Pilon骨折的治疗方法骨折的治疗方法1.l在法语中：在法语中：Pilon是药师的杵和钵是药师的杵和钵l约占下肢骨折的约占下肢骨折的l，占胫骨骨折的，占胫骨骨折的，3一一10， 其中其中10一一30为开放性骨折为开放性骨折。定义：定义：Pilon骨折治疗进程：骨折治疗进程：（1）1911年，法国放射科医师年，法国放射科医师Destotti第一次命名；第一次命名； 1950年，年，Bonin称之为称之为playfond(天花板）骨折天花板）骨折（2）1959年年Jergesen运用石膏治疗；运用石膏治疗；（3）1964年年Leach内固定腓骨，但未处理胫骨内固定腓骨，但未处理胫骨（4）1969年，年，Ruedi等切开复位内固定大样本，发表报告。等切开复位内固定大样本，发表报告。Ruedi和和Augower于于1969年首次提出：年首次提出： 涉及踝关节的胫骨下涉及踝关节的胫骨下1/3骨折称骨折称Pilon骨折骨折2. 致伤原因：多由车祸、坠落伤等高能量损伤所致多由车祸、坠落伤等高能量损伤所致3.致伤机制胫骨轴向暴力下肢的扭转暴力 坠落 车祸 滑雪时的急停并绊倒.4.轴向暴力 扭转暴力负荷速率快 慢骨折缓冲能量大 小距骨向近端移位 横行移位关节面粉碎严重 较轻软组织损伤重 较轻5.骨折特点：骨折特点：干骺端干骺端多存在不同程度的压缩或粉碎多存在不同程度的压缩或粉碎骨折骨折不稳定不稳定多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤局部血运差，治疗难度较大局部血运差，治疗难度较大；治疗方法较多，疗效不尽人意治疗方法较多，疗效不尽人意.6.损伤程度评估胫骨干骺端踝关节面周围软组织7. 胫骨远端骨折的胫骨远端骨折的AO分型分型A 胫腓骨远端关节胫腓骨远端关节 外外骨折；骨折；B 累及关节面的劈裂骨累及关节面的劈裂骨折，但无粉碎；折，但无粉碎；C 累及关节面及干骺端累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折的压缩、粉碎性骨折8. Ruedi-Allgower分类I型：累及关节面的无移位裂缝骨折II型：关节面移位但无粉碎骨折III型：累及干骺端和关节面的粉碎骨折9.诊断病史临床检查-注意临近关节、血运、神经功能等拍片、CT三维重建（必要时，在骨牵引后复查）10.治疗方法（大多数此类骨折具手术指证）三大类 闭合复位 内固定（传统方法、微创方法） 外固定架（或结合有限内固定）11.闭合复位外固定-闭合骨折且踝关节形态未破坏者切开复位内固定术-关节形态破坏，皮肤条件允许者，应及时（而非及早）进行；外固定架-骨折粉碎严重，皮肤软组织损伤严重者，可选用方法选择12.闭合复位闭合复位适用：闭合性骨折、骨折移位不明显、全身条件差C臂X光机透视下手法牵引复位石膏托固定或跟骨牵引13.手术基本的手术指征基本的手术指征：包括关节面移位大于包括关节面移位大于2mm力线不佳及开放性骨折力线不佳及开放性骨折伴血管神经损伤伴血管神经损伤恰当的治疗时机可以使软组织并发症降到最低 ；手术时机把握：应该等到皮纹恢复、水疱处上皮重新形成和伤口愈合后7-14天以上进行 ；14.手术治疗原则关节面解剖复位坚强内固定减少损伤的技术踝关节早期活动15.Ruedi-Allgiwer切开复位4原则腓骨重建（合并腓骨骨折时，90%合并）胫骨关节面重建必要时植骨坚强内固定16.内固定切口 腓骨直切口 胫骨踝前正中切口、前内侧 切口、前外侧切口； 最常用的入路是前内侧和前外侧入路。 后内侧入路和后外侧入路较少使用 固定材料 钢板、螺钉、克氏针 17.手术时机低能量损伤-急诊手术高能量损伤-分期手术 常用治疗思路 关节面有限ORIF加外固定架 经皮钢板内固定 分期手术-I期外固定架、II期ORIF18.切口后外侧和前内侧双切口：最常用19.其他切口单一后外侧-位于跟腱外侧，能同时处理腓骨胫 骨，难以处理胫骨前区骨折单一前外侧-能处理绝大部分胫骨骨折，但无法固定腓骨后外侧后内侧双切口-能同时处理腓骨胫 骨，难以处理胫骨前区骨折20.复位固定顺序复位固定顺序一般来说: 复位中心压缩区后外侧骨折片 后内侧骨折片中间压缩骨折片复位前外侧骨折片； 可以拧入拉力螺钉横过关节表面； 最后，关节表面固定在骨干完成重建植骨:复位后形成的松质骨压缩区域，可以植入自体骨或人工骨或两者混合。 21.内固定物选择胫骨远端解剖钢板-三叶草形、扭转形锁定加压钢板（LCP）Depuy、 AO解剖钢板-较薄重建钢板、锁定重建钢板22.C型Pilon骨折的治疗主要采用切开复位内固定治疗；一般手术步骤：腓骨骨折的复位固定；重建胫骨远端关节面；必要时干骺端骨缺损处植骨；重新连接骨干与干骺端；23.病例-复杂的C型骨折 24.术后片 25.愈合后 内固定取出后26.锁定钢板内固定27.锁定钢板内固定28.29.术中切口30.术中情况31.MIPPO技术32.术前术前X线片线片33.术前术前CT34.1、设计切口35.2、先取外侧切口，处理腓骨骨折、先取外侧切口，处理腓骨骨折36.3、取前内侧切口，处理胫骨骨折、取前内侧切口，处理胫骨骨折37.术后术后X线片线片38.术后术后50天复查天复查X线片线片39.一例开放患者一例开放患者一例开放患者一例开放患者病情简介：病情简介：病情简介：病情简介： 患者于行驶汽车中由患者于行驶汽车中由1米高处坠落，伤及左下肢，疼痛流血，骨质外米高处坠落，伤及左下肢，疼痛流血，骨质外露。露。 当地医院行简单包扎后转入我院治疗当地医院行简单包扎后转入我院治疗40.X线41. 术后术后X线示骨折固定情况线示骨折固定情况42.男，57岁，坠落伤，皮肤水疱43.44.45.术中截图46.术后-X光片47.跨踝关节固定可结合有限内固定（螺钉 经皮克氏针）外固定架： 复杂骨折尤其是伴有软组织严重损伤时首选方法48.外固定架：剥离少 基本不破坏血运，简单安全， 可加压，撑开，及时调整， 远端选用松质骨钉，置于跟骨结节、距骨颈 49.50.外固定架51.有限内固定+外固定架52.CT片53.术后54.术后处理抬高患肢必要时行减压术抗水肿、抗生素等药物改善血运55. 骨折临床愈合时间：平均16周近期并发症： 切口愈合不良、皮肤坏死、感染56.疗效评价放射学解剖复位-内外踝无移位成角、后踝移位小于2mm，距骨无移位复位一般-内外踝无移位成角、后踝移位2-5mm，距骨无移位复位差-内外踝有移位成角、后踝移位大于5mm，距骨有移位57.临床评价标准很多推荐：美国足踝外科AOFAS主观评分标准。包括-疼痛 功能 最长行走距离 步行环境 异常步态 踝关节屈伸和内外翻 力线 满分100分 优100-90 良89-75 可74-50 差低于50分 58. 讨论59.此类骨折实际上包括二类骨折：胫腓骨骨折，踝关节骨折胫腓骨骨折，踝关节骨折 要求获得精确的复位和可靠的稳定性，最大限度地恢复其功能。 Pilon骨折的相关问题骨折的相关问题60.内固定注意事项：内固定注意事项：要在皮肤软组织条件允许时进行，操作时应尽量少剥离、牵拉软组织，内固定物以克氏针、松质骨螺钉结合解 剖钢板；现今采用MIPPO技术 61.力争解剖复位，特别是保证踝关节面的解剖复位，恢复小腿的力线，长度。术中可采用小腿外侧切口（固定腓骨）及踝前正中切口或前内或前外切口，二个切口间的间距应大于7cm，以利切口间皮肤血运的保护。 中华创伤杂志 王伯珉等 Pilon骨折不同治疗方法及疗效分析 2004.20；4 62.可首先复位腓骨，恢复其全长，钢板固定，这样可初步了解骨折段的原始长度，使骨折段获得一定程度的稳定和支撑，并了解关节的旋转情况，有利于胫骨远端的复位、固定。 63.皮肤软组织问题 是此类骨折治疗过程中的主要障碍，应千方百计地避免软组织的感染、坏死。不能不顾条件切开复位。软组织问题既是障碍，又是治疗成功与否的关键之一。开放伤口应力争一期闭合创面，有软组织缺损时，可应用任意皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜瓣、VSD/VAC、植皮等方法覆盖。必要时二期手术。 64.再次强调皮肤软组织问题，也就是伤口的闭合问题是关键的、首要的问题，处理难度较大；踝关节的解剖复位，也是关键的、必需的。 65.陈旧的Pilon骨折 66.陈旧骨折术后片67.术后功能锻炼亦很重要：原则是早期活动，晚负重。 68.最终目的关节面解剖复位下肢力线恢复关节稳定骨折愈合有功能、无疼痛的踝关节尽力避免并发症69.努力！努力！谢谢，欢迎指正！山东省立医院（山东省骨科医院）71.