异常分娩异常分娩（ abnormal labour ）刘虹刘虹 南昌大学附属第二医院南昌大学附属第二医院妇产科科 精选第三第三节 胎位异常胎位异常 正常胎位（枕前位）正常胎位（枕前位）90%90%分娩分娩时 头位位难产 6%-7%6%-7% 异常胎位异常胎位10% 10% 胎胎产式异常式异常 3%-4%3%-4% 臀先露臀先露为主，肩先露少主，肩先露少见精选精选 头位位难产胎胎头内旋内旋转受阻受阻持持续性枕后（横）位性枕后（横）位胎胎头极度仰伸极度仰伸面先露面先露胎胎头不屈不伸不屈不伸胎胎头高直位高直位胎胎头一一侧顶骨先入盆骨先入盆不均不均倾位位精选 持持续性枕后位、枕横位性枕后位、枕横位持持续性枕后位性枕后位persisted occipito posterior position 持持续性枕横位性枕横位persisted occipito transverse position定定义: 胎胎头以以枕枕后后位位或或枕枕横横位位于于骨骨盆盆入入口口平平面面衔接接,在在下下降降过程程中中,直直至至分分娩娩后后期期仍仍位位于于母母体体骨骨盆盆后后方方或或侧方方,致致分分娩娩发生生困困难者者,称称作作持持续性性枕枕后后位位或或持持续性性枕横位枕横位.精选精选【原因原因】 骨盆异常骨盆异常: : 漏斗骨盆或漏斗骨盆或类人猿骨盆人猿骨盆 胎胎头俯屈不良俯屈不良 子子宫收收缩乏力乏力 头盆不称盆不称精选【诊断】断】 临床表床表现：继发性性宫缩乏力乏力肛肛门坠胀、排便感、排便感过早使用腹早使用腹压、宫颈水水肿、产妇疲疲劳活活跃期期/ /第二第二产程延程延长精选 腹部腹部检查：腹壁可触及胎儿肢体腹壁可触及胎儿肢体胎背偏向母体后方或胎背偏向母体后方或侧方方耻耻联上触及胎上触及胎颏部部精选 肛肛门检查或阴道或阴道检查： 判断胎位的三个判断胎位的三个标记： 矢状矢状缝、囟、囟门位置、耳廓方向位置、耳廓方向精选 B B超超检查精选【分娩机制分娩机制】 枕左后位：内旋枕左后位：内旋转45450 0正枕后位正枕后位 胎胎头俯俯屈屈较好好，前前囟囟为支支点点, ,进一一步步俯俯屈屈后相后相继娩出娩出顶及枕部。及枕部。 胎胎头俯俯屈屈不不良良，鼻鼻根根为支支点点，以以枕枕额周周径径旋旋转，径，径线较大，多需助大，多需助产。 枕枕横横位位：多多需需用用手手或或胎胎头吸吸引引器器将将胎胎头转成枕前位成枕前位精选【对母儿的影响母儿的影响】 对产妇的影响的影响宫缩乏力、乏力、产程延程延长、产后出血后出血软产道道损伤，甚至生殖道瘘，甚至生殖道瘘手手术助助产率上升、感染率上升、感染 对胎儿的影响胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率上升儿死亡率上升精选【处理理】 第一第一产程程 潜伏期：潜伏期：给予予试产机会机会营养与休息养与休息镇静静剂宫缩剂精选 活活跃期期人工破膜人工破膜缩宫素素应用用不要不要过早用力早用力活活跃期期延延长或或停停滞滞、胎胎儿儿窘窘迫迫处理理无无效效剖剖宫产精选 第二第二产程程内内诊：初：初产妇近近2 2小小时；经产妇近近1 1小小时徒手徒手转成枕前位：双成枕前位：双顶径达坐骨棘水平径达坐骨棘水平也可也可转成枕后位，行低位成枕后位，行低位产钳助助产低位低位产钳： S+3S+3中位中位产钳： S=0S=0+2+2（废除）除）高位高位产钳： S S0 0 （废除）除）剖剖宫产术：疑：疑头盆不称盆不称精选 第三第三产程程宫缩剂应用，用，预防防产后出血后出血新生儿重点新生儿重点监护抗生素抗生素精选臀先露臀先露breech presentation发生率生率3%4%围产儿死亡率是枕先露的儿死亡率是枕先露的3-83-8倍倍有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后骶右横、骶右后6 6种胎位。种胎位。精选【原因原因】 胎胎儿儿在在宫腔腔内内活活动范范围过大大：羊羊水水过多多，腹壁松弛腹壁松弛 胎胎儿儿在在宫腔腔内内活活动范范围受受限限：子子宫畸畸形形、胎儿畸形、羊水胎儿畸形、羊水过少、双胎少、双胎 胎胎头衔接接受受阻阻：狭狭窄窄骨骨盆盆、前前置置胎胎盘、盆盆腔腔肿瘤、巨大胎儿瘤、巨大胎儿精选【临床分床分类】 单臀臀先先露露或或腿腿直直臀臀先先露露frank breech presentation 完完全全臀臀先先露露或或混混合合臀臀先先露露complete breech presentation 不不 完完 全全 臀臀 先先 露露 incomplete breech presentation精选臀先露臀先露精选 精选【诊断断】1. 1. 腹部腹部检查： 子子宫形状形状: : 纵椭圆形形 胎胎头位置位置: 宫底部，有浮球感底部，有浮球感 胎心位置胎心位置: : 脐周偏上周偏上精选2. 2. 肛肛门检查及阴道及阴道检查触及不触及不规则胎臀、胎足、胎膝胎臀、胎足、胎膝胎臀、外生殖器及肛胎臀、外生殖器及肛门，需与面先露，需与面先露鉴别胎足与胎手胎足与胎手鉴别3. B3. B超超检查精选【分娩机制分娩机制】胎胎儿儿横横径径大大小小顺序序：胎胎头、胎胎肩肩、 胎臀胎臀臀先露臀先露时容易出容易出现后出儿后出儿头困困难阴阴道道分分娩娩时，胎胎臀臀、胎胎肩肩、胎胎头需需按按一定机制适一定机制适应产道形状方能娩出道形状方能娩出精选 胎臀娩出胎臀娩出 胎肩娩出胎肩娩出 胎胎头娩出娩出精选【对母儿的影响母儿的影响】 对产妇的影响：的影响：胎膜早破胎膜早破宫缩乏力、乏力、产程延程延长宫颈裂裂伤产后出血、后出血、产褥感染褥感染精选 对胎儿及新生儿的影响胎儿及新生儿的影响胎膜早破、早胎膜早破、早产脐带脱垂、胎儿窘迫脱垂、胎儿窘迫新生儿窒息、死亡新生儿窒息、死亡产伤: :臂臂丛神神经损伤、颅内出血、骨折、肝脾内出血、骨折、肝脾破裂破裂精选 精选【处理理】精选 妊娠期：妊娠期：孕孕3030周后周后应矫正正胸膝卧位胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴：激光照射或艾灸至阴穴：外外转胎位胎位术( (外倒外倒转术）：适适应症：症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不胎臀位、羊水适量、腹壁不紧禁禁忌忌症症：骨骨盆盆狭狭窄窄、前前置置胎胎盘、先先兆兆早早产、子子痫前期前期术前半小前半小时口服沙丁胺醇口服沙丁胺醇4.8mg4.8mgB B超超监测下下进行行精选 分娩期：分娩期：根据根据产妇年年龄、胎、胎产次、骨盆次、骨盆类型、胎儿大小、型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，型以及有无合并症，选择分娩方式。分娩方式。精选择期剖期剖宫产指征：指征：狭窄骨盆狭窄骨盆软产道异常道异常胎儿体重胎儿体重3500g3500g高高龄初初产有有难产史史不完全臀先露不完全臀先露精选阴道分娩的阴道分娩的处理理1 1）第一）第一产程：程：避免胎膜早破避免胎膜早破: : 侧卧位卧位, , 少肛少肛查, ,不灌不灌肠一旦破膜，立即听胎心一旦破膜，立即听胎心胎心改胎心改变，立即肛，立即肛查或阴道或阴道检查发现脐带脱垂，根据胎心情况脱垂，根据胎心情况处理理严密密观察察产程程进展展堵住阴道口，开全后接生堵住阴道口，开全后接生精选2 2）第二）第二产程程 自然分娩自然分娩臀助臀助产术：脐部娩出后胎部娩出后胎头娩出不超娩出不超过8 8分分钟臀臀牵引引术：胎儿：胎儿宫内窘迫，属内窘迫，属抢救救3 3）第三）第三产程程宫缩剂，预防防产后出血后出血检查软产道道抗生素抗生素精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选肩先露肩先露横横产式式transverse lie:胎体胎体纵轴与母体与母体纵轴垂直垂直肩先露肩先露shoulder presentation：先露部：先露部为肩肩胎儿肩胛部胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩指示点，分肩左前、肩左后、肩右前、肩右后右前、肩右后4 4种胎位种胎位精选 精选【对母儿的影响母儿的影响】对母儿最不利母儿最不利除早除早产及死胎，胎体可折叠娩出外，足月活及死胎，胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能胎不可能经过阴道娩出阴道娩出容易子容易子宫破裂，威破裂，威胁母儿生命母儿生命精选【诊断断】 临床表床表现：宫缩乏力、胎膜早破、乏力、胎膜早破、脐带脱垂脱垂 胎儿窘迫、胎死胎儿窘迫、胎死宫内内忽略性（嵌忽略性（嵌顿性）肩先露性）肩先露病理性病理性缩复复环、子、子宫破裂破裂 腹部腹部检查：子子宫横横椭圆形、形、宫底低、子底低、子宫横径横径宽宫底及耻底及耻联上方空虚，母体腹部一上方空虚，母体腹部一侧触及胎触及胎头，另，另一一侧触及胎臀触及胎臀精选 肛肛门检查及阴道及阴道检查不易触及先露部不易触及先露部破膜后，阴破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋腋窝 B B超超精选【处理理】 妊娠期：同臀先露，提早住院妊娠期：同臀先露，提早住院 分娩期：除胎儿死亡外，分娩期：除胎儿死亡外，应行剖行剖宫产术精选高直位和高直位和额先露先露病因病因:v骨盆狭窄骨盆狭窄v早早产v多多产处理理: 期待期待v在分娩在分娩过程中程中, 多数自然俯屈多数自然俯屈为枕先露枕先露, 少数少数继续仰伸成仰伸成为面面先露先露. v如果胎儿不是很小如果胎儿不是很小, 若不若不继续俯屈俯屈, 很可能很可能发生生难产. 精选高直位高直位高直后位高直后位(枕骶位枕骶位)高直前位高直前位(枕耻位枕耻位)精选面先露面先露: 占占总分娩数的分娩数的0.2%病因病因v先天畸形先天畸形, 如无如无脑儿、儿、脑积水水 v头盆不称盆不称v早早产, 多多产v高高龄孕孕妇v骨盆骨盆肿瘤瘤v骨盆狭窄骨盆狭窄v多胎妊娠、羊水多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等多、巨大儿等精选面先露面先露精选面先露面先露 分娩机分娩机转頦后位頦后位时，如能，如能转至頦前位至頦前位有可能有可能经阴道娩出阴道娩出。精选面先露面先露 治治疗頦前位頦前位 无无头盆不称者盆不称者可可试产，多可，多可经阴道自然分娩阴道自然分娩用低位用低位产钳将胎将胎头转至頦前位。至頦前位。如如产程停滞、胎儿窘迫，剖程停滞、胎儿窘迫，剖宫产终止分娩止分娩 产后新生儿并后新生儿并发症症产道道损伤气管及喉部水气管及喉部水肿新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫新生儿畸形或新生儿畸形或肿瘤，如新生儿甲状腺瘤，如新生儿甲状腺肿，致气管插管困，致气管插管困难精选如頦后位不能如頦后位不能转至頦前位，而成至頦前位，而成为持持续性頦后位性頦后位时，足月活，足月活胎不能胎不能经阴道娩出，需急行阴道娩出，需急行剖剖宫产终止分娩。止分娩。DangerousDangerous精选异异 常常 分分 娩娩诊断与断与处理要点理要点精选 【难产的因素及其的因素及其间关系示意关系示意图】 软产道异常道异常产道异常道异常 骨盆骨盆倾斜度斜度过大大 骨骨产道异常道异常 骨盆畸形骨盆畸形 骨盆狭窄骨盆狭窄 胎儿胎儿过大大 头盆盆不称不称 胎儿娩出胎儿娩出胎儿异常胎儿异常 胎儿畸形胎儿畸形 阻力阻力 胎胎头位置异常位置异常 原原发性性宫缩乏力乏力产力异常力异常 娩出力不足娩出力不足 难产 继发性性宫缩乏力乏力 精选【异常分娩的异常分娩的诊断断】1. 加加强产前前检查 (1) 对臀位、横位及臀位、横位及时诊断，断，纠正异常胎位正异常胎位 (2) 对骨盆狭窄者，骨盆狭窄者，结合胎儿大小、胎位，提合胎儿大小、胎位，提前决定分娩方式前决定分娩方式 (3) 对胎儿畸形者，确胎儿畸形者，确诊后及后及时引引产，终止妊止妊娠娠精选2. 加加强产时监护 及及时发现下列异常情况：下列异常情况： (1) 产妇出出现全身衰竭全身衰竭 (2) 子子宫收收缩力异常力异常 (3) 胎胎头下降受阻下降受阻 (4) 子子宫颈口口扩张缓慢慢 精选 (5) 胎膜破裂胎膜破裂时间 (6) 病理病理缩复复环 (7) 胎儿窘迫胎儿窘迫精选【异常分娩的异常分娩的处理理】1. 改善改善产妇全身情况全身情况 对不能不能进食者，食者，应静脉静脉补液，吸液，吸O2 2. 试产 对宫缩乏力者，排除明乏力者，排除明显头盆不称，可静盆不称，可静 滴催滴催产素素 试产时间一般不超一般不超过24小小时精选3. 凡凡经正确正确试产失失败，应行剖行剖宫产 如明如明显头盆不称、盆不称、软产道异常、胎位异常、道异常、胎位异常、产程程 阻滞阻滞2小小时以上，以上，经处理无效，出理无效，出现先兆子先兆子宫破破 裂或胎儿窘迫裂或胎儿窘迫时，应行剖行剖宫产4. 适当采用阴道助适当采用阴道助产 宫口开全近口开全近2小小时，胎先露，胎先露+3+3，无，无头盆不称可盆不称可行会阴行会阴侧切，施切，施产钳术、胎、胎头吸引吸引术、臀助、臀助产术5. 5. 产后常后常规检查软产道及道及邻近器官，修近器官，修补 裂裂伤 精选