湖州市中心医院马俊永2017.3.8静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗VTE及其发病机制VTE的临床表现VTE的诊断VTE的治疗VTE的预防目录什么是VTE？u静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞uVTE主要包括深静脉 血 栓 形 成(Deepveinthrombosis，DVT)和 肺 栓 塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病的心血管疾病栓子VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类：远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端相对于远端DVT而言，近端而言，近端DVT导致导致PE的风险更高的风险更高下肢DVT按病理分3类：周围型、中央型、混合型两种特殊类型：股青肿、股白肿股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉内膜损伤静脉血流淤滞静脉血流淤滞高凝状态高凝状态Rudolf Virchow (1821-1902)VirchowVirchow三要素三要素 & & 血栓血栓形成形成外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢（重大创伤或下肢骨折）骨折）VTE产生和形成的危险因素Chest. 2008;133:381S453S. （美国（美国VTE诊疗指南指南-8） 危危 险险 度度DVTPE远端端近端近端症状性症状性 致命性致命性低低 危危40岁，较小的外科手术（岁，较小的外科手术（30 min 以内），无其他危以内），无其他危险因素，因素，长期卧床期卧床 2 0.4 0.2 0.01中中 危危有危有危险因素的因素的较小手小手术； 4060岁，岁，无危险因素的非大手术；无危险因素的非大手术；40岁，岁，无危险因素的大手术无危险因素的大手术 1020 24 12 0.10.4高高 危危60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素（既往岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手病史，肿瘤，高凝状态）的大手术术 2040 48 24 0.41.0极高危极高危40岁，既往有岁，既往有VTE病史的大手术；病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤重度创伤，脊髓损伤 4080 1020 410 1.05.0外科患者VTE的危险分级及发生率（%）Chest. 2008;133:381S453S.（美国（美国VTE诊疗指南指南-8）VTE的临床表现和诊断u下肢不对称性肿胀u不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧u不明原因胸痛、咯血u不明原因低血压/休克或心脏骤停u不明原因心悸、心动过速u不明原因晕厥u上述表现与原基础心、肺等疾病不相称u上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！u血栓后综合症血栓后综合症（Post-thrombotic Post-thrombotic SyndromeSyndrome，PTSPTS）p疼痛p肿胀p水肿p破溃p浅表溃疡u肺动脉高压u静脉瓣不可逆损伤u静脉反流VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！VTE：容易漏诊，重在预防约80% DVT是临床无症状的u70%是发生致死性PE后才被发现u25%的会发生猝死VTE诊断u多普勒多普勒彩超彩超：无创，首选：无创，首选u静脉造影（静脉造影（CTV）：“金标准金标准”l对股静脉以上的血栓，敏感性对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性，特异性94-100%l对于小腿血栓的诊断率仍较低对于小腿血栓的诊断率仍较低u核核素素扫扫描描（99m Tc-apcitide）：敏敏感感性性59-81%，特特异性异性65-77%uCTPA（肺动脉（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（）：诊断肺动脉栓塞（PE）uD-二二聚聚体体的的敏敏感感性性可可以以达达到到96.8%，特特异异性性仅仅35.2%l其其它它可可以以引引起起D-二二聚聚体体升升高高的的原原因因：DIC，恶恶性性肿肿瘤瘤，术术后后，惊惊厥厥，感感染染，外伤等外伤等l阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠l和检测方法也有一定关系。和检测方法也有一定关系。DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）变量变量分数分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）1.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀 1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下） 1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=3分Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8变量变量分数分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20DVT评分PE评分临床临床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTVTE诊疗流程住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患危险因素评估（患者是否属于高危人者是否属于高危人群）群）是是出血风险评估（患者出血风险评估（患者是否无法接受药物性是否无法接受药物性血栓预防）血栓预防）开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）否否是活动性出血（如创伤后）获得性出血异常（如急性肝病）同时使用抗凝剂增加出血风险腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小时或者前12小时急性中风血小板减少症（血小板75109/L）恶性高血压（230/120mmHg）未治愈的遗传性出血异常（如血友病）VTE的治疗u 抗凝：VTE的一线治疗方案u 导管溶栓/碎栓u 手术取栓u 下腔静脉滤器中国DVT治疗指南方法方法2008版指南版指南2012版指南版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期抗凝药物u 普通肝素l需监测APTT，血小板计数l长期应用肝素可能会导致骨质疏松u 低分子肝素l无需常规监测l生物利用度接近90l严重出血并发症较少，较安全u 维生素 K 拮抗剂l需常规监测INR值l易受许多药物及富含维生素K食物的影响u Xa因子抑制剂l间接抑制剂l直接抑制剂l安全性优良u 其他新型抗凝药物药物药物类型类型给药途给药途径径 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射时疼注射时疼痛且不方便痛且不方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可疗效不可预测预测能引起肝能引起肝素诱导的血素诱导的血小板减少症小板减少症出血发生出血发生率高率高长期应用长期应用有导致骨质有导致骨质疏松的风险疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可疗效不可预测预测需要监测需要监测出血发生出血发生率高率高与许多药与许多药物、食物物、食物之间存在之间存在相互作用相互作用注射时疼注射时疼痛且不方痛且不方便便能引起肝能引起肝素诱导的素诱导的血小板减血小板减少症少症长期应用长期应用有导致骨有导致骨质疏松的质疏松的风险风险长期抗凝长期抗凝治疗者需治疗者需换用华法换用华法林林注射时疼注射时疼痛且不方便痛且不方便长期抗凝长期抗凝治疗者需换治疗者需换用华法林用华法林抗凝药物的发展普通肝素普通肝素维生素维生素K拮拮抗剂抗剂低分子肝低分子肝素素间接间接Xa因子抑因子抑制剂制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002作用靶作用靶点点 直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂口服口服XaXa2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂利伐沙班：独特的作用机制全球第一个口服直接全球第一个口服直接Xa因因子抑制剂子抑制剂Xa因子为内源性凝血途径因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是的作用靶点，是共同凝血途径的第一步利伐沙班利伐沙班通过抑制通过抑制各种状态的Xa因子子，在凝血级联，在凝血级联反应的早期对其进行干预，反应的早期对其进行干预，从而从而阻断了凝血酶生成的爆发最终最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险可能造成的生命危险无需注射，口无需注射，口服服不受食物不受食物影响影响无需常无需常规凝血功凝血功能能监测起效快起效快（给药2-4小小时血血药浓度达峰）度达峰） 特特点点利伐沙班优效抗凝，简便安全无需无需调整整剂量量10mg，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10mg, 80-100%)预防防TKR或或THR术后后VTE的的疗效效显著著优于依于依诺肝素肝素安全性与依安全性与依诺肝素相肝素相当当不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群Chest. 2016;149:315352. （美国（美国VTE诊疗指南指南-10）接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理 血栓风险血栓风险 出血风出血风险险 选择平衡点选择平衡点围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者高危人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄大于75岁低危人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险因素围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者高危CHADS2:5或6；三月内发生过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危CHADS2:3或4低危CHADS2:0-2CHADSCHADS2 2 评分：评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄充血性心力衰竭、高血压、年龄大于大于7575、糖尿病各糖尿病各1 1分；中风或分；中风或TIATIA病史病史2 2分。分。围手术期血栓栓塞危险分级（三）静脉血栓栓塞症患者高危3月内发生VTE；严重易栓症；中危过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危12个月前发生过VTE并且无其他危险因素严重易栓症：包括缺少严重易栓症：包括缺少C C 蛋白、蛋白、S S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：抗体、或多重畸形（例如：V V因子突变和凝血酶原因子突变和凝血酶原G20210AG20210A多多重杂合）重杂合）不严重易栓症：包括不严重易栓症：包括V V因子突变、或者凝血酶原因子突变、或者凝血酶原G20210AG20210A的杂的杂合。合。手术期出血风险评估不同的手术类型出血风险不同抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂术前抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂术前推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。uINR1.5 一般手术是安全的；高出血风险的，一般手术是安全的；高出血风险的， INR1.2；uINR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；uINR3.0 或者老年患者，停用时间延长或者老年患者，停用时间延长抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂术前抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂桥接抗凝抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂术后手手 术术 出出 血血 风风 险险中中 度度 风风 险险高高 风风 险险低低 风风 险险继续华法林治疗继续华法林治疗评估血栓风险评估血栓风险高度血栓风险：术前高度血栓风险：术前1天静脉天静脉普通肝素普通肝素，术前术前6H停用。停用。一旦出血风险消失，立即静脉一旦出血风险消失，立即静脉普通肝素普通肝素 低低 度度 风风 险险术前术前5天停用天停用术后当日恢复使用术后当日恢复使用 中中 度度 风风 险险术前术前5天停用华法林天停用华法林术前术前2天使用天使用预防剂量预防剂量LMWH术后当日恢复使用术后当日恢复使用 高高 度度 风风 险险 术前术前5天停用华法林天停用华法林 术前术前2天使用天使用治疗剂量治疗剂量LMWH 术前术前24h给予最后一次给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林术后当日恢复使用华法林 出血停止后开始出血停止后开始LMWH治疗，治疗， 术后术后12H给予预防剂量给予预防剂量抗栓药物围手术期使用抗血小板药物术前抗栓药物围手术期使用抗血小板药物术后根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后24小时内可恢复使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果特殊人群抗栓药物围手术期使用 （一）急（一）急诊或者遇着危及生命的出血或者遇着危及生命的出血u 术前常前常规检测凝血功能，一般凝血功能，一般INR30）u 血浆D-二聚体持续阳性u 近端静脉残存血栓u 腔静脉滤器置入者Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86:452-463.Ann Intern Med. 2008;149:481-490.谢谢