耳鼻喉科常见急症处理耳鼻喉科常见急症处理宜昌市中医医院耳鼻喉科廖贵华廖贵华1耳鼻喉急诊特点起病急，主观症状重起病急，主观症状重容易发生纠纷容易发生纠纷医师的经验不足易造成误诊医师的经验不足易造成误诊急诊医师的作用不是推诿病人，而是解决急诊医师的作用不是推诿病人，而是解决问题问题对急诊的诊治基础是对临床体征的重视，对急诊的诊治基础是对临床体征的重视，并进行有针对性的检查并进行有针对性的检查2耳鼻喉科常见急症出血：鼻出血、咯血等出血：鼻出血、咯血等外伤（开放性软组织挫裂伤、骨折等）外伤（开放性软组织挫裂伤、骨折等）急性炎症：扁桃体炎、会厌炎、鼻急性炎症：扁桃体炎、会厌炎、鼻/鼻窦炎、鼻窦炎、外耳道炎、中耳炎等外耳道炎、中耳炎等喉梗阻喉梗阻异物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管异物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管急性疼痛：耳痛急性疼痛：耳痛3鼻出血（鼻衄）常见病因常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤、血液性疾病、心脑血管性疾病如高血压等等。常见出血部位及特点常见出血部位及特点：1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青少年多见2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛，部位隐蔽，一般需要鼻窦内窥镜下灼烧处理，部分严重者需后鼻孔填塞，中老年人多见3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见 4鼻的解剖5鼻的解剖鼻的血管6鼻出血的常见部位Little动脉丛上唇动脉 鼻后中隔动脉腭大动脉 筛前动脉筛后动脉 鼻中隔动脉7 鼻腔外侧壁动脉 易出血动脉8处理措施镇静情绪，监测血压、心率体位：坐位、半卧位问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治检查鼻腔（边问诊边准备检查器械）局部处理：捏鼻、冰敷、填塞填塞、滴鼻、滴鼻（复方薄荷脑滴鼻液）、烧灼、冷冻止血、血管栓塞、手术治疗全身治疗：止血、预防感染治疗、控制血压、积极治疗原发病9鼻出血时的正确姿势正确方法是，保持正常直立或稍向前倾的姿势，压迫止血。即使有少量的凝血块堵住鼻腔也没有关系，凝血块中的凝血物质可有助于血液凝固。10填塞法适用仍有活动性出血、弥漫性出血或出血较多、部位不明者若仍有活动性出血，可先用麻黄素棉条（用麻黄素和棉条自制，不可太湿，用镊子和止血钳将棉条弄扁）填塞鼻腔，收缩血管止血，亦可更清楚检查鼻腔，明确出血点若填塞后出血可止，可拔出棉条检查出血部位，若出血点明确，且范围较小，可用可吸收材料明胶海绵填塞（可不复诊）或继续用麻黄素棉条填塞（需复诊且不要超过24小时）。若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者， 用 止血凝胶（瑞纳气囊）、膨胀海绵、凡士林或黄连油纱条 等填塞。11鼻出血TIPS若出血量大、出血点不明确，不能行鼻腔填塞者，如外伤或鼻咽癌放疗后患者鼻底已穿孔，处理措施如下： 1.尽快打开静脉通道，止血、补液治疗（注意补充胶体和晶体，保持电解质平衡）； 2.行血常规和血型（含Rh）、急诊生化和凝血四项检查； 3.下病重或病危通知； 4.根据病人实际情况请介入科会诊； 5.做好输血和抢救的准备。12若见鼻腔肿物出血，除紧急处理外建议患者需进一步检查和治疗!对于鼻咽癌放疗后出血需要重视，因对于鼻咽癌放疗后出血需要重视，因为侵蚀颈内动脉的大出血死亡率为侵蚀颈内动脉的大出血死亡率100%13咯血病因：天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。症状：咯痰中见血丝，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不适等诊断：结合患者的病史及症状体征予初步诊断，如咯血查因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA? 肺CA？胃出血？处理措施：对症处理，出血量少、可给与止血药口服；若出血较多则需急查血常规、急诊生化、凝血功能等，予止血、补液支持治疗。建议行进一步检查以明确病因，可行纤维鼻咽喉镜和喉部CT/MR、支气管镜和肺部CT、电子胃镜和上腹部CT等检查。14支气管镜检查15支气管镜检查图片16耳鼻喉科外伤（一）耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤、鼻骨鼻窦颞骨骨折等第一步：生命征平稳与否第一步：生命征平稳与否第二部：保持呼吸道通畅第二部：保持呼吸道通畅 ，合并伤：胸科、脑外科、骨科、，合并伤：胸科、脑外科、骨科、普外等科室会诊普外等科室会诊1.耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤清创缝合、破伤风疫苗肌注、预防感染、止血治疗，每天换药。2.怀疑鼻骨鼻窦骨折者：先行鼻骨侧位片或鼻窦CT检查，若结果提示鼻骨骨折，待鼻无出血、软组织肿胀消退后才决定是否需要行鼻骨复位（若不影响外观和通气可不复位）。 若提示鼻窦骨折，看鼻腔有无脑脊液鼻漏，若有建议手术治疗；若无，可结合病人实际情况决定是否手术复位。17耳鼻喉科外伤（二）怀疑颞骨骨折者，可先行颞骨部CT检查；若结果提示颞骨骨折，看外耳道有无脑脊液漏，若有建议手术治疗怀疑喉部外伤导致甲状软骨板、杓状软骨等骨折，首先观察患者有无呼吸困难，若有应先考虑保持呼吸道通畅，再行喉部CT等检查明确病情后建议进一步治疗18鼻骨骨折19鼻三维成像20鼻骨骨折三维成像21耳鼻喉科急性炎症急性鼻炎/鼻窦炎急性咽炎急性会厌炎急性外耳道炎急性中耳炎22急性鼻炎/鼻窦炎（鼻渊）病史：着凉、淋雨等病史症状：鼻塞、流涕、头痛、恶寒发热查体：鼻腔黏膜色红，鼻腔鼻道见分泌物治疗：少于7天，抗病毒治疗+滴鼻灵滴鼻； 若有发热，选用合适抗生素治疗，辨证中药治疗。7天以上：予抗菌素（二代头孢较常用）+促排（氨溴索/吉诺通/切诺）+抗过敏（开瑞坦/仙特明/迪皿等）治疗，配合喷鼻、滴鼻治疗。23正常鼻腔 急性鼻炎24急性鼻炎 急性鼻窦炎25急性咽炎（喉 痹）1.急性急性/化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿及咽扁桃体周围脓肿及咽旁脓肿旁脓肿临床表现：咽痛、吞咽困难检查见：急性急性/化脓性扁桃体炎：化脓性扁桃体炎：咽充血，扁桃体表面见脓点附着扁桃体周围炎扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀，或触之波动感咽旁脓肿：咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感处理措施：建议收留观，I级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。26咽部解剖图咽部27急性化脓性扁桃体炎双侧扁桃体周脓肿28急性会厌炎/喉炎（急喉风）临床表现：下咽痛、气促喘鸣（小儿）、声嘶（急性喉炎）检查见：急性会厌炎：急性会厌炎：会厌充血肿胀，甚至成半球状急性喉炎：急性喉炎：喉部黏膜充血肿胀，声带水肿处理措施：立即收留观，I级护理，监测呼吸情况，吸氧，抗炎（地塞米松静滴，注意保护胃黏膜）、抗感染、支持治疗，做好开放气道准备中药以清热解毒、消肿利咽/开音（通便）为法。29颈部脓肿：脓肿形成要尽早切开引流，注意结核性脓肿处理上有所不同颈深部感染、脓肿：处理比较困难，病程颈深部感染、脓肿：处理比较困难，病程超过两周有大血管腐蚀、破裂可能超过两周有大血管腐蚀、破裂可能注意30喉部喉部解剖图3132舌根会厌谷梨状窝食道入口33急性喉炎34急性会厌炎35喉梗阻 该病可由急性会厌炎、急性喉炎发展而来。呼吸困难分四度（徐萌祥，1956）及其处理措施：一度一度：安静时无安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。明确病因，针对病因积极治疗。（炎症：抗感染+激素）二度二度：安静时也有安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣和吸气性胸廓软组织凹陷。活动时加重活动时加重，饮食、睡眠好，无烦躁不安，脉搏正常。积极治疗病因，酌情做好气管切酌情做好气管切开的准备开的准备。（炎症：抗感染+激素；呼吸道异物，立即取出；喉肿瘤：考虑气管切开。）36喉梗阻三度三度：吸气性呼吸困难明显吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安，不易入睡、出现烦躁不安，不易入睡、不愿进食等不愿进食等。炎症：严密观察呼吸 ，药物治疗+吸氧，做好气管切开准备；治疗后未见好转，喉梗阻时间长，气管切开。肿瘤或其他原因，气管切开后予相应治疗。四度四度：较三度更严重，出现坐卧不安、手足乱动，冷汗、坐卧不安、手足乱动，冷汗、面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止甚呼吸心跳停止。立即气管切开，紧急情况下行环甲膜切开术（24小时内行气管切开术）。37咽喉异物（骨鲠）常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁“一问一问（病史）二看二看（咽喉）三检查三检查（纤维鼻咽喉镜、食管钡餐透视）”3839咽部异物感染并刺破颈部皮肤儿童勿吞噬剪刀4041咽喉异物TIPS1.若患者咽反射敏感，可在舌根处行利多卡因表面麻醉，待患者觉舌麻后再看咽喉；2.部分病人咽腔狭窄，无法暴露会厌谷及梨状窝，可建议患者行纤维鼻咽喉镜检查；3.若咽喉检查未见明显异物，可建议患者行食管钡餐透视检查，若发现食道异物，一定要行食道镜检查及时取出！42 食道吞钡检查43食道镜44食道镜下异物取出术（鱼骨）4546外耳道异物 问病史，判断异物的大小、位置和种类动物性植物性非生物性474849可用甘油或利多卡因、75酒精滴入后用镊子取出，没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。5051植物性异物如豆类、谷、麦粒等泡胀后觉疼痛难忍，可先用95酒精滴入使其脱水缩小后再取出，易碎物可分次取出52非生物性异物如钢珠、小石子、铁屑等圆形光滑的异物，可用异物钩或小刮匙等器械沿空隙越过异物将其取出。切勿用镊子夹取，以防将异物推入深处，嵌在峡部或损伤鼓膜。异物较细小者可用冲洗法排出53外耳道异物TIPS不合作幼儿，需在全身麻醉下取出；异物过大或嵌入较深，难以从外耳道取出或合并中耳异物时，需手术取出。外耳道继发感染（检查见外耳道皮肤充血肿胀），取出异物后行抗感染治疗，或需先抗感染治疗后取异物。取出异物过程中外耳道皮肤损伤出血，明胶海绵填塞+预防感染治疗。54耳痛（一）常见耳痛的疾病有下列几种：（一）外耳道炎或外耳道疖肿病史：挖耳史等症状：耳痛，听力无下降，无耳内流脓查体：耳廓牵拉痛，耳屏按压痛，外耳道皮肤色红肿胀或见肿物隆起，表面光滑，色红，边界清，鼓膜无明显充血或不能窥及治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服55坏死性外耳道炎56耳痛（二）（二）外耳道耵聍堵塞病史：外耳道污水进入或游泳史症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降查体：外耳道耵聍堵塞，或见皮肤色红肿胀，鼓膜不能窥及治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。57耳痛（三）（三）急性化脓性中耳炎病史：有感冒病史，或无明显诱因症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内流脓（小儿哭闹）查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血见白点（成脓期）；鼓膜穿孔、流脓（化脓期）治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星盐眼水滴耳。58急性中耳炎正常鼓膜59耳痛（四）（四）急性分泌性中耳炎病史：有感冒病史，或坐飞机后症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或下降不明显， 耳鸣（小儿哭闹）查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血或见积液征治疗：抗感染+促排+抗过敏治疗，配合滴鼻，耳鼻喉科随诊。60分泌性中耳炎61耳痛（五）（五）耳带状疱疹病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因症状：耳内和耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍下降、眩晕查体：耳廓和外耳道感觉神经（面神经、第V、IX、X脑神经及第2、3颈神经分支）区见疱疹、疼痛治疗：糖皮质激素+血管扩张剂+维生素+抗病毒治疗，耳鼻喉科随诊；若尚未出现面瘫或已出现，告诉患者可能会出现面瘫或面瘫加重。62耳痛（六）（六）大疱性鼓膜炎病史：有感冒病史症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，伴头痛、发热等（小儿哭闹）查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜及临近的外耳道皮肤充血，鼓膜见血疱（常位于后上方）；若血疱破裂，可见分泌物流出治疗：抗感染治疗，疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服；耳鼻喉科随诊。63大疱性鼓膜炎6465