神经症性障碍与分离（转换）性障碍1教学大纲教学大纲神经症性障碍神经症性障碍v掌握：掌握：n神经症的共同特征n主要临床类型的临床表现、诊断和鉴别诊断，治疗原则v熟悉：熟悉：n神经症病因与发病机制n各类神经症的主要治疗方法v了解：了解：n 神经症流行病学vICD-10ICD-10与与CCMD-3CCMD-3中神经症障碍分类的比较中神经症障碍分类的比较教学大纲教学大纲分离性障碍分离性障碍v掌握：掌握：n分离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断，治疗原则v熟悉：熟悉：n分离性障碍的发病危险因素与发病机制课本的章节课本的章节v焦虑障碍焦虑障碍v强迫症强迫症v躯体形式障碍躯体形式障碍v分离性障碍分离性障碍概念的变迁概念的变迁v最早可追溯到二千年前最早可追溯到二千年前v癔症癔症疑病症疑病症v1769神经症神经症v1884心因性功能障碍心因性功能障碍v1861强迫症强迫症v1869神经衰弱神经衰弱v1871广场恐怖症广场恐怖症v1894焦虑症焦虑症vDSM-III、DSM-IV、ICD-10、CCMD-3vDSM-5(2013)5共同特征l起病常与心理社会因素有关起病常与心理社会因素有关l病前具有某种个性特征病前具有某种个性特征l症状没有相应器质性基础症状没有相应器质性基础l社会功能相对完好社会功能相对完好l自知力充分自知力充分6流行病学流行病学v异质性异质性v患病率患病率n1.5%（1990）n女性高于男性v社会文化因素社会文化因素7病病 因因l多源性，至今仍无定论多源性，至今仍无定论l生物学的研究目前无肯定的发现生物学的研究目前无肯定的发现l遗传学研究l神经生化l神经影响学l心理因素心理因素l精神应激因素l“天下本无事，庸人自扰之”l素质因素l目前，比较一致的看法目前，比较一致的看法l内因和外因89发病机制发病机制（一）（一） 生物学的研究生物学的研究中中枢枢神神经经系系统统一一些些结结构构或或功功能能的的变变化化可可能能与与神神经经症的发生有关。症的发生有关。如如中中枢枢肾肾上上腺腺素素能能、5-5-HTHT能能活活动动的的增增加加，抑抑制制性性氨氨基基酸酸如如-氨氨基基丁丁酸酸的的功功能能不不足足可可能能与与焦焦虑虑性障碍有关；性障碍有关；而而中中枢枢去去甲甲肾肾上上腺腺素素、5-5-HTHT的的减减少少则则可可能能与与抑抑郁郁的发生有关；的发生有关；某某些些强强迫迫症症患患者者脑脑CTCT和和MRIMRI发发现现有有双双侧侧尾尾状状核核体体积缩小等等。积缩小等等。但但不不同同学学者者的的研研究究有有不不一一致致的的结结果果，而而且且这这些些变变化究竟是神经症的原因还是结果也无定论化究竟是神经症的原因还是结果也无定论10发病机制发病机制（二）（二） 心理学的研究心理学的研究1 1精神分析理论精神分析理论2 2行为主义理论行为主义理论3 3认知心理学理论认知心理学理论4 4人本主义心理学理论人本主义心理学理论5 5森田的理论森田的理论6 6其它其它 11精神分析理论精神分析理论人格分为人格分为本我本我自自我我超我超我惟乐原则（八戒）现实原则（悟空）道德原则（唐僧）1213超我自我焦虑压抑、投射、反向形成、固着神经性冲突神经性冲突本我癔症的转换性症状癔症的转换性症状癔症的分离性症状癔症的分离性症状恐惧症、强迫症恐惧症、强迫症焦虑症焦虑症精神分析理论有关神经症的解释精神分析理论有关神经症的解释15行为主义理论行为主义理论 l人人的的行行为为源源于于外外界界的的刺刺激激，都都是是后后天天学学习习与与环环境境决决定定的的结结果果，是是通通过过条条件件反反射射习得的习得的l神神经经症症的的行行为为就就是是一一种种错错误误的的学学习习的的结结果果l行为治疗行为治疗16认知心理学理论认知心理学理论l情情绪绪与与行行为为的的发发生生一一定定要要通通过过认认知知的的中中介介作作用用，而不是通过环境刺激直接产生而不是通过环境刺激直接产生l正正常常的的认认知知方方式式产产生生正正常常的的情情绪绪反反应应，异异常常的的认知则产生异常的情绪反应认知则产生异常的情绪反应l由由于于神神经经症症患患者者由由特特殊殊的的个个体体易易感感素素质质，因因此此常常常常做做出出不不现现实实的的估估计计与与认认知知，以以致致出出现现不不合合理理不不恰恰当当的的反反应应，这这种种反反应应超超过过一一定定限限度度与与频频度，便出现疾病度，便出现疾病17抑郁障碍患者容易出现的认知曲解抑郁障碍患者容易出现的认知曲解v“非黑即白非黑即白”的绝对性思考的绝对性思考v随意推论随意推论v选择性概括选择性概括v过度引申过度引申v过度夸大和过分缩小过度夸大和过分缩小v个性化个性化v选择性消极注视选择性消极注视v情绪推理情绪推理v“应该应该”和和“必须必须”陈述陈述v乱贴乱贴“标签标签”人本主义心理学理论人本主义心理学理论 l每每个个人人与与生生俱俱来来地地拥拥有有自自我我实实现现和和自自我完善的能力我完善的能力l只只是是环环境境因因素素有有形形无无形形、有有意意无无意意的的干干扰扰与与阻阻碍碍，才才会会使使得得这这些些潜潜力力得得不不到到合合理理的的发发挥挥，使使个个人人的的性性格格形形成成与与认识格局出现歪曲和畸变认识格局出现歪曲和畸变l神神经经症症就就是是自自我我完完善善潜潜力力遭遭到到压压抑抑发发生扭曲的外在表现生扭曲的外在表现19森田的理论森田的理论v神神经经系系统统过过分分敏敏感感的的倾倾向向，其其症症状状纯纯属属主主观观问问题题，而而非非客观的产物客观的产物v共同的特点是内向性与疑病倾向（基调）共同的特点是内向性与疑病倾向（基调）n对身变化特别敏感，过于消极的评价n追求完美，求全责备，易于陷入慢性挫折状态，自信不足，常自卑苦恼；n自以为是，常对事物做主观片面的评价，不做冷静的分析。n总是使其把精神能量投向自身，对自身的变化特别关注与敏感，使他们对一些细微的、常态下可以忽视的、生理范围的变化感受得十分强烈，而出现明显的不适感；n而这种不适又会强化注意，使注意愈发集中并固着于不适感之上，从而形成神经质症状（精神交互作用）。v“顺其自然，为所当为”20分类分类vICD-10ICD-10（F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍） n恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍* *n其它焦虑障碍其它焦虑障碍* *n强迫性障碍强迫性障碍* *n严重应激反应，及适应障碍严重应激反应，及适应障碍* *n分离分离 转换性障碍转换性障碍* *n躯体形式障碍躯体形式障碍* *n其它神经症性障碍其它神经症性障碍vDSM-IVDSM-IVvCCMD-3CCMD-321病例病例v徐某，男性，徐某，男性，3030岁，中学文化程度，个体工商户。岁，中学文化程度，个体工商户。v约约19901990年年开开始始无无明明显显诱诱因因下下出出现现异异常常表表现现，无无缘缘无无故故地地感感到到恐恐惧惧、紧紧张张、害害怕怕、头头昏昏、心心悸悸、气气透透不不上上来来，一一阵阵冷冷、一一阵阵热热，象象要要死死去去的的感感觉觉。出出门门走走一一圈圈或或是是乘乘摩摩托托车车兜兜风风数数十十分分钟钟后后紧紧张张、恐恐惧惧感感消消失失，恢恢复复常常态态，生生活活、工工作作如如常常。发发作作无无时时间间、地地点点选选择择，在在家家中中、商商店店、宾宾馆馆等等处处均均有有发发作作，一一年年中中发发作作几几十十次次。自自觉觉讲讲不不清清紧紧张张之之原原因因。为为此此到到过过许许多多综综合合性性医医院院求求医医，反反复复行行头头颅颅CTCT、脑脑电电图图、心心电电图图检检查查，曾曾被被诊诊断断为为眩眩晕晕症症、美美尼尼尔尔氏氏症症、神神经经症症等等，作对症处理。两月前乘飞机，在飞机起动后就有类似发作。作对症处理。两月前乘飞机，在飞机起动后就有类似发作。v19971997年年9 9月月，徐徐某某在在某某国国际际机机场场登登机机，舱舱门门刚刚刚刚关关上上，觉觉头头晕晕、紧紧张张，当当飞飞机机滑滑行行到到跑跑道道的的起起点点准准备备起起飞飞，并并逐逐渐渐加加速速时时，呼呼吸吸困困难难。不不适适感感更更加加严严重重，呼呼吸吸困困难难、好好像像自自己就要死去一般，于是求助与工作人员。己就要死去一般，于是求助与工作人员。22病例（续）病例（续）v幼幼时时生生长长、发发育育无无异异常常，适适龄龄入入学学，成成绩绩可可。高高中中毕毕业业后后经经商商，能能够够胜胜任任。个个性性较较内内向向、温温和和，平平时时言言语语较较少少。无无颅颅脑脑损损伤伤、急急性性传传染染病病等等重重大大疾病史。无精神疾病家族史。疾病史。无精神疾病家族史。v精精神神检检查查：步步入入检检查查室室，仪仪态态整整洁洁。意意识识清清，接接触触交交谈谈合合作作，对对答答切切题题，言言谈谈有有序序。情情感感反反应应协协调调，稍稍有有拘拘束束感感。能能够够详详细细叙叙述述家家庭庭及及个个人人情情况况，联联想想、记记忆忆无无异异常常。问问发发作作时时究究竟竟害害怕怕什什么么，则则称称自自己己也也不不知知道道、就就是是莫莫名名其其妙妙地地感感到到紧紧张张。未未引出幻觉、妄想等症状，智能一般，定向力完整。引出幻觉、妄想等症状，智能一般，定向力完整。v神神经经系系统统检检查查未未见见阳阳性性体体征征。头头颅颅CTCT、脑脑电电图图、动态心电图检查均未见异常。动态心电图检查均未见异常。焦虑障碍焦虑障碍v定义定义n指没有脑器质性疾病或其他精神疾病的情况下，以精神和躯体的焦虑症状或以防止焦虑的行为形式为主要特点的一组精神障碍v症状特点症状特点n紧张、担忧和畏惧的内心体验n回避的行为反应n认知、言语、运动功能受损n各种生理反应v分类分类n惊恐障碍n广场恐惧症n社交焦虑障碍n特定恐惧症n广泛性焦虑障碍n分离性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍v定义定义n一种以反复出现的突入其来的惊恐体验为特征的急性焦虑障碍v临床表现临床表现n惊恐发作n预期焦虑与回避行为惊恐发作l突如其来的惊恐体验，伴濒死感、失控感突如其来的惊恐体验，伴濒死感、失控感l好象觉得死亡将至，或奔走、惊叫、四处呼救l自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l心脏症状胸闷、心动过述、心跳不规则、l呼吸系统症状 呼吸困难、过度换气、l神经系统症状 头痛、感觉异常、全身发抖等l其他l起病急骤、终止迅速起病急骤、终止迅速l发作时意识清晰，高度警觉发作时意识清晰，高度警觉27惊恐障碍的诊断标准（惊恐障碍的诊断标准（DSM-5）vA.反复出现不可预期的惊恐发作。一次惊恐发作是突然发生的强烈的害怕或强烈的不适感，并在几分钟内达到高峰，发作期间出现下列4项及以上症状：v1.心悸、心慌或心率加速。v2.出汗。v3.震颤或发抖。v4.气短或窒息感。v5.哽咽感v6.胸痛或胸部不适。v7.恶心或腹部不适。v8.感到头昏、脚步不稳、头重脚轻或昏厥。v9.发冷或发热感。v10.感觉异常（麻木或针刺感）v11.显示解体（感觉不真实）或人格解体（感觉脱离了自己）。v12.害怕失去控制或“发疯”。v13.濒死感。v注：可能观察到与特定文化有关的症状（例如，耳鸣、颈部酸痛、头疼、无法控制的尖叫或哭喊），此类症状不可作为诊断所需的4个症状之一。惊恐障碍的诊断标准（惊恐障碍的诊断标准（DSM-5）vB.至少在1次发作之后，出现下列症状中的1-2中，且持续1个月（或更长）时间：v1.持续地担忧或担心再次的惊恐发作或其结果（例如，失去控制、心肌梗死、“发疯”）。v2.在与惊恐发作相关的行为方面出现显著的不良变化（例如，设计某些行为以回避惊恐发作，如回避锻炼或回避不熟悉的情况）。vC.这种障碍不能归因于某种物质（例如，滥用毒品、药物）的胜利效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进、心肺疾病）。vD.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，像未特定的焦虑障碍中，惊恐发作不仅仅出现于对害怕的社交情况的反应；像特定恐惧症中，惊恐发作不仅仅出现于对有限的恐惧对象或情况的反应；像强迫症中，惊恐发作不仅仅出现于对强迫思维的反应；像创伤后应激障碍中，惊恐发作不仅仅出现于对创伤事件的提示物的反应；或像分离焦虑障碍中，惊恐发作不仅仅出现于对与依恋对象分离的反应）。鉴别诊断鉴别诊断v其他精神障碍其他精神障碍n抑郁障碍n创伤后应激障碍n物质使用障碍v躯体疾病伴发躯体疾病伴发n心脏n呼吸系统n前庭n胃肠惊恐障碍的治疗惊恐障碍的治疗v药物治疗药物治疗n抗抑郁药物n首选SSRISNRIn苯二氮卓类药物v心理治疗心理治疗n认知行为n支持性n精神动力学广场恐惧症广场恐惧症v定义定义n个体离开家、处于人群中或在不易离开的环境中时就会感到焦虑，而且通常会产生强烈的生理反应以及立即采取措施回避场下场景的一组障碍v临床表现临床表现n焦虑n回避n场景关系n预期焦虑n其他症状广场恐惧症的广场恐惧症的诊断标准（诊断标准（DSM-5）vA.对下列5种情况中的2种及以上感到显著的恐惧或焦虑：v乘坐公共交通工具（例如，汽车、公共汽车、火车、轮船、飞机）。v处于开放空间（例如，停车场、集市、桥梁）。v处于封闭空间（例如，商店、剧院、电影院）。v排队或处于人群之中。v独自离家。vB.个体恐惧或回避这些情况，是因为想到一旦出现惊恐样症状或遇到其他失去功能或窘迫的状况（例如，老年人摔倒，大小便失禁）时，害怕难以摆脱或得不到帮助。vC.广场恐惧情境几乎总是促发害怕或焦虑。广场恐惧症的广场恐惧症的诊断标准（诊断标准（DSM-5）vD.个体总是主动回避广场恐惧情境，需要人陪伴或带着强烈的害怕或焦虑去忍受。vE.此种害怕或焦虑与广场恐惧情境和社会文化环境所造成的实际危险不相称。vF.此种害怕、焦虑或回避通常持续至少6个月。vG.此种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。vH.即使有其他躯体疾病（例如，炎症性肠病、帕金森氏病）存在，此种害怕、焦虑或回避也是明显过度的。vI.此种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。例如，不能仅限于特定恐惧症情境型的症状；不能只涉及社交焦虑障碍的社交情况；不仅与强迫症中的强迫思维，躯体变形障碍感受到的躯体外形缺陷或瑕疵，创伤后应激障碍中创伤性事件的提示物，或分离焦虑障碍的害怕离别等相关。注：无论是否存在惊恐障碍都可以诊断为广场恐惧症。若个体的症状符合惊恐障碍和广场恐惧症的诊断标准，则可同时给予两个诊断。鉴别诊断鉴别诊断v社交焦虑症社交焦虑症v特定恐惧症特定恐惧症v广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广场恐惧症的治疗广场恐惧症的治疗v药物治疗药物治疗n与惊恐障碍相似v心理治疗心理治疗n支持性心理治n认知行为治疗疗社交焦虑障碍社交焦虑障碍v定义定义n指对社会或公开场合感到强烈恐惧或忧虑，并因而尽力回避的一种心理疾病n核心特征：显著而持续的害怕在社交场合、公众面前可能出丑或陷入尴尬的场景v临床表现临床表现社交焦虑障碍的诊断标准（社交焦虑障碍的诊断标准（DSM-5）vA.个体在面对可能被他人注视的一种或多种社交情况时产生的显著的害怕或焦虑。例如，社交互动（对话、会见陌生人），被观看（吃、喝的时候），以及在他人面前表演（演讲时）。（注：儿童的这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成人互动时。）vB.个体害怕自己的言行或呈现的焦虑症状会导致负性评价（被羞辱或尴尬；导致被拒绝或冒犯他人）。vC.社交情况几乎总是能够促发害怕或焦虑。（注：儿童的害怕或焦虑也可能表现为哭闹、发脾气、惊呆、依恋他人、畏缩或不敢在社交情境中讲话。）vD.主动回避社交情境，或是带着强烈的害怕或焦虑去忍受。vE.此种害怕或焦虑与社交情境和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。社交焦虑障碍的诊断标准（社交焦虑障碍的诊断标准（DSM-5）vF.此种害怕、焦虑或回避通常持续至少六个月。vG.此种害怕、焦虑或回避引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。vH.此种害怕、焦虑或回避不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病。vI.此种害怕、焦虑或回避不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，例如惊恐障碍、躯体变形障碍或孤独症（自闭症）谱系障碍。vJ.若其他躯体疾病（例如，帕金森氏病、肥胖症、烧伤或外伤造成的畸形）存在，则此种害怕、焦虑或回避明确与其不相关或是过度。鉴别诊断鉴别诊断v回避型人格障碍回避型人格障碍v抑郁障碍抑郁障碍v广场恐惧症广场恐惧症社交焦虑障碍的治疗社交焦虑障碍的治疗v药物治疗药物治疗n抗抑郁药n苯二氮卓类药nB-受体阻滞剂nMAOIn其他药物v心理治疗心理治疗n认知行为n动力性v联合治疗联合治疗特定恐惧症特定恐惧症v定义定义n指对特定物体、场景或活动的局限性恐惧v临床表现临床表现n面对恐惧事物时的预期焦虑、恐惧事物本身，以及患者为减少焦虑而产生的回避行为n主要包括：动物、自然环境、血液-注射-损伤、场景和其他刺激因素病因与发病机制病因与发病机制v遗传因素遗传因素v素质因素素质因素n胆小 被动 依赖 自小受母亲过多保护等v生理因素生理因素v心理社会因素心理社会因素n条件反射学说特定恐惧症特定恐惧症v诊断标准诊断标准v鉴别诊断鉴别诊断n强迫症v治疗治疗 广泛性焦虑症广泛性焦虑症v定义定义v以持续的显著紧张不安，伴有以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍为特征的一种慢性焦虑障碍v临床表现临床表现l焦虑体验l经常或持续存在的焦虑，如过分担心、紧张、害怕l运动不安l运动性不安、头痛、轻微震颤、坐卧不安、肌肉紧张l自主神经功能亢进l自主神经功能紊乱口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急l警觉性增高l入睡困难、夜惊、梦魇52病因与发病机制病因与发病机制v心理社会因素心理社会因素v生物学因素生物学因素nAdn5-HTn-GABAn乳酸盐作用n苯二氮卓受体n其他广泛性焦虑的诊断标准（广泛性焦虑的诊断标准（DSM-5）vA.在至少6个月的多数日子里，对诸多事件或活动（例如工作或学校表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。vB.个体难以控制这种担心。vC.这种焦虑和担心与下列6种症状中的至少3种有关（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）。（注：儿童只需1项）v坐立不安或感到激动或紧张。v易疲倦。v注意力难以集中或头脑一片空白。v易怒。v肌肉紧张。v睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分、质量不满意的睡眠）。vD.这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。vE.这种障碍不能归因于某种物质(如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（如甲状腺功能亢进）。vF.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（如，惊恐障碍中的焦虑或担心发生惊恐发作，社交焦虑障碍（社交恐惧症）中的负性评价，强迫症中的被污染或其他强迫思维，分离焦虑障碍中的与依恋对象的离别，创伤后应激障碍中的创伤性事件的提示物，神经性厌食症中的体重增加，躯体症状障碍中的躯体不适，躯体变形障碍中的感到外貌存在瑕疵，疾病焦虑障碍中的感到有严重疾病，精神分裂症或妄想信念的内容。）广泛性焦虑的诊断标准（广泛性焦虑的诊断标准（DSM-5）鉴别诊断鉴别诊断l躯体疾病办法焦虑症状躯体疾病办法焦虑症状l甲状腺疾病、心脏疾病、神经系统疾病等l药源性焦虑药源性焦虑l拟交感药物（苯丙胺、咖啡因）、致幻剂、激素、镇静催眠药、抗精神病药l其他精神疾病伴发焦虑症状其他精神疾病伴发焦虑症状l抑郁障碍l惊恐障碍56治治疗疗l药物治疗药物治疗l抗抑郁类药物lSSRISNRIl苯二氮卓类l芳香族哌嗪类抑郁药（丁螺环酮）l-肾上腺素能受体阻滞剂l如心得安l心理治疗心理治疗l支持性心理治疗、认知-行为治疗、生物反馈治疗57强迫症58概念（一）概念（一）l多青少年起病多青少年起病l多缓慢起病，无明显诱因多缓慢起病，无明显诱因l基本症状基本症状l强迫观念（强迫思维，强迫情绪）l强迫意向l强迫动作或行为，可以一种为主，或几种并存l以强迫观念最多见l其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存59概念（二）概念（二）l二二者者尖尖锐锐冲冲突突使使病病人人焦焦虑虑和和痛痛苦苦，病病人人体体验验到到观观念念或或冲冲动动系系来来源源于于自自我我，但但违违反反自自己己意愿；意愿；l虽极力抵抗，但无法控制；虽极力抵抗，但无法控制；l病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。l女性发病率略高，通常都在女性发病率略高，通常都在2525岁前发病。岁前发病。l病病程程迁迁延延者者可可以以仪仪式式动动作作为为主主而而精精神神痛痛苦苦减减轻，但社会功能严重受损轻，但社会功能严重受损病因和发病机制病因和发病机制v生物学因素生物学因素n遗传度n5-HT系统n多巴胺系统n脑功能与结构改变v社会心理因素社会心理因素n心理动力学理论n认知理论n行为学理论n信息处理n文化因素临床表现临床表现62强迫观念强迫观念强迫行为强迫行为观念和观念和行为行为其他伴其他伴随症状随症状强迫思维强迫思维穷思竭虑穷思竭虑怀疑怀疑表象表象回忆回忆强迫情绪强迫情绪强迫冲动强迫冲动清洗清洗检查检查仪式动作仪式动作迟缓迟缓回避回避焦虑和抑郁焦虑和抑郁病前人格病前人格6465 强迫症的诊断标准（强迫症的诊断标准（DSM-5DSM-5）vA存在强迫思维或（和）强迫行为。v强迫思维的定义：v在某些时间段内，反复、持续出现侵入性的、不必要的想法、冲动或画面，大多数个体感觉到明显的焦虑或痛苦。v个体试图忽略或压制此类想法、冲动或画面，或用其他的一些想法或行为进行消除（如通过某些强迫行为）。v强迫行为的定义：v重复行为（如：清洗、排序、核查）或精神活动（如：祈祷、计数、默念字词）。此种重复行为和精神活动是个体为应对强迫思维或按须严格遵循的规则而被迫做出的。v此种重复行为或精神活动的目的在于防止或减少焦虑或痛苦，预防某种可怕的事件或情境。然而，此种重复行为或精神活动或是与要消除或防止的事情之间缺乏现实的联系，或是明显过度。注：儿童常无法明确表达其重复行为或精神活动的目的。vB强迫思维或行为常需耗时（每天至少1小时），或症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。70强迫症的诊断标准（强迫症的诊断标准（DSM-5DSM-5）vC强迫症状不能归因于药物或物质滥用引起的生理效应或其他躯体疾病。vD该障碍不能用其它精神障碍的症状来更好的解释（如：广泛性焦虑障碍中可见的过度担心；躯体形式障碍中可见的外貌先占观念；囤积障碍中可见的难以丢弃物品；拔毛癖中的拔毛发行为；抓痕障碍中可见的皮肤搔抓；刻板运动障碍中可见的刻板行为；进食障碍中可见的仪式化进食行为；物质相关及成瘾障碍中可见的物质或赌博的先占观念；疾病焦虑障碍中可见的患有某种疾病的先占观念；性欲倒错障碍中可见的性冲动或性幻想；破坏性冲动控制及品行障碍中可见的冲动；重性抑郁障碍中可见的自罪自责观念；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中可见的思维插入或妄想性先占观念；孤独症（自闭症）谱系障碍中可见的重复性行为模式）。鉴别诊断鉴别诊断1. 1. 精神分裂症内容的荒谬性是否感到苦恼，求治的迫切愿望；有无精神分裂症的其他症状存在。2. 2. 抑郁症原发和继发症状的消失情况3. 3. 恐怖症和焦虑症何者为原发恐怖症的恐怖对象来源于客观现实，常有回避行为，不伴有强迫观念；有洁癖的强迫症患者也可有回避行为，但强迫观念何行为常起源于患者的主观体验，其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。4. 4. 脑器质性疾病 72治治 疗疗v药物治疗药物治疗nSSRIsn氯米帕明n增效治疗n阿立哌唑利培酮 奥氮平 喹硫平v心理治疗心理治疗n认知行为治疗n心理动力性治疗n家庭治疗n其他v外科治疗外科治疗n立体定向手术DBSv其他治疗其他治疗nTMS电抽搐治疗73躯体形式障碍74v持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念v反复就医反复就医v各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑各种医学检查阴性和医生的解释不能打消其疑虑v包括包括n躯体化障碍n疼痛 胃肠道症状泌尿生殖系统呼吸循环系统n假性神经系统症状n未分化的躯体形式障碍n疑病障碍n躯体形式的自主神经功能紊乱n躯体形式的疼痛障碍75v诊断诊断v鉴别诊断鉴别诊断v治疗治疗76病例77病例病例v徐某，男性，徐某，男性，3030岁，中学文化程度，个体工商户。岁，中学文化程度，个体工商户。v约约19901990年年开开始始无无明明显显诱诱因因下下出出现现异异常常表表现现，无无缘缘无无故故地地感感到到恐恐惧惧、紧紧张张、害害怕怕、头头昏昏、心心悸悸、气气透透不不上上来来，一一阵阵冷冷、一一阵阵热热，象象要要死死去去的的感感觉觉。出出门门走走一一圈圈或或是是乘乘摩摩托托车车兜兜风风数数十十分分钟钟后后紧紧张张、恐恐惧惧感感消消失失，恢恢复复常常态态，生生活活、工工作作如如常常。发发作作无无时时间间、地地点点选选择择，在在家家中中、商商店店、宾宾馆馆等等处处均均有有发发作作，一一年年中中发发作作几几十十次次。自自觉觉讲讲不不清清紧紧张张之之原原因因。为为此此到到过过许许多多综综合合性性医医院院求求医医，反反复复行行头头颅颅CTCT、脑脑电电图图、心心电电图图检检查查，曾曾被被诊诊断断为为眩眩晕晕症症、美美尼尼尔尔氏氏症症、神神经经症症等等，作对症处理。两月前乘飞机，在飞机起动后就有类似发作。作对症处理。两月前乘飞机，在飞机起动后就有类似发作。v19971997年年9 9月月，徐徐某某在在某某国国际际机机场场登登机机，舱舱门门刚刚刚刚关关上上，觉觉头头晕晕、紧紧张张，当当飞飞机机滑滑行行到到跑跑道道的的起起点点准准备备起起飞飞，并并逐逐渐渐加加速速时时，呼呼吸吸困困难难。不不适适感感更更加加严严重重，呼呼吸吸困困难难、好好像像自自己就要死去一般，于是求助与工作人员。己就要死去一般，于是求助与工作人员。78病例（续）病例（续）v幼幼时时生生长长、发发育育无无异异常常，适适龄龄入入学学，成成绩绩可可。高高中中毕毕业业后后经经商商，能能够够胜胜任任。个个性性较较内内向向、温温和和，平平时时言言语语较较少少。无无颅颅脑脑损损伤伤、急急性性传传染染病病等等重重大大疾病史。无精神疾病家族史。疾病史。无精神疾病家族史。v精精神神检检查查：步步入入检检查查室室，仪仪态态整整洁洁。意意识识清清，接接触触交交谈谈合合作作，对对答答切切题题，言言谈谈有有序序。情情感感反反应应协协调调，稍稍有有拘拘束束感感。能能够够详详细细叙叙述述家家庭庭及及个个人人情情况况，联联想想、记记忆忆无无异异常常。问问发发作作时时究究竟竟害害怕怕什什么么，则则称称自自己己也也不不知知道道、就就是是莫莫名名其其妙妙地地感感到到紧紧张张。未未引出幻觉、妄想等症状，智能一般，定向力完整。引出幻觉、妄想等症状，智能一般，定向力完整。v神神经经系系统统检检查查未未见见阳阳性性体体征征。头头颅颅CTCT、脑脑电电图图、动态心电图检查均未见异常。动态心电图检查均未见异常。病例分析病例分析v患者症状为发作性，并有头晕，曾被诊断为眩晕症、美尼尔氏症。美尼尔氏症是起因不明的以眩晕、耳鸣、耳聋三联症状为特征的迷路积水。眩晕是运动的幻觉，患者感觉环境转动、自旋、倾倒和摇摆，症状呈发作性，常伴有耳鸣和恶心、呕吐。经反复询问发现，其头晕虽有发作性的特点，但无旋转性、耳鸣和呕吐。因此，这种头晕不成为眩晕，眩晕症、美尼尔氏症的诊断可以排除。v患者有心悸、胸闷等症状，并且心脏病人也可以有继发的惊恐等情绪方面的障碍，故也应考虑心脏疾病的可能。但患者曾多次作心电图检查，未见异常，本次又作了动态心电图检查，也未见异常，故可以排除心脏疾病。 v患者本次是在飞机上突然出现急性的焦虑症状、要求离开飞机回到地面，并且他以前乘坐飞机时也曾有类似发作，是否属于恐高症呢？全面回顾病史可以发现，患者这种阵发性的焦虑发作对场合并无选择性，虽有在空中或高处发作的情况，但在平坦的地面上发作的次数更多，故可以排除恐高症。 80分离（转换）性障碍癔症81v分离分离n患者（完全或部分）丧失对过去的记忆和对自我身份的识别v转换转换n患者遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来，而且一旦转化为躯体症状，情绪反应便褪色或消失n确诊需要排除器质性疾病vHippocrates：游走学说游走学说v鬼魔附体鬼魔附体v机制不明机制不明83v又称歇斯底里又称歇斯底里v由于明显的心理因素由于明显的心理因素v易感个体易感个体v主要表现：感觉障碍、运动障碍、意识改变状态主要表现：感觉障碍、运动障碍、意识改变状态v缺乏相应的器质性基础缺乏相应的器质性基础v做作、夸大、富有情感色彩做作、夸大、富有情感色彩v可由暗示诱发、消失可由暗示诱发、消失v反复发作倾向反复发作倾向84v女性高于男性女性高于男性v文化落后地区叫多见文化落后地区叫多见v20-30岁最多见岁最多见v预后较好，但容易反复预后较好，但容易反复85临床表现（一）临床表现（一）v分离性遗忘分离性遗忘v分离性漫游分离性漫游v分离性身份识别障碍分离性身份识别障碍n双重或多重人格v分离性（转换）运动障碍分离性（转换）运动障碍n肢体瘫痪n立行不能n缄默症n失音症86临床表现（二）临床表现（二）v分离性（转换）抽搐发作分离性（转换）抽搐发作v分离性感觉麻痹和感觉缺失分离性感觉麻痹和感觉缺失v其他分离性障碍其他分离性障碍n朦胧状态n情绪爆发n假性痴呆v癔症的特殊表现形式癔症的特殊表现形式n流行性癔症n赔偿性神经症n职业性神经症n癔症性精神病87诊诊 断断有心理社会因素作为诱因有心理社会因素作为诱因有下述表现之一者：有下述表现之一者：略症状妨碍社会功能症状妨碍社会功能有充分根据排除器质性病变和其他精神病有充分根据排除器质性病变和其他精神病88诊断标准诊断标准【症状标准】【症状标准】(1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：项综合征：癔症性遗忘；癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性精神病；癔症性运动和感癔症性运动和感觉障碍；觉障碍；其他癔症形式；其他癔症形式；(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。没有可解释上述症状的躯体疾病。【严重标准】社会功能受损。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。【排除标准】【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。【说明】【说明】(1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。89鉴别诊断鉴别诊断1.癫痫大发作癫痫大发作1)意识完全丧失、瞳孔对光反应消失2)发作三个阶段，常有咬舌、大小便失禁、跌伤3)发作后不能回忆4)脑电图2.心因性精神障碍心因性精神障碍1)心因性事件的密切程度2)癔症性格3)缺乏暗示性4)无反复发作，持续较长3.诈病诈病4.其他疾病其他疾病90治治 疗疗1.心理治疗心理治疗1)暗示治疗 生理盐水注射 葡酸钙乙醚2)催眠疗法3)行为疗法4)其他2.药物治疗药物治疗3.物理疗法物理疗法91爱德华大夫v导演：导演：阿尔弗雷德阿尔弗雷德希区柯克希区柯克（AlfredHitchcocks）主演：彼特森（主演：彼特森（Perterson），），英格丽英格丽褒曼（褒曼（IngridBergman），），爱德华爱德华（Edwardes），），格利高里格利高里派克派克（GregoryPeck）v原著：弗兰西斯原著：弗兰西斯毕丁毕丁（FrancisBeeding）92剧情简介剧情简介v影片开始是寒风中凋零的树枝，一句莎士比亚和一段关于心理分析的语句似乎表明了影片开始是寒风中凋零的树枝，一句莎士比亚和一段关于心理分析的语句似乎表明了这将是一个贯彻弗洛伊德理论的戏剧故事。这将是一个贯彻弗洛伊德理论的戏剧故事。一个最普通不过的弗洛伊德病例引出了影片的女主人公，精神病院的心理大夫彼一个最普通不过的弗洛伊德病例引出了影片的女主人公，精神病院的心理大夫彼特森，这是个专心学术的美女。这所医院原来由莫奇森医生主管，将要由医学界著名特森，这是个专心学术的美女。这所医院原来由莫奇森医生主管，将要由医学界著名的爱德华大夫接手，彼特森就是爱德华的崇拜者之一。的爱德华大夫接手，彼特森就是爱德华的崇拜者之一。新来的爱德华大夫虽然英俊不凡，但似乎太年轻了点，他和彼特森很快产生了彼新来的爱德华大夫虽然英俊不凡，但似乎太年轻了点，他和彼特森很快产生了彼此爱慕之情。但彼特森很快发现，他其实并不是爱德华大夫，而是一个被某些可怕的此爱慕之情。但彼特森很快发现，他其实并不是爱德华大夫，而是一个被某些可怕的事困扰的失忆症病人事困扰的失忆症病人J.B.，而第二天赶来的爱德华的秘书更使他背上了谋杀爱德华的而第二天赶来的爱德华的秘书更使他背上了谋杀爱德华的罪名。罪名。彼特森找到逃走的彼特森找到逃走的JB，试图用精神分析法帮他回忆起隐藏在记忆深处的真相。警试图用精神分析法帮他回忆起隐藏在记忆深处的真相。警察的追捕，让两个人来到彼特森老师阿利克森的家中，和蔼善良的老人收留了他们，察的追捕，让两个人来到彼特森老师阿利克森的家中，和蔼善良的老人收留了他们，并帮彼特森一起治疗并帮彼特森一起治疗JB。经过诱导，经过诱导，JB说出了自己的梦境，师徒两个分析出谋杀发生在爱德华与他滑雪的说出了自己的梦境，师徒两个分析出谋杀发生在爱德华与他滑雪的时候。为了让时候。为了让JB彻底摆脱噩梦，彼特森和他来到滑雪场，彻底摆脱噩梦，彼特森和他来到滑雪场，JB在两人危急关头，终于回在两人危急关头，终于回忆起小时的情形，摆脱了犯罪情结，也记起了爱德华出事的情形。忆起小时的情形，摆脱了犯罪情结，也记起了爱德华出事的情形。警察按警察按JB提供的线索果然找到了爱德华大夫的尸体，但却从尸体中找到了子弹，提供的线索果然找到了爱德华大夫的尸体，但却从尸体中找到了子弹，JB仍然无法摆脱谋杀的指控。彼特森为仍然无法摆脱谋杀的指控。彼特森为JB多方奔走没有结果，只能回到医院。莫奇森多方奔走没有结果，只能回到医院。莫奇森大夫一句失言，令彼特森如梦方醒，联系大夫一句失言，令彼特森如梦方醒，联系JB的梦境，整个故事终于有了结果。面对自的梦境，整个故事终于有了结果。面对自己的阴谋的败露，莫奇森大夫无力向彼特森开枪，绝望地饮弹自尽。己的阴谋的败露，莫奇森大夫无力向彼特森开枪，绝望地饮弹自尽。93谢谢！谢谢！94