电击能量初始双相相150-200J，单相，单相360J。再次电击可。再次电击可加大能力或使用相加大能力或使用相同能量。同能量。电除颤的操作步骤电除颤的操作步骤 5.5.正正确确放放置置电电极极板板，一一个个电电极极板板放放置置心心尖尖部部即即左左锁锁骨骨中中线线第第4 4肋肋间间，另另一一个个电电极极板板放放置置心心底底部部即即胸胸骨骨右右缘缘第第2 2肋间。肋间。（5kg5kg，10cm10cm） 前后位。前后位。 电除颤的操作步骤电除颤的操作步骤不能留有空隙，边缘不能翘起。不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮 肤灼伤。消瘦肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，并可多用几层， 可改善皮肤与电极的接触。可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥，两个电极板之间要保持干燥， 避免因导电糊或盐水相连而造避免因导电糊或盐水相连而造成短成短 路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。污染，以免伤及操作者。6.充电。充电。电除颤的操作步骤电除颤的操作步骤 7 7. .放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的时按下两个电极板上的“放电放电”按钮。按钮。 8 8. .放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护测血压、呼吸，做好特护 记录。记录。 9 9. .如一次复律未成功，可重复操作如一次复律未成功，可重复操作1 1或或2 2次。次。 1010. .除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备用。用。 可简记为：可简记为：判判选选充充放（放（1-2-3）电除颤与电除颤与CPR的关系的关系v对对无无目目击击者者的的心心脏脏骤骤停停，建建议议先先作作2 2minmin的的胸胸外外心心脏脏按按压压后后电电除颤。除颤。v有有目目击击者者的的心心脏脏骤骤停停，尽尽快快电电除除颤颤，一一次次电电击击后后立立即即行行胸胸外外心心脏脏按按压压，即即1 1次次电电击击+5+5组组CPR(1CPR(1组组CPRCPR包包括括3030次次胸胸外外心心脏脏按按压压和和2 2次次人人工工呼呼吸吸) )。然然后后再再检检查查心心率率和和脉脉搏搏，以以尽尽量量减减少少对对胸外心脏按压的干扰。胸外心脏按压的干扰。并发症并发症及其处理及其处理 心律失常心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若后消失，不需特殊处理。若 为严重的室性期前收缩并持续不为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤， 可再行电击复律。可再行电击复律。 电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能 自行恢复者可自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人高心率，个别病人 可能需要安装临时心脏起搏器。可能需要安装临时心脏起搏器。 并发症并发症及其处理及其处理 低血压、急性肺水肿、栓塞低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导 致周致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢抢 救。救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到 1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。治疗的评价仍在研究中。 并发症并发症及其处理及其处理 心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现损伤，心电图上出现 STT 波改变，血心肌波改变，血心肌酶升酶升 高，约持续数小时到数天。个别患者出高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。现心肌梗死心电图，持续时间也较长。地球很危险，医疗工作更危险！地球很危险，医疗工作更危险！