（Heart Failure）急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 1.定义 2.临床表现 3.诊断及鉴别诊断 4.治疗一、定义 指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征分类：分类：按症状和体征分按症状和体征分: :左左、右、全心功能不全、右、全心功能不全按机理分按机理分: :收缩性收缩性 EF50%EF50%和舒张性和舒张性( (E/A1.2E/A1.2E/A1.2E/A3L/ 3L/分、面罩呼吸分、面罩呼吸 机持续加压给氧；机持续加压给氧；3 3、吗啡：、吗啡：5-10mg 5-10mg 静推或肌注（老年）静推或肌注（老年） 每间隔每间隔1515分钟重分钟重 复复1 1次，共次，共2-32-3次；次； 禁用：颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞禁用：颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞 性肺疾病、支气管哮喘。性肺疾病、支气管哮喘。4 4、利尿：呋塞米、利尿：呋塞米 20-40mg 20-40mg 静推，静推，4 4小时后可重复小时后可重复1 1次；次； 继以继以5-40mg/h5-40mg/h静脉滴注；静脉滴注； 治疗5 5、血管扩张剂、血管扩张剂 选择原则：选择原则：若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注 不足，宜选用不足，宜选用静脉扩张剂静脉扩张剂，如硝酸甘油、单硝，如硝酸甘油、单硝 酸异山梨酯酸异山梨酯 以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血 不严重，宜用不严重，宜用动脉扩张剂动脉扩张剂，如：酚妥拉明，如：酚妥拉明 两者两者兼有兼有，宜选用动静脉扩张剂：硝普钠，宜选用动静脉扩张剂：硝普钠硝酸甘油舌下含化舌下含化0.30.5mg/5min 连续连续57次次NS45ml+硝甘5ml 0.6ml/h起静脉注射时初始量静脉注射时初始量10g，35min增加增加5-10g/min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至9095mmHg，原有高血压者下降不宜超过，原有高血压者下降不宜超过原血压原血压20%硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉作用强，起效快，持续时间短初始量12.5-25g/min，收缩压100mmHg左右，最大剂量300400g/min，维持量50-100g/min避光，持续时间不宜超过24小时酚妥拉明受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人。初始量0.1mg/min，每5-10分钟调整1次，最大可增至1.5-2mg/min。注意心率增快治疗6 6、正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄类）、正性肌力药（洋地黄类、非洋地黄类）西地兰西地兰：首剂：首剂0.4-0.8mg 0.4-0.8mg 静推，静推，2h2h后可酌情后可酌情 再给再给0.4-0.8mg0.4-0.8mg；适应证：心房颤动伴快速心室率，并已知适应证：心房颤动伴快速心室率，并已知 心脏扩大伴左室收缩功能不全；心脏扩大伴左室收缩功能不全； 慎用：慎用： 急性心梗急性心梗2424小时内不宜使用洋地黄类、小时内不宜使用洋地黄类、 肺心病慎用；肺心病慎用； 禁用：禁用： 肥厚型心肌病。肥厚型心肌病。治疗非洋地黄类非洋地黄类：肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂多巴胺：较小剂量（多巴胺：较小剂量（多巴胺：较小剂量（多巴胺：较小剂量（2 2 2 2 g/kg.min)g/kg.min)g/kg.min)g/kg.min)增加心肌收缩力、血管增加心肌收缩力、血管增加心肌收缩力、血管增加心肌收缩力、血管 扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显；扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显；扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显；扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显；多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺: : : :兴奋兴奋兴奋兴奋 1 1 1 1受体受体受体受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显；增加心肌收缩力、血管扩张不明显；增加心肌收缩力、血管扩张不明显；增加心肌收缩力、血管扩张不明显；磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，CaCaCaCa2+2+2+2+内流增加，内流增加，内流增加，内流增加， 心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加心肌收缩力增加米力农：米力农：米力农：米力农：0.5 0.5 0.5 0.5 g/kg.min g/kg.min g/kg.min g/kg.min 静滴静滴静滴静滴 治疗7、氨茶碱 作用：缓解支气管痉挛，并有一定正性 肌力及扩血管利尿作用。 NS100ml+氨茶碱0.25g 静滴慢性收缩性心衰 心功能Class分级Class I Class I 有心衰症状，无明显活动受限有心衰症状，无明显活动受限Class I I Class I I 一般体力活动出现心衰症状一般体力活动出现心衰症状Class III Class III 轻微活动即出现心衰症状轻微活动即出现心衰症状Class IV Class IV 静息时仍有心衰症状静息时仍有心衰症状慢性收缩性心力衰竭 NYHA 治疗建议 控制危险因素控制危险因素 ACEI ACEI 利尿剂、利尿剂、ACEIACEI、 受体阻滞剂受体阻滞剂 、地高辛用或不用、地高辛用或不用 利尿剂利尿剂 、ACEIACEI、 受体阻滞剂受体阻滞剂 、地高辛、地高辛 利尿剂利尿剂 、 ACEI ACEI、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳 定后慎用定后慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂