扩张型心肌病患者的护理 心内3区 肖娜 2016.06【概念概念】v扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。年死亡率达25%-45%。猝死发生率在30%。v 【流行病学流行病学】v在我国发病率为1310万8410万。v近十余年来，扩心病发病率呈增长趋势，年发病率为5/103-10/103,男性多于女性（2.5:1），平均发病年龄约40岁。【病因及病理病因及病理】v病因尚不清楚。v除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。（持续病毒感染和自身免疫反应）【病因及病理病因及病理】v本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓（多在心间部）。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。v心脏扩大为普遍性，左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化。【特征特征】v扩张型心肌病（DCM）主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率极高【临床表现临床表现】v起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种心律失常如：期前收缩、心房颤动、传导阻滞，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。【临床表现临床表现】v部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75的病人可听到第三或第四心音。【临床表现临床表现】v本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30-50岁多见v扩心病病程分为三个阶段：v无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心电图测量左心室末期内径为5-5.6CM【临床表现临床表现】v有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心电图测量右室舒张末期内径为6.5-57.5CM，射血分数在2%-4%之间。【临床表现临床表现】v病情晚期：肝脏肿大，水肿腹水等充血性心衰的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合并有各种心律失常，部分病人发生栓塞（18%）或猝死（3%），主要体征为心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血【评估要点评估要点】v1一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。v 2专科情况v有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。v有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。【评估要点评估要点】v 3实验室检查及其他v（1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。v（2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。v（3）超声心动图：心脏四腔均增大，以左室增大为著，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力下降；腹壁血栓多发生在左室心尖部v 4其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。【处理要点处理要点】v尚无特殊的防治方法v本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。v一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒，故洋地黄应慎用。【处理要点处理要点】v常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂常期服用v近年来选用受体阻滞剂小剂量依次视症状体征调整剂量，不但能控制心衰而且能延长存活时间v必须及时有效地控制心律失常v晚期条件允许可行心脏移植术。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】v1气体交换受损：与心力衰竭有关。v 2活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。v 3体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】v4焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关v 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死 【护理措施护理措施】v (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。v 【护理措施护理措施】v(2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。【护理措施护理措施】v(3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。v （4）吸氧：给予氧气吸人，一般低流量吸氧，2L/min。氧气应湿化，以免呼吸道干燥。【护理措施护理措施】v 2病情观察v 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。v观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。【护理措施护理措施】v准确记录出入水量，定期测体重。v心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。v本病猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。【护理措施护理措施】v 3用药护理：切记病人做好思想工作，不急于求成，不轻易中断；护士严观药物疗效，症状改善，不良反应等。v（1）遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药物，观察疗效及副作用，严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。近年来治疗心衰采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物，对顽固性心衰有独特作用。【护理措施护理措施】v（2）强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力，改善病人心悸、气短、水肿等，但由于病变心肌对洋地黄耐药性差，易产生中毒，应注意观察病人有无食欲不振、恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄绿视，各种不明原因的心律失常等中毒症状，定期查血地高辛浓度。【护理措施护理措施】v（3）利尿剂可排出机体潴留的过多液体，减轻心脏前、后负荷，改善心功能，但可引起味觉异常、口干、淡漠等；利尿可引起电解质丢失，进而使病人对洋地黄制剂耐受降低，诱发洋地黄中毒，甚至出现严重心律失常，利尿期间应观察有无乏力、四肢痉挛、脱水现象，准确记录24h出入量，及时复查电解质，防治水、电解质失衡。宜清晨或上午服药，以免影响睡眠及受凉感冒。【护理措施护理措施】v（4）血管扩张剂可致体位性低血压，用药前测量血压、心率，用药过程中及时复查，输液速度缓慢，防药物外渗，改变体位时勿过急，起床、活动时手扶床边或栏杆，以免摔伤。B2受体阻滞剂易抑郁，应注意病人的心理状态。【护理措施护理措施】v（5）抗心律失常药物应用时应持续心电监护、血压监测，如血压下降、心动过缓、传导阻滞及Q2T间期延长，应停药，定期复查心电图，注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏力、恶心、便秘、口干等副作用。如有立即告医处理。【护理措施护理措施】v 4心理护理：调整情绪，促进身心休息。心肌病病人由于中年男性，病程长，迁延不愈，反复住院，医疗费用大，长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现，影响生活及工作v常使病人忧虑、挫折、抑郁、愤怒、消极甚至绝望，不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，护理人员应多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，消除悲观情绪，加强心理支持，增加治疗信心。【应急措施应急措施】v当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救药品、物品，尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征，防止猝死。v注意有无引起猝死的心律失常，注意病人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，护理人员应有一定的应急能力，一旦发生室颤立即采取电除颤等急救措施，争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生，而不是等医生赶到现场才抢救病人。【应急措施应急措施】v凌晨0:006:00时发生室性期前收缩较频繁，夜班护士应加强巡视，严密监测心律、心率、血压及神志变化，出现恶性期前收缩及时处理，严防猝死发生。【健康指导健康指导】 v 1、症状明显者应卧床休息；症状轻者可参加轻体力工作，但要避免劳累。保证充足的休息与睡眠，避免劳累。防寒保暖，预防上呼吸道感染。v 2、合理营养，增强机体抵抗力。给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。心力衰竭时应进低盐饮食。v 【健康指导健康指导】v3、保持大便通畅、防止便秘。 v4、日常生活中要保持室内空气流通、阳光充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染。v 5、保持情绪稳定，避免精神紧张。 【健康指导健康指导】v6、坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物，说明药物的名称、剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。v 7、嘱病人定期随访，症状加重立即就诊，防止病情进展。