透析中的破膜与凝血透析中的破膜与凝血 -血液净化标准操作规程（2010 版）解读皖南医学院弋矶山医院血液净化中心 廖茂蕾提要l透析中破膜的原因、观察和处理透析中破膜的原因、观察和处理l透析器凝血的原因、观察和处理透析器凝血的原因、观察和处理理理透析器的结构透析器的结构透析器由内部透析膜透析器由内部透析膜和外部支撑结构组成。和外部支撑结构组成。透析膜为半透膜，将透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和透析器分为透析液室和血室两部分。血室两部分。透析时，血液和透析时，血液和透析液在膜两侧透析液在膜两侧反方向流动反方向流动水和溶质通过膜水和溶质通过膜进行交换进行交换血液中的蛋白质血液中的蛋白质和有形成分不能和有形成分不能通过透析膜通过透析膜透析膜的完整性破坏，透析膜的完整性破坏，血液和透析液之间有血液和透析液之间有交通交通血液的污染和丢失血液的污染和丢失 通过光电原理等方法检测透析液中有无红细胞通过光电原理等方法检测透析液中有无红细胞透析器破膜的观察l透析液颜色变红l机器漏血报警（blood leak)l漏血检测器故障，有污物沉积l透析液除气不良l透析液接口与透析器连接不紧密假报警假报警假报警假报警原因l透析器质量问题l透析器存储不当l透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关l对于复用透析器，如复用处理或储存不当，复用次数过多也易发生破膜血液净化标准操作规程（2010 版）紧急处理l一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中的血液l更换新透析器和透析管路进行透析l严密观察生命体征和临床症状，一旦出现发热，溶血等表现，应采取相应措施血液净化标准操作规程（2010 版）预防预防l 跨膜压过高l 透析器质量不合格l 复用不规范，次数过多l 假报警严密观察跨膜压严密观察跨膜压仔细检查新透析器仔细检查新透析器 复用透析器进行破膜试验复用透析器进行破膜试验漏血报警等装置定期检查漏血报警等装置定期检查察查透析中凝血透析器的凝血造成透析器的凝血造成患者失血，患者失血，影响透析充分性影响透析充分性体外循环凝血的原因l寻找原因是预防以后再次发生及调整抗寻找原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据凝剂用量的重要依据血液净化标准操作规程（2010 版）原因体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素血流速度过慢血流速度过慢外周血外周血HbHb过高过高超滤率过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳透析中输血、血制品或脂肪乳透析通路再循环过大透析通路再循环过大使用了管路中的补液壶使用了管路中的补液壶血液净化标准操作规程（2010 版）体外循环凝血的监测外观外观压力改变压力改变凝血时间凝血时间透后透析器透后透析器残余量测定残余量测定透析中凝血的监测体外循环凝血的征象体外循环凝血的征象l 血液发黑血液发黑l 透析器中有阴影和黑色条纹透析器中有阴影和黑色条纹l 血液迅速充满传感器血液迅速充满传感器l 透析器动脉端口出现血凝块透析器动脉端口出现血凝块l 动静脉壶的张力动静脉壶的张力l 血泵的声音血泵的声音透析中凝血的监测体外循环压力体外循环压力动脉壶凝血或透析器本身凝血动脉壶凝血或透析器本身凝血 泵后压增高泵后压增高, ,静脉压降低静脉压降低静脉壶凝血或更远端静脉壶凝血或更远端 泵后压静脉压均升高泵后压静脉压均升高透析中凝血的监测 血液透析过程中体血液透析过程中体外外循环的凝血状态循环的凝血状态血液透析过程中体血液透析过程中体内内循环的凝血状态循环的凝血状态动脉端动脉端静脉端静脉端凝血时间测定凝血时间测定l血液净化标准操作规程（2010 版）重度凝血：重度凝血：立即回血立即回血不能回血，直接不能回血，直接 丢弃体外循环管路丢弃体外循环管路 和透析器和透析器 轻度凝血：轻度凝血：追加抗凝剂用量追加抗凝剂用量提高血流速度提高血流速度严密监测体外循环严密监测体外循环 凝血变化凝血变化处理处理 轻度凝血：轻度凝血：追加抗凝剂用量追加抗凝剂用量提高血流速度提高血流速度严密监测体外循环严密监测体外循环 凝血变化凝血变化l血液净化标准操作规程（2010 版）重度凝血：重度凝血：立即回血立即回血不能回血，直接不能回血，直接 丢弃体外循环管路丢弃体外循环管路 和透析器和透析器处理处理预防体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素血流速度过慢血流速度过慢外周血外周血HbHb过高过高超滤率过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳透析中输血、血制品或脂肪乳透析通路再循环过大透析通路再循环过大使用了管路中的补液壶使用了管路中的补液壶血液净化标准操作规程（2010 版）避免透析时血流速度过低避免透析时血流速度过低避免透析中输注血制品尤其是凝血因子避免透析中输注血制品尤其是凝血因子定期监测血管通路血流量定期监测血管通路血流量正确设置治疗参数正确设置治疗参数加强透析中凝血状况的监测加强透析中凝血状况的监测全面评估，合理选择和应用抗凝剂全面评估，合理选择和应用抗凝剂小结做好检查和观察，防止透析器破膜做好检查和观察，防止透析器破膜全面评估，合理选择和应用抗凝剂是全面评估，合理选择和应用抗凝剂是预防凝血的关键预防凝血的关键 重在预防！谢谢