手术室护理查房 阴式子宫全切术阴式子宫全切术 学习相关知识学习相关知识1回顾手术配合回顾手术配合 2总结与讨论总结与讨论3查房目的（二）子宫（二）子宫l1.1.位置：位于骨盆中央，前为膀胱，后为直肠位置：位于骨盆中央，前为膀胱，后为直肠l2.2.作用：产生月经、孕育胎儿、精子到达输卵管作用：产生月经、孕育胎儿、精子到达输卵管 通道通道l3.3.特点：特点：（1 1）倒梨形，前扁后凸）倒梨形，前扁后凸（2 2）轻度前倾前屈位）轻度前倾前屈位（3 3）约重）约重50g50g，长，长7-8cm7-8cm，宽，宽4-5cm4-5cm，厚，厚2-3cm2-3cm； 宫腔容积约宫腔容积约5ml5ml相关解剖 卵巢固有韧带卵巢固有韧带骨盆漏骨盆漏斗韧带斗韧带阔韧带阔韧带圆韧带圆韧带主韧带主韧带圆韧带：圆韧带：维持子宫前倾位置。维持子宫前倾位置。阔韧带：阔韧带：维持子宫在盆腔正中维持子宫在盆腔正中位。位。主韧带：主韧带：固定子宫颈作用。固定子宫颈作用。子宫骶骨韧带：子宫骶骨韧带：将宫颈向后上将宫颈向后上牵引，间接保持子宫前倾位。牵引，间接保持子宫前倾位。 子宫韧带子宫韧带相关解剖 子宫脱垂:子宫从正常位置沿着阴道下降，宫颈外口达到坐 骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称之为子宫脱垂。 子宫脱垂属于子宫脱垂属于中盆腔组织缺陷中盆腔组织缺陷，是由于主韧带、宫骶韧带，是由于主韧带、宫骶韧带松弛引起，同时常伴侧壁、下方的支持筋膜（耻骨宫颈筋松弛引起，同时常伴侧壁、下方的支持筋膜（耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜）薄弱和移位导致阴道前、后壁膨出，膜、直肠阴道筋膜）薄弱和移位导致阴道前、后壁膨出，及（或）压力性尿失禁（及（或）压力性尿失禁（SUISUI）、直肠子宫限凹疝等。）、直肠子宫限凹疝等。相关知识相关知识常用手术方式：经阴道全子宫切除术经阴道全子宫切除术主、骶韧带缩短术主、骶韧带缩短术阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术阴道封闭术阴道封闭术79 临床分度依据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的程度：依据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的程度：I度：度： 轻型轻型为宫颈外口距离处女膜小于为宫颈外口距离处女膜小于 4cm，但未达处女膜缘；，但未达处女膜缘； 重型重型为宫颈外口已达女膜缘，检查为宫颈外口已达女膜缘，检查 时在阴道口见到宫颈。时在阴道口见到宫颈。 度：度：轻型轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫为宫颈已脱出阴道口，但宫 体仍在阴道内；体仍在阴道内； 重型重型为宫颈及部分宫体脱出至阴道口。为宫颈及部分宫体脱出至阴道口。 度：度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。 I度度度度度度阴式子宫全切术l适应症以下情况无盆腔粘连者子宫脱垂经非手术治疗无效的功能失调性子宫出血子宫良性肿瘤，无附件包块l禁忌症盆腔粘连严重者阴道狭窄明显子宫增大达到或超过妊娠3个月子宫大小者生殖道恶性肿瘤，不宜从阴道切除外阴炎、阴道炎应在治疗痊愈后实施手术月经期、妊娠期、哺乳期均不宜手术病历介绍患者，女，患者，女，6464岁，汉族，体重：岁，汉族，体重：65kg 65kg 主诉：主诉：发现阴道脱出肿物并进行性增大2+年现病史：现病史：患者患者2+2+年前无明显诱因出现外阴有肿物脱出，约鸽子蛋年前无明显诱因出现外阴有肿物脱出，约鸽子蛋大小，休息或平卧时肿物大小，休息或平卧时肿物可回纳可回纳阴道，负重后阴道，负重后脱出明显脱出明显，未治疗，未治疗，脱出逐渐长大，现有鸡蛋大小，偶内裤摩擦出血，量少，伴屏气脱出逐渐长大，现有鸡蛋大小，偶内裤摩擦出血，量少，伴屏气用力时有用力时有尿液溢出尿液溢出、无便秘、无腹痛。患病以来，饮食睡眠好，、无便秘、无腹痛。患病以来，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。大小便正常，体重无明显改变。既往史：既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病。否认高血压、心脏病、糖尿病。过敏史：过敏史：青霉素过敏青霉素过敏月经史：月经史：已绝经已绝经B B超：超：子宫前位，宫体大小子宫前位，宫体大小2.72.73.13.12.6cm2.6cm，右前壁肌壁查见直径，右前壁肌壁查见直径1.0cm1.0cm的弱回声结节，双附件区未见确切占位的弱回声结节，双附件区未见确切占位生命体征：生命体征： T T：36.8 P36.8 P：7777次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 Bp Bp：108/65mmHg108/65mmHg 术前诊断子宫子宫脱垂脱垂度度阴道阴道前壁前壁脱垂脱垂度度阴道阴道后壁后壁脱垂脱垂度度子宫子宫平滑平滑肌瘤肌瘤手术方式麻醉方式：全身麻醉手术体位：膀胱截石位，臀部超出床缘约 5cm以便于操作。手术方式：阴式全子宫切除术+双附件切除术+阴道前后壁修补术。输液量：1500ml 术中失血量：80ml 尿量：100ml 引流：无 手术时间：125min手术配合（一）常规用物：阴道包（二）手术器械：盆底修补器械、阴式子宫全切器械、 阴式百克钳（三）一次性用物：1. 常规用物：吸引管1根，吸引头1根、电刀笔1个、阴道套针1套、引流管1根、11#刀片1个、20#刀片1个、尿管1根、尿袋1个、5ml空针1个、20ml空针1个、油纱1张、 1#、4 # 、7#慕丝线、1-0 #可延迟吸收缝线。2. 液体 生理盐水100ml/袋（四）特殊用物：盆底工作站、会阴部器械小托盘、腿架、矮板凳、棉脚筒、围脖。手术用物阴式子宫全切包刀柄刀柄双爪钳双爪钳单爪钳单爪钳中弯可可钳中弯可可钳阴道压板阴道压板宫颈压板宫颈压板卵巢固有韧带构形钳卵巢固有韧带构形钳子宫肌瘤剥离器子宫肌瘤剥离器探针探针1 1、清点纱布、纱球、器械、缝针。常规消毒术野、清点纱布、纱球、器械、缝针。常规消毒术野（耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上（耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1/31/3、阴道）并、阴道）并铺巾。铺巾。2 2、消毒尿道口，导尿；用三角针、消毒尿道口，导尿；用三角针、1 1号线将两侧小号线将两侧小阴唇缝合于大阴唇外侧的皮肤上。阴唇缝合于大阴唇外侧的皮肤上。手术步骤与护理配合3 3、导尿后，用探针置入尿道找寻膀胱、导尿后，用探针置入尿道找寻膀胱与子宫颈附着位置。与子宫颈附着位置。4 4、用阴道拉钩撑开阴道前壁及阴道后壁；消毒子宫用阴道拉钩撑开阴道前壁及阴道后壁；消毒子宫颈；宫颈钳钳夾宫颈向外牵拉，暴露阴道前壁。颈；宫颈钳钳夾宫颈向外牵拉，暴露阴道前壁。5 5、无菌无菌生理盐水生理盐水15-20ml15-20ml注入膀胱注入膀胱与宫颈之间的筋膜与宫颈之间的筋膜以及子宫与直肠之以及子宫与直肠之间的筋膜，作水压间的筋膜，作水压分离，同时起止血分离，同时起止血作用。作用。6 6、切开宫颈前部阴道黏膜、切开宫颈前部阴道黏膜 阴道拉钩充分暴露手术阴道拉钩充分暴露手术野，用手术刀或电刀做野，用手术刀或电刀做阴道黏膜全层切开，深阴道黏膜全层切开，深达宫颈周围筋膜层。达宫颈周围筋膜层。 切口位置：膀胱宫颈沟切口位置：膀胱宫颈沟下下0.5cm0.5cm左右。左右。7 7、分离宫颈的阴道黏膜与宫颈筋膜间疏松组织，膀、分离宫颈的阴道黏膜与宫颈筋膜间疏松组织，膀胱宫颈筋膜间疏松组织。上推膀胱直达膀胱反折腹胱宫颈筋膜间疏松组织。上推膀胱直达膀胱反折腹膜膜8 8、分离剪打开膀胱宫颈分离剪打开膀胱宫颈间隙。间隙。膀胱宫颈间隙为疏膀胱宫颈间隙为疏松结缔组织，出血较少。松结缔组织，出血较少。阴道拉钩拉开分离的膀胱，阴道拉钩拉开分离的膀胱，间隙的两侧有牵拉的膀胱间隙的两侧有牵拉的膀胱宫颈韧带（膀胱角），予宫颈韧带（膀胱角），予以钳、剪、以钳、剪、1 1号丝线结扎。号丝线结扎。切开膀胱子宫限凹反折腹切开膀胱子宫限凹反折腹膜膜9 9、切开阴道后穹隆黏膜，切开阴道后穹隆黏膜，打开直肠子宫陷凹打开直肠子宫陷凹AllisAllis钳夹牵拉宫颈后唇，钳夹牵拉宫颈后唇，暴露后穹窿，于直肠宫颈暴露后穹窿，于直肠宫颈交界处钳夹、剪开，分离交界处钳夹、剪开，分离阴道后壁。钝性分离，到阴道后壁。钝性分离，到达子宫反折腹膜，剪开子达子宫反折腹膜，剪开子宫反折腹膜，进入子宫直宫反折腹膜，进入子宫直肠窝。肠窝。10、处理宫骶韧带、主韧带及子宫动脉 血管钳紧沿子宫侧缘，距宫体0.5cm处自子宫角部，钳夹子宫骶韧带及主韧带下端，同侧再夹一把血管钳，紧贴前一把血管钳。 自上而下依次钳、切、3号圆针、7号线缝扎宫骶韧带、主韧带（主韧带内包含子宫动静脉）再用3号圆针、7号线缝合。常缝合2次，以防滑脱出血。 暴露的残端子宫动脉可单独用7号或4号线缝扎。1 11 1、切断缝扎保留附件及圆韧带。卵巢固有韧带钩形钳，平行、切断缝扎保留附件及圆韧带。卵巢固有韧带钩形钳，平行并贴于子宫从子宫后方达宫角后，将输卵管、卵巢固有韧带、并贴于子宫从子宫后方达宫角后，将输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带一并勾出缓缓向下牵拉并充分暴露。三者分别钳、切、圆韧带一并勾出缓缓向下牵拉并充分暴露。三者分别钳、切、7 7号线缝扎。号线缝扎。1 12 2、切除子宫、检查附件。保留的附件断端缝合牵挂于腹膜外、切除子宫、检查附件。保留的附件断端缝合牵挂于腹膜外以免脱垂。关闭腹膜。以免脱垂。关闭腹膜。1 13 3、闭合盆底腹膜和阴道断端。清点纱布、纱球、缝针、器械。、闭合盆底腹膜和阴道断端。清点纱布、纱球、缝针、器械。行阴道前后壁修补术。行阴道前后壁修补术。1 14 4、手术完毕，消毒阴道。置保留尿管，根据医生习惯准备碘、手术完毕，消毒阴道。置保留尿管，根据医生习惯准备碘伏纱卷或油纱卷填塞阴道压迫止血。清点纱布、纱球、缝针、伏纱卷或油纱卷填塞阴道压迫止血。清点纱布、纱球、缝针、器械。器械。1 15 5、给患者舒适的仰卧位，整理衣服裤子，保暖，记录，送出、给患者舒适的仰卧位，整理衣服裤子，保暖，记录，送出手术室。手术室。术前检查：阴道清洁度，对有阴道炎症的患者，均应彻底治疗后再手术。严格无菌操作。多准备碘伏纱球消毒阴道宫颈。正确的膀胱截石位。手术物品清点的时机：术前、缝合阴道断端时、阴道前后壁修补术毕。做好中转开腹的准备。生命体征的监测：特别是尿液的颜色。手术并发症：膀胱损伤、直肠损伤、出血、感染。是否使用血管收缩剂l使用生理盐水向膀胱宫颈间隙注射，目的是使间隙相对充盈扩大，便于正确寻找。l使用血管收缩剂（缩宫素、1:250的去甲肾上腺素）与不用者对照，使用者出血量并未见明显减少。l使用血管收缩剂者，感染率和阴道断端蜂窝织炎比例明显增加（血管收缩剂的使用导致组织缺氧，抑制了宿主的防御感染的机制）l使用血管收缩剂对下肢深静脉血栓的发生有影响。 妇科阴道手术学刘新民主编