胰腺疾病郑州大学附属二院普外科第一节急性胰腺炎定义定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。脏器系统。病 因 n胆道结石n酒精n高脂血症n高钙血症n感染n创伤 外伤 手术 ERCPn胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄n药物n缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎n遗传性n混合型-两个以上的致病因素存在n特发性-原因尚未确定胆道胆道疾病疾病：共同通道学说：共同通道学说解剖解剖78%78%其他如蛔虫、肿瘤、其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄乳头狭窄胆汁中的细菌可还原成胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸游离胆汁酸急性胰腺炎的致病病因学说急性胰腺炎的致病病因学说酒精酒精直接直接：损伤胰腺：损伤胰腺间接：胰腺分泌致压力增高间接：胰腺分泌致压力增高括约肌痉挛括约肌痉挛致致压力增高压力增高蛋白栓子蛋白栓子二者均致胰管破二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引引起一系列酶的激活起一系列酶的激活,产生自体消化产生自体消化。酒精致病学说酒精致病学说发病机制发病机制提前激活提前激活酶损害胰腺损害胰腺酶酶局部损害局部损害坏死、脓肿出血、穿孔全身脏全身脏器损害器损害死亡死亡+细胞因子多器官功能障碍（胰蛋白酶）胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（胰脂肪酶）（弹力蛋白酶）（弹力蛋白酶）（磷脂酶（磷脂酶A2A2）（激肽）激肽） 致病因素致病因素休克休克病理分型病理分型 水肿型水肿型出血坏死型出血坏死型间质水肿型胰腺炎间质水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎无菌性坏死无菌性坏死感染性坏死感染性坏死急急性性期期后后胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿胰腺脓肿胰腺脓肿临临 床床 表表 现现 腹痛、腹胀、恶心呕吐腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-TurnerGray-TurnerGray-TurnerGray-Turner征、征、征、征、 CullenCullenCullenCullen征征征征 Gray-TurnerGray-Turner征征发生率约发生率约3%3%，为重症急性胰，为重症急性胰腺炎的表现腺炎的表现严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症诊断诊断 临床表现临床表现( (症状与体征）症状与体征）n腹痛n腹胀n恶心、呕吐n发热n腹部及腰部体征n黄疸n休克表现实验室检查实验室检查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血钙降低血糖增高 严重程度诊断淀粉酶的变化规律淀粉酶的变化规律 血淀粉酶血淀粉酶 3 3 1212小时始升高，小时始升高，2424 4848小时达高峰，小时达高峰，2 2 5 5天后正常天后正常尿淀粉酶尿淀粉酶 1212 2424小时始升高，持续小时始升高，持续1 1 2 2周。周。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。 可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因一、胰腺疾病一、胰腺疾病 1. 1. 胰腺炎胰腺炎 4. 4. 巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 (1)(1)急性胰腺炎急性胰腺炎 5. 5. 烧伤、电击伤烧伤、电击伤 (2)(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 6. 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (3)(3)胰腺炎的并发症胰腺炎的并发症 7. 7. 妊娠妊娠 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 8. 8. 肾移植肾移植 胰源性腹水胰源性腹水 9. 9. 脑外伤脑外伤 胰腺脓肿胰腺脓肿 10. 10. 药物影响药物影响 2. 2. 胰腺外伤胰腺外伤 3. 3. 胰腺癌胰腺癌 三、其他腹部疾病三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病二、非胰腺疾病 1. 1. 胆道疾病胆道疾病 1. 1. 肾功能不全肾功能不全 胆囊炎胆囊炎 2. 2. 腮腺病变腮腺病变 胆石症胆石症 腮腺炎腮腺炎 2. 2. 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 3. 肠梗阻肠梗阻 放射性涎腺炎放射性涎腺炎 4. 4. 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 颌面部手术后颌面部手术后 5. 5. 腹膜炎腹膜炎 3. 3. 肿瘤性高淀粉酶血症肿瘤性高淀粉酶血症 6. 6. 动脉瘤动脉瘤 肺癌肺癌 7. 7. 慢性肝病慢性肝病 食管癌食管癌 8. 8. 手术后高淀粉酶血症手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌乳腺癌和卵巢癌 诊断性穿刺诊断性穿刺方法方法意义意义1排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物2诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色）淀粉酶淀粉酶涂片查细菌、细胞涂片查细菌、细胞影像学诊断影像学诊断腹部腹部x片片超声诊断超声诊断CTMRI正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图正常胰腺的正常胰腺的CTCT图像图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT图像图像急性胰腺炎后胰周脓肿形成急性胰腺炎后胰周脓肿形成治疗治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。监护胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压水、电解质平衡防治胰周感染 营养支持腹腔灌洗 对症处理 中医汤药（柴芩承气汤等）胃管注入或灌肠中药静脉制剂（生脉注射液等）外敷药物（如六合丹等）西医中医手术指征手术指征1.非手术治疗，病情恶化。2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。4.出现间隔室综合症。5. 暴发性胰腺炎。6.不能排除其它急腹症时。 手术方式手术方式1. 规则性胰腺切除术（已少用）2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术 网膜囊引流术开放引流术 经后上腰腹膜后引流术经后上腰腹膜后引流术第二节第二节胰胰腺腺癌癌 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。胰腺癌概念 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。发病情况发病情况胰腺癌发病率有逐年增多的趋势男性比女性多见好发部位胰头多见致病因素致病因素与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关组织分类组织分类胰管癌胰管上皮细胞癌，约占90腺泡细胞癌胰岛细胞癌转移和扩散途径转移和扩散途径淋巴转移 癌浸润门静脉、肠系膜上静脉胰内转移跳跃式转移、多灶癌腹腔内播散性转移血行转移肝、肺、骨临床表现（不典型）临床表现（不典型）腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。 诊断诊断实验室检查实验室检查血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125影像诊断影像诊断BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET细胞学检查细胞学检查胰液、 FNA胰头癌的胰头癌的CTCT图像图像胰头癌的胰头癌的MRIMRI图像图像显示胆道和胰管梗阻显示胆道和胰管梗阻早期诊断和鉴别诊断早期诊断和鉴别诊断早期诊断重视相关症状影像学和血清标志物的应用被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌治治疗疗胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。 治疗治疗外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞苷） 放疗 生物治疗外科手术治疗外科手术治疗根治性胰十二指肠切除胰头癌根治性胰体尾切除胰体尾癌姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术胰十二指肠手术现状与展望现状与展望现状现状转移早、发现晚手术切除率低，根治切除率更低五年生存率018之间展望展望早期发现高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT提高手术的根治性 节日快乐节日快乐节日快乐节日快乐