伤伤口口换药湖南中医药大学第一附属医院 丁建辉教授1换药的概念的概念n换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等，包括检查伤口，清洁伤口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料。换药的目的的目的1.观察察伤口口 2.去除坏死去除坏死组织 3.清清洁创面面 4.引流通引流通畅 5.促促进组织生生长 51234换药的原的原则1 1、严严格格格格执执行无菌操作行无菌操作行无菌操作行无菌操作规规程程程程（1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。（2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。（3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口；（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。换药的原的原则2、选择最佳的最佳的换药环境境（1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。3、换药基本要求基本要求 动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。换药的原的原则4、换药间隔时间（1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）清洁的伤口换药次数可减少。（3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。（4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换。换药的基本技的基本技术 基本基本技技术1234561. 树立无菌立无菌观念念3.换药物品的物品的传递方法方法 2.解除敷解除敷料的方法料的方法 4.创面及周面及周围皮皮肤的消毒方法肤的消毒方法 6.污物敷料的物敷料的处理理 5.包扎固包扎固定方法定方法 无菌无菌原原则 换药步步骤：（一）洗手及核：（一）洗手及核对医嘱医嘱 一般洗手 核对医嘱 (治疗单及医嘱）换药步步骤：（二）：（二）评估估1.创面的部位面的部位 大小大小 深浅深浅 ，渗液，渗液/出血出血/脓液？需要液？需要辅料数量、料数量、种种类 ，有无引流物（管）？，有无引流物（管）？2.选用消毒用消毒药品品 ，是否需要特殊器械？，是否需要特殊器械？3.3.病人精神状病人精神状态、全身状况、全身状况、换药过程中可能程中可能发生的情生的情况？况？ 换药步步骤：（三）七步洗手：（三）七步洗手 换药步步骤：（四）准：（四）准备换药物品物品 n医生的准医生的准备（口罩，帽子）（口罩，帽子）n换药用品的准用品的准备治疗车上层包括：换药包，弯盘，碘伏敷料罐，酒精，持物盅，一次性中单,胶布。治疗车下层包括：敷料桶（带盖），器械桶（带盖）换药步步骤：（五）准：（五）准备换药物品物品n穿工作服，戴帽子、口包，戴手套穿工作服，戴帽子、口包，戴手套换药步步骤：准：准备换药物品物品 换药包内有：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料及纱块；镊子2把，纱块5块，棉球8个。换药步步骤：换药器械的准器械的准备刀片、刮匙、持刀片、刮匙、持针器、器、缝针、缝合合线、注射、注射器、探器、探针 、无菌、无菌盘巾等巾等换药步步骤：消毒：消毒药品的准品的准备n常用的皮肤消毒常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用的酒精用于于灭菌消毒；菌消毒；50%的酒精用于防褥的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于的酒精擦浴用于高高热病人的物理降温。病人的物理降温。n表皮完整的表皮完整的伤口口 n经典的消毒方法是典的消毒方法是2%碘酒二遍酒碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。能精三遍脱碘消毒。能够脱脂，能脱脂，能够更好的固定更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在用在头皮的皮的创口周口周围。但有刺激但有刺激性。所以开放性。所以开放创口不能口不能应用。用。 酒精酒精 消毒消毒药品的准品的准备碘伏碘伏 n络合碘，合碘，对油油腻的的创口或口或者皮脂腺者皮脂腺发达的部位无效达的部位无效或者效果不好或者效果不好 n对粘膜刺激性小，粘膜刺激性小，不需用不需用乙醇脱碘。乙醇脱碘。n应用于粘膜、皮肤、小儿用于粘膜、皮肤、小儿的的换药等。等。n消毒效果低于碘酒。消毒效果低于碘酒。消毒消毒药品的准品的准备盐水水 n创口的洗口的洗涤湿敷和冲洗。湿敷和冲洗。 n一般用在血供丰富，一般用在血供丰富，创面面分泌物分泌物较多，感多，感觉敏敏锐的的粘膜，感染广泛的粘膜，感染广泛的创口或口或者不平整的者不平整的创口口 。n冲洗去除冲洗去除杂质和感染物。和感染物。消毒消毒药品的准品的准备高渗高渗盐水水 n用于：用于：创面水面水肿较重重时。n目的：目的：创口局部口局部肿胀未愈，未愈，而能而能够达到局部脱水作用达到局部脱水作用。高渗高渗盐水加凡士林水加凡士林纱布可布可刺激肉芽的生刺激肉芽的生长，在，在临床床经常用于没有一期常用于没有一期闭合的合的创口，或是感染口，或是感染创口清口清创彻底后底后应用。用。 消毒消毒药品的准品的准备双氧水双氧水 n过氧化氧化氢溶液，是无色、溶液，是无色、无臭的液体。无臭的液体。 n清洗清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死松解坏死组织，去除粘附，去除粘附的敷料。的敷料。 n与与组织酶相遇分解出游离相遇分解出游离氧，通氧，通过氧化氧化细菌体内活菌体内活性基性基团而而发挥杀菌作用。菌作用。控制控制厌氧菌生氧菌生长 换药步步骤：再次核：再次核对n 到床前再次核对患者n n 解释换药目的n n 帮助患者取得合适体位n n打开换药包，准备消毒用品n 换药步步骤：去除敷料：去除敷料 铺中中单，去除敷料，去除敷料：用手取下：用手取下伤口外口外层绷带及敷料。再用及敷料。再用镊子取内子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在在换药过程中始程中始终保持一把保持一把镊子子处于相于相对无菌状无菌状态。若内若内层敷料已与敷料已与创面干面干结成痂，成痂，为使敷料与使敷料与创面分离，可用无菌面分离，可用无菌盐水、水、过氧化氧化氢溶液浸溶液浸湿，待敷料与湿，待敷料与创面分离后面分离后再再顺伤口口长轴方向方向轻轻揭去揭去纱布。揭下的布。揭下的纱布、布、污物物应放在弯放在弯盘中。中。换药步步骤：去除敷料：去除敷料n如何揭胶布？如何揭胶布？换药步步骤：消毒：消毒1.严格掌握无菌原则。2.先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。3.凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。4.按伤口及创面情况选择换药次数。5.尊重患者隐私。6.正确估计需要用的敷料量，避免浪费。 换药步步骤：消毒：消毒消毒：用消毒：用75酒精或碘伏棉球消毒酒精或碘伏棉球消毒缝合合伤口及周口及周围皮肤。皮肤。一般一般应达达伤口周口周围5 cm。双手双手执镊，右手，右手镊接触接触伤口，口，左手左手镊子从子从换药碗中碗中夹无菌物品无菌物品,并把敷料并把敷料传递给右手右手镊子，两子，两镊不可相碰。不可相碰。换药时由内向外，防止液体乱溢！由内向外，防止液体乱溢！。！。 v回字型回字型 v清清洁伤口口 由内向外由内向外v污染染伤口口 由外向内由外向内 换药步步骤：消毒：消毒注意事注意事项A；用两把镊子清洁伤口，.实行无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。B:用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。C:在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。换药步步骤：消毒：消毒双手执镊法清理清理伤口口换药步步骤：消毒（清：消毒（清洁区、相区、相对清清洁区、区、污染区）染区）换药步步骤：消毒：消毒：n如何使用器械如何使用器械 ？n始始终保持垂直向下的姿保持垂直向下的姿势错误正确正确换药步步骤：消毒（：消毒（观察察伤口）口）n1.换药时要注意要注意观察察伤口情况。如口情况。如创面有无面有无缝线反反应、针眼眼脓疱或疱或伤口感染；口感染；伤口有无口有无积血、血、积液；液；伤口血供口血供情况等。情况等。换药步步骤：消毒（酒精湿敷）：消毒（酒精湿敷） 若若伤口有口有缝线反反应，可常，可常规消毒消毒后酒精湿敷。有后酒精湿敷。有针眼眼脓疱，疱，较小小者可用无者可用无齿镊弄破并用干棉球弄破并用干棉球挤出出脓液，再用碘酒、酒精消毒。液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除大者需要拆除缝线，清楚，清楚脓液、液、异物，清异物，清创后放置引流物。有后放置引流物。有积血、血、积液的切口，先用注射器从液的切口，先用注射器从正常皮肤正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用潜行穿刺抽除，或用镊子、探子、探针由由创口口处稍加分离引稍加分离引流。流。换药步步骤：消毒：消毒n健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖。( (此此类创类创面面应应减少减少换药换药次数次数) )换药步步骤：放置引流的：放置引流的伤口口 n多多为污染染伤口或易出血口或易出血伤口，其目的是防止深部化口，其目的是防止深部化脓性性感染，引流物有感染，引流物有盐水水纱条、橡皮片、橡胶管。条、橡皮片、橡胶管。n换药时伤口常口常规消毒，拔除引流条消毒，拔除引流条时应缓慢向外慢向外牵动，慎防被拉断慎防被拉断。取出后如分泌物。取出后如分泌物过多，可更多，可更换另一胶片。另一胶片。引流物一般在引流物一般在术后后2448 h内取出。内取出。n取出前若渗出取出前若渗出过多，多，应随随时更更换湿透的外湿透的外层敷料。敷料。换药步步骤：消毒开放性：消毒开放性伤口口 n多多为感染感染伤口，口，换药目的在于了解目的在于了解伤口的大小、深度、口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽，以及上皮肉芽组织生生长情情况。况。n对鲜红、干、干净、易出血的健康肉芽、易出血的健康肉芽组织，用无菌生理，用无菌生理盐水棉球或水棉球或药液蘸吸液蘸吸创面渗液。当棉球面渗液。当棉球药液液过多要适当多要适当拧干再消毒皮肤。干再消毒皮肤。用凡士林用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。 2层 4层 8层 换药步步骤：包扎固定：包扎固定 n接触接触伤口的敷料光口的敷料光洁面朝下面朝下n一般一般伤口覆盖敷料口覆盖敷料8-12层n是不是敷料越多越好？是不是敷料越多越好？换药步步骤：包扎固定：包扎固定n有些人喜有些人喜欢用大量的敷料，以用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持就可以更好的保持无菌状无菌状态；也有些人只用少数几；也有些人只用少数几层，认为可以可以节约成本。成本。其其实敷料多敷料多选少少选都是不合适的。敷料都是不合适的。敷料选择多少合适呢多少合适呢？n在开始几天在开始几天伤口的生口的生长主要是肉芽主要是肉芽组织的生的生长，它需要，它需要的是比的是比较湿湿润的的环境，所以开始几天敷料可以多用几境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持保持创面的相面的相对湿湿润。n后期，后期，伤口的生口的生长主要是角主要是角质的生的生长，此，此时创面需要相面需要相对干燥的干燥的环境，所以敷料就境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提在起到隔离作用的前提下尽可能薄。下尽可能薄。换药步步骤：包扎固定：包扎固定n垂直身体垂直身体长轴n顺皮皮纹方向方向n垂直垂直伤口口n一般用三条胶布粘一般用三条胶布粘贴，长度度一般一般为敷料敷料宽度的度的2-2.5倍。倍。放置引流的放置引流的伤口口n多多为污染染伤口或易出血口或易出血伤口，其目的是防止深部化口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有性感染，引流物有盐水水纱条、橡皮片、橡胶管。条、橡皮片、橡胶管。n换药时伤口常口常规消毒，拔除引流条消毒，拔除引流条时应缓慢向外慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更多，可更换胶胶片。引流物一般在片。引流物一般在术后后2448 h内取出。取出前若内取出。取出前若渗出渗出过多，多，应随随时更更换湿透的外湿透的外层敷料。敷料。引流管口的引流管口的换药注意注意观察引流管口渗液察引流管口渗液情况，是否脱出情况，是否脱出/脱落。脱落。管口管口辅料的放置料的放置引流管口的固定引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不适，引起疼痛等不适， 不可影响患者的活不可影响患者的活动，不可，不可扭曲扭曲导致引流管不通致引流管不通畅，引流物拔出引流物拔出/引流管拔管引流管拔管n引流物是引流物是为引流引流积液、液、积血，血，预防感染而防感染而设置的。如：置的。如：橡皮片、条，烟卷引流，橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，型管引流，负压引流等。引流等。n1.橡皮片、管引流，一般在橡皮片、管引流，一般在术后后2448 小小时拔除，拔除，香烟引流通常香烟引流通常72小小时拔除。拔除。 n2. 特殊引流如特殊引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、肠造瘘等，一般造瘘等，一般术后后2-3周左右拔管，拔管前做周左右拔管，拔管前做夹管管试验23天。天。n3. 通通过腹腔的引流管，需要周腹腔的引流管，需要周围形成粘形成粘连后拔除，后拔除，一般一般89天天.n4. 负压引流，引流，对于手于手术后局部死腔大，有出血或感后局部死腔大，有出血或感染染倾向而放置的向而放置的负压引流，拔除引流，拔除时间要看引流物的多要看引流物的多少而定。多在少而定。多在术后后24小小时拔除，也可拔除，也可视引流物情况引流物情况推推迟35天。拔管前注意解除天。拔管前注意解除负压。n5. 换药时要注意引流物是否通要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。，慢慢向外拔出。引流管拔管引流管拔管换药步步骤：污物敷料物敷料/器械的器械的处理理换药步步骤：洗手：洗手最后，注意洗手最后，注意洗手-保保护自己自己