急诊气道管理及急诊气道管理及气管插管术详解气管插管术详解EICU 陈响文前言有研究显示：4 min内开始复苏约50%以上获救；46 min复苏者仅10%成功；而超过6 min复苏者4%获救；如超过10 min才予复苏，几乎无存活。如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人。如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。所以，气管插管不仅是麻醉科医师，也包括急诊科、ICU及所有医师的理应掌握的技能。前言前言急诊气道管理共识“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”急诊气道管理共识急诊气道特点基本概念急急诊气道管理的气道管理的临床决策流程床决策流程 CHANNEL原则喉镜下操作困难气道处理药物应用插管后管理气道车管理急诊气道特点最主要的特点是紧急和不可预见性，增加了急诊人工气道建立的难度急诊医学必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。基本概念急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。困难气管插管：困难喉镜显露直接喉镜经过次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级-级）。困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要次以上尝试气管插管。紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流程两个步骤：第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保保证患患者者生生命命安安全全为首首要要目目标。同时按“原则”初步评估患者气道情况。第二步：明确气道情况，建立人工气道。“降阶梯”的思路进行准备遵循“优先先维持通气与氧合持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。CHANNEL原则（，崩溃气道）（，低氧血症）（，人工气道）（，颈部活动度）（，狭窄）（，评估）（，外观）CHANNEL原则（，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。CHANNEL原则（，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。球囊面罩通气手法CHANNEL原则 面罩通气分级分级 定义 描述级 通气顺畅 仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气级 轻微受阻 置入口咽鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托 下颌扣紧面罩 即可获得良好通气级 显著受阻 以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通 气，能够维持级 通气失败 双人加压辅助通气下不能维持良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力） （.）、胸腹起伏良好、呼气末分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气CHANNEL原则（，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道（经口经鼻气管插管、声门上技术喉罩等）等）和有创气道（气管切开、环甲膜穿刺、切开等）。CHANNEL原则（，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。CHANNEL原则（，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。CHANNEL原则（，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，“-”法则。对于不能达到-原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。-法则CHANNEL原则级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；级：仅见软腭、悬雍垂基底部；级：看不见软腭 改良的分级改良的分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难， 级提示困难气道CHANNEL原则（，外观）快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。喉镜下操作喉镜显露分级：患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况-级提示应用喉镜气管插管容易，级提示困难，提示极度困难。-级提示困难气道。级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌 喉镜显露分级喉镜下操作初次插管：对于喉镜显露分级-级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作次。若插管失败，立即按困难气道处理。困难气道处理面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。无创气道技术（可视化技术、声门上气道技术、其他辅助插管技术）有创气道技术（环甲膜穿刺切开、气管切开技术）药物应用镇痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、吗啡镇静：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑肌松：氯化琥珀胆碱、罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药物，对于肌松剂的使用须非常谨慎插管后管理气管插管位置确定：体格检查（括胃泡区和双侧胸部听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现“水蒸气”样变化等）、呼气末监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择有条件需首选呼气末监测。其他：管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况气道车管理不同型号的硬式喉镜及叶片；可视喉镜；多个型号的气管内导管；气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩；光学纤维支气管镜；环甲膜穿刺套件或气管切开套件；呼出气体监测装置。急诊气道管理临床决策流程气管插管术详解（经口明视气管插管）目的目的：快速建立人工气道，保障氧供和二氧化碳的排出，是现代急救医学必不可少的基本技术，是通气技术和呼吸治疗的关键技术，在危重患者的抢救具有关键性的技术。适应症各种全麻手术。预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖、上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。呼吸功能不全，需接人工呼吸机。心跳呼吸停止，需高级生命支持。适应症气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。相对禁忌症喉头水肿急性喉炎严重凝血功能障碍升主动脉瘤有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管当气管插管作为以抢救为目的时没有绝对禁忌症插管方式清醒插管、镇静插管、快速诱导插管三种常用的清醒插管术：经鼻盲插、经口明口明视插管插管、纤支镜插管快速诱导插管：主要适用于哮喘，需合用阿托品插管前准备喉镜一套（试光）气管导管合适型号管芯、牙垫、黏贴胶布、注射器、石蜡油简易呼吸囊和面罩吸引器和吸痰管听诊器现在有成品的麻醉包插管前准备气管导管和管芯无论抢救情况如何紧急，插管前都首先要检查导管是否通畅，气囊是否漏气插管前准备喉镜：由喉镜片、喉镜柄、灯泡构成根据喉镜片的外形分为直型喉镜、弯型喉镜直型喉镜：需挑起会厌，刺激大，操作稍难，但声门显露充分，插管时无需管芯协助弯型喉镜：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，但声门有时显露不全，插管时需管芯辅助，目前使用最广插管前准备插管前准备摆体位：正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。颏甲距离（下颌内侧面至甲状切迹的距离）小于3-4cm（两横指）可能窥喉困难常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，注意检查口腔，取出义齿，吸引口腔内的呕吐物或者分泌物插管前准备通气插管方法置喉镜将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着上齿列、示指对着下齿列，借旋转力量使口腔张开。左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。（采用弯镜片插管）将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。插管方法置喉镜插管方法n如果用的是弯型，则要把顶端放到会厌谷，即舌根和会厌之间。上提喉镜拉紧舌会厌韧带，才能翘起会厌而显露声门。用以“翘起”会厌而显露声门n如果用的是直型，看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门插管方法显露声门：声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。插管方法插管：持笔式持住导管的中、上段，由右侧口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，以一旋的转力量准确轻巧地将导管尖端插入声门。插管方法插管方法当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约20-24cm。插管方法内固定：拔出管芯调整导管深度至合适深度退出喉镜，置入牙垫往套囊内充气，充气要适当，小于4.3kp（32mmHg），一般510ml左右。插管方法外固定胶布八字形固定气管和牙垫用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。会厌看不见原因：1）喉镜没有到会厌谷的根部2）会厌肥大或喉头过高处理：1）继续把喉镜往前推进2）可以叫助手压喉结3）只看到杓间切迹可以把导管前端上弯，放到切迹上方慢慢进入插管成功确认按压胸部，导管口有气流挤压气囊，双侧胸部对称性抬起，听诊双肺部有清晰的肺泡呼吸音吸气时，管壁清亮，呼气时，管壁有白雾有自主呼吸时，接呼吸囊，随呼吸而变化呼气末二氧化碳监测，则可确认插管时，看见导管进入气管内纤维支气管镜检查注意事项1. 显露声门是气管内插管术的关键，操作要迅速正确，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。2. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。3. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。4.随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20 s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。注意事项5. 肥胖、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管塑成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。常见问题1）不知道插管适应证和插管时机2）病房的医护人员没有做好插管前的准备：吸引器，床头没有去掉3）只是呼叫麻醉科而没有借助紧急简易呼吸囊做人工呼吸，以保证氧供。这是关键步骤4）插管后用复苏气囊的频率和按压幅度5）有自主呼吸后供氧问题，勿堵塞气道6）具有治疗作用的插管应当先与家属沟通7）有关是否使用麻醉药物辅助再次强调