老年恶性室性心律失常的老年恶性室性心律失常的药物治疗药物治疗卢才义，王士雯卢才义，王士雯解放军总医院老年心血管病研究所解放军总医院老年心血管病研究所1恶性室性心律失常的界定恶性室性心律失常的界定n n室律 230bpmn nQRS形态 Mutiform n n稳定性 Acceleratedn n血流动力学状况 Unstable 无统一标准，目前根据经验从以下无统一标准，目前根据经验从以下无统一标准，目前根据经验从以下无统一标准，目前根据经验从以下4 4 4 4个方面判断：个方面判断：个方面判断：个方面判断：2常见病因常见病因n n冠心病，尤其合并有心肌梗死时发生率明 显上升。n n各种类型心肌病， 尤其合并有心功能不全 时，目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。n n电解质紊乱n n无器质性心脏病证据 ECG正常ECG异常 长QT综合征 Brugada综合症特发性室速3危险分层（一）危险分层（一）1. 1. 器质性心脏病伴左心功能不全，器质性心脏病伴左心功能不全，EFEF0.350.352. MI2. MI、心室晚电位（），心室晚电位（），HolterHolter提示持续性或提示持续性或非持续性非持续性VTVT3. 3. 电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性非持续性VTVT，普鲁卡因胺无效。普鲁卡因胺无效。4. 4. 无器质性心脏病，心电图正常，但可记录到无器质性心脏病，心电图正常，但可记录到与昏厥有关的与昏厥有关的VT/VFVT/VF。5. LQT5. LQT或或BrugadaBrugada综合症者，只要有部分心电图综合症者，只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。上记录到特征性的改变就有意义。高危高危 目前认为昏厥患者伴有上述指标者，应该被视为目前认为昏厥患者伴有上述指标者，应该被视为VT/VFVT/VF的高危病例。的高危病例。的高危病例。的高危病例。4危险分层（二）危险分层（二）低危低危1. 1. 无器质性心脏病，左心无器质性心脏病，左心EFEF值正常。值正常。2. 2. 心电图正常。没有昏厥史。心电图正常。没有昏厥史。3. 3. 电生理检查时早搏刺激可以诱发持电生理检查时早搏刺激可以诱发持 续性或非持续性续性或非持续性VTVT，普鲁卡因胺有普鲁卡因胺有 效。效。4. 4. 发作时表现为持续性或非持续性发作时表现为持续性或非持续性VT, VT, 不伴有流动力学障碍。不伴有流动力学障碍。 血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标5室速的临床类型（一）室速的临床类型（一）n n根据形态结合持续时间分为根据形态结合持续时间分为4 4类：类： 单形持续性单形持续性 ，单形非持续性，单形非持续性， 多形持续性多形持续性 ，多形非持续性，多形非持续性 。n n 根据机制结合病因分类：根据机制结合病因分类： 器质性心脏病室速，多为折返所器质性心脏病室速，多为折返所致致, , VT VT 也多为单形性。多也多为单形性。多发生于：急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所发生于：急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的引起的VTVT，机制较为复杂，有自律性增加、触发活动、机制较为复杂，有自律性增加、触发活动、 特特殊折返等机制所致殊折返等机制所致 ，VTVT多为多多为多 形性，形性，在临床上区分起来比在临床上区分起来比较困难较困难。6n n根据危险程度分类根据危险程度分类根据危险程度分类根据危险程度分类： 良性良性VTVT，一部分没有器质性心脏病证据，表现为室一部分没有器质性心脏病证据，表现为室早或非持续性早或非持续性VTVT，没有预后意义，另一部分有器质性心脏没有预后意义，另一部分有器质性心脏病，有独立的预后意义，多见于冠心病和心肌病。病，有独立的预后意义，多见于冠心病和心肌病。 恶性恶性VTVT，能引起血流动力学障碍或晕厥，多有器质能引起血流动力学障碍或晕厥，多有器质性心脏病，可以是单形性也可以是多形性的，不稳定，频性心脏病，可以是单形性也可以是多形性的，不稳定，频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。室速的临床类型（二）室速的临床类型（二）7药物的分类和作用机制（一）药物的分类和作用机制（一）n nI 类类类类 直接的膜作用，阻止内向快钠内流（直接的膜作用，阻止内向快钠内流（I INaNa），），根据其根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为：与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为： I IA A 类类类类 抑制动作电位抑制动作电位0 0相上升速率（相上升速率（V Vmaxmax），），延缓传导和延缓传导和 复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。 I I I IB B B B 类类类类 对正常组织的对正常组织的V Vmaxmax无影响，但可抑制异常纤维无影响，但可抑制异常纤维 V Vmaxmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。 I I I IC C C C 类类类类 显著抑制显著抑制V Vmaxmax，显著减缓传导，对复极影响小。显著减缓传导，对复极影响小。 包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。8n nII 类类 受体阻滞剂。阻断交感神经的受体阻滞剂。阻断交感神经的 受体，如美托洛尔受体，如美托洛尔等。等。n nIII 类类 钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不钾通道阻滞剂。延长动作电位时程，延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、AzimilideAzimilide等。等。n n 类类 钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。药物的分类和作用机制（二）药物的分类和作用机制（二）9药物治疗策略药物治疗策略1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。3.经验性应用 受体阻滞剂受体阻滞剂。4.经验性应用胺碘酮。10稳定稳定VT的治疗原则（一）的治疗原则（一）单形性单形性 VT心功能正常心功能正常心功能减退心功能减退（EF）选择其中一种普鲁卡因胺索它洛尔胺碘酮利多卡因静脉给药 胺碘酮150mg/10min利多卡因0.50.75mg/kg同步直流电复律失败11稳定稳定VT的治疗原则（二）的治疗原则（二）多形性多形性 VTQT间期 正常QT间期 延长 （TdP）改善缺血纠正电解质紊乱受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔给药超速抑制先天性者镁剂异丙肾利多卡因苯妥英钠同步直流电复律失败纠正电解质紊乱受体阻滞剂受体阻滞剂失败，且心功能受损12血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT的治疗的治疗- -药物选择药物选择原则上药物和电复律均可选择原则上药物和电复律均可选择 利多卡因：主要适应于缺血相关的利多卡因：主要适应于缺血相关的VTVT，1.01.01.5 1.5 mg/kg iv mg/kg iv，终止后终止后1 14 4 mg/minmg/min维持。维持。 药物药物 普鲁卡因酰胺：适应于非缺血性普鲁卡因酰胺：适应于非缺血性VTVT，或利多卡因无或利多卡因无 效者，效者，1515mg/kgmg/kg，按按20 20 3030mg/minmg/min静注。静注。 胺碘酮：适应于心功能不全、室内传导阻滞者胺碘酮：适应于心功能不全、室内传导阻滞者 150150mg/10minmg/10min静注，静注，1 1mg/min6hmg/min6h，0.5mg/min 0.5mg/min 18h 18h，必要时可追加必要时可追加150150mg ivmg iv。 普罗帕酮：适应于非器质性心脏病普罗帕酮：适应于非器质性心脏病VTVT。 受体阻滞剂：适应于先天性长受体阻滞剂：适应于先天性长QTQT间期综合征间期综合征 。13血流动力学不稳定血流动力学不稳定VT/VF治疗治疗治疗原则治疗原则n n 立即电击终止，VT 同步直流电复律 VF 非同步除颤n n无脉搏VT或心脏骤停VF 连续电击3次 360W 300W200W出现电击抵抗：出现电击抵抗：胺碘酮胺碘酮150150300300mg ivmg iv后，后，360360WW电击。电击。14恶性室性心律失常的治疗（一）恶性室性心律失常的治疗（一）1.1.近年来大规模的临床试验（近年来大规模的临床试验（AVIDAVID、CIDSCIDS、CASHCASH、MADITMADIT、MUSTTMUSTT）证实证实ICDICD可以显著降低总死亡率可以显著降低总死亡率，治疗恶性心律失，治疗恶性心律失常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物，常，预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物，是是恶性心律失常患者的首选治疗方法。恶性心律失常患者的首选治疗方法。药物治疗用于没有经药物治疗用于没有经济条件或不接受济条件或不接受ICDICD治疗的患者，或与治疗的患者，或与ICDICD合用减少发作次合用减少发作次数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止 。最。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。2.2.药物治疗首选胺碘酮药物治疗首选胺碘酮，负荷量一般为，负荷量一般为7 7克，维持量克，维持量200-200-300300mg/dmg/d，体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量，减量不宜过早或过快，否则容易复发，服药半年后开量，减量不宜过早或过快，否则容易复发，服药半年后开始减量比较合适，每始减量比较合适，每2-32-3个月减一次。个月减一次。15恶性室性心律失常的治疗（二）恶性室性心律失常的治疗（二）3.3.毒副作用毒副作用 肺和甲状腺定期检查，胸片和甲功检查至少肺和甲状腺定期检查，胸片和甲功检查至少1 1次次/ /半年。半年。T3T3改变或肺间质病变是立即停药指征。改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯单纯T4T4或或TSHTSH改变不一定需马上停药，严密观察。改变不一定需马上停药，严密观察。4.4.次选药物：索他洛尔。次选药物：索他洛尔。心功能正常患者可选心功能正常患者可选，一般用量，一般用量160-320160-320mg/dmg/d，分两次。分两次。QTQT间期超过间期超过0.50.5S S或用药前的或用药前的25%25%时时是停药指征，否则易引起是停药指征，否则易引起TdPTdP。 注：注：注：注：1.1.CASTCAST试验结果表明，试验结果表明，I I类类药物药物增加增加冠心病心律失常冠心病心律失常病人的病人的总死亡率总死亡率，故这类病人不宜选用，故这类病人不宜选用I I类药物。类药物。2.2.非冠心非冠心病人如无心功能不全，在不适合用胺碘酮或索他洛尔，或因病人如无心功能不全，在不适合用胺碘酮或索他洛尔，或因毒副作用被迫停药后可以试用毒副作用被迫停药后可以试用I I类药。类药。16VT/VFVT/VF：有复发倾向，后果严重，因此对有复发倾向，后果严重，因此对VT/VFVT/VF的高危患者，的高危患者，应采取一级或二级预防应采取一级或二级预防一一级级预预防防药物药物ICDICDEMIATEMIAT- -欧洲心梗胺碘酮试验欧洲心梗胺碘酮试验CAMIATCAMIAT- -加拿大心梗胺碘酮试验加拿大心梗胺碘酮试验GESICAGESICA- -阿根廷心衰心律失常试验阿根廷心衰心律失常试验CHF-STAATCHF-STAAT- -心衰心律失常试验心衰心律失常试验结果提示：结果提示：胺碘酮使患胺碘酮使患者获益，心者获益，心律平、氟卡律平、氟卡尼等应被放尼等应被放弃弃MADITMADIT- -多中心除颤器植入试验多中心除颤器植入试验结果优于结果优于胺碘酮胺碘酮恶性室性心律失常预防治疗试验（一）恶性室性心律失常预防治疗试验（一）恶性室性心律失常预防治疗试验（一）恶性室性心律失常预防治疗试验（一）17二二级级预预防防 AVIDAVIDAADAAD与与ICDICD比较试验比较试验 CASHCASH 汉堡心脏骤停研究汉堡心脏骤停研究 CIDSCIDS加拿大加拿大ICDICD植入试验植入试验防止远防止远期猝死期猝死疗效：疗效：ICDICD优优于于AADAAD防止远期防止远期猝死疗效：猝死疗效：胺碘酮优胺碘酮优于其他药于其他药物物结结果果恶性室性心律失常预防治疗试验（二）恶性室性心律失常预防治疗试验（二）恶性室性心律失常预防治疗试验（二）恶性室性心律失常预防治疗试验（二）18猝死或猝死或VT/VF的预报的预报至今尚无特异性的指标，通常采用的监测方法：至今尚无特异性的指标，通常采用的监测方法：n n EF值、SAECG（心室晚电位）、Holter、EPS、QT间期、HRV、压力反射敏感性分析、运动试验等。n nEF35%，有过VT/VF病史， EPS可诱发出VT者等，这类患者2年内VT/VF的发生率为3050%。19 远期远期 预防预防药物治疗药物治疗消融治疗消融治疗ICDICD单纯药物预防单纯药物预防 联合联合ICDICD探索阶段探索阶段单纯单纯ICDICD或联合或联合药物药物VTVT消融消融VFVF消融消融 VT/VF终止后的远期治疗终止后的远期治疗-方法与策略方法与策略 20VT/VF终止后的远期治疗终止后的远期治疗（一）药物选择（一）药物选择药物预防药物预防: : 取决于取决于（1 1）心律失常的类型；（）心律失常的类型；（2 2）基础心脏疾）基础心脏疾病；（病；（3 3）左心室功能；（）左心室功能；（4 4）合并存在的疾患。）合并存在的疾患。 n n无器质性心脏病证据：无器质性心脏病证据：RVOT-VTRVOT-VT选用选用 受体阻滞剂，受体阻滞剂， LV-VTLV-VT选用异搏定。选用异搏定。n n与缺血有关的与缺血有关的VT: I VT: I A A 类（普鲁卡因胺）、类（普鲁卡因胺）、I I B B 类（美西类（美西 律）、律）、 I I C C 类（普罗帕酮类（普罗帕酮）、）、III III 类（胺类（胺 碘酮、索他洛尔）。碘酮、索他洛尔）。 n n远期预防的一线药物：首选胺碘酮。胺碘酮的优势在于：不远期预防的一线药物：首选胺碘酮。胺碘酮的优势在于：不 影响心功能、抗缺血作用、影响心功能、抗缺血作用、 受体受体 阻滞作用、促心律失常作用最小。阻滞作用、促心律失常作用最小。21采用消融根治采用消融根治采用消融根治采用消融根治VTVTVTVT应符合以下条件应符合以下条件应符合以下条件应符合以下条件n nVTVT易被程序刺激或猝发刺激诱发易被程序刺激或猝发刺激诱发n nVTVT表现为单形性表现为单形性n n血流动力学稳定血流动力学稳定n n病因尚符合特发性病因尚符合特发性V T: RVOT-VTV T: RVOT-VT、 LV-VT LV-VT、 和束支折返性和束支折返性VT VT 器质性心脏病器质性心脏病VTVT，多形性多形性VTVT等用常规方法不易标测到，等用常规方法不易标测到， 因此消融成功率低。因此消融成功率低。 在我国，有器质性心脏病在我国，有器质性心脏病的的VTVT远较西方国家少，相反，远较西方国家少，相反，特发性特发性VTVT较多，大多数可采用消融方法根治较多，大多数可采用消融方法根治。 VT/VF终止后的远期治疗终止后的远期治疗（二）消融根治（二）消融根治22ICDICD植入的指征植入的指征 ：ACC/AHA/NASPE 2002ACC/AHA/NASPE 2002指南指南指南指南 三大类：三大类：I I 类即明确适应症，类即明确适应症，ICDICD的使用肯定有效或肯定是的使用肯定有效或肯定是患者获益；患者获益；II II类即相对适应症，类即相对适应症，ICDICD的使用可能有效或是患的使用可能有效或是患者获益；者获益；IIIIII类即非适应症或禁忌症类即非适应症或禁忌症（略）（略） 。 对于冠心病对于冠心病对于冠心病对于冠心病MIMI患者、患者、患者、患者、DCMDCM、HCMHCM、BrugadaBrugada综合征、综合征、综合征、综合征、LQTSLQTS、 特发性特发性特发性特发性VFVF患者，凡是有过患者，凡是有过患者，凡是有过患者，凡是有过VT/VFVT/VF发作的病史发作的病史发作的病史发作的病史 ，在今后，在今后，在今后，在今后2 2年的复发率为年的复发率为年的复发率为年的复发率为30% 30% 50%50%。 AVIDAVID、CASH CASH 、 CIDS CIDS 、 MADIT MADIT、 CABG-PATCH CABG-PATCH、 MADIT II MADIT II 、 MUST MUST 等临床试验证实等临床试验证实等临床试验证实等临床试验证实ICDICD能有效地终止能有效地终止能有效地终止能有效地终止VT/VFVT/VF发作，约占发作，约占发作，约占发作，约占98%98%。疗效远优于单纯的药物预防。疗效远优于单纯的药物预防。疗效远优于单纯的药物预防。疗效远优于单纯的药物预防。VT/VF终止后的远期治疗终止后的远期治疗（三）（三）ICD23一级预防：一级预防：一级预防：一级预防：ICDICD与与与与AAD(AAD(主要是胺碘酮主要是胺碘酮主要是胺碘酮主要是胺碘酮) )预防预防预防预防VT/VFVT/VF作用比较作用比较作用比较作用比较MADITMADIT(1990-1996) (1990-1996) MUSTTMUSTT(1990-1996) (1990-1996) CABG-PATCHCABG-PATCH(1990-1997) (1990-1997) MADIT-IIMADIT-II(1997-2001) (1997-2001) 方案方案样本大小样本大小入选标准入选标准AADAAD死亡率死亡率ICDICD死亡率死亡率P P P P 值值ICDICD常规常规AADAAD196196有有MIMI史史，EF EF 35%35%，无症状性无症状性NSVTNSVT，EPSEPS诱发出诱发出VTVT38.6%(2.2538.6%(2.25年年) )15.8%(515.8%(5年后年后) )0.0090.009ICDICDEPEP指导指导AADAAD无无AADAAD704704CADCAD，EF40%EF40%，无症状性无症状性NSVTNSVT，MIMI或或PCIPCI后后44天，天，EPSEPS诱发出诱发出VTVT42%(542%(5年后年后).).无无AAD 48%AAD 48%24%24%（5 5年后）年后） 0.001 0.001ICDICD常规常规AADAAD900900CABGCABG者者, ,EF36%EF36%，SAECG(+)SAECG(+)24% (424% (4年后年后) )27% (427% (4年后年后) )0.0640.064ICDICD常规常规AADAAD12321232MIMI后后CHFCHF，EF 30%EF 30%19.8% (2019.8% (20月后月后) )14.2% (2014.2% (20月后月后) )RRR31%RRR31%0.050.0524二级预防：二级预防：二级预防：二级预防：ICDICD与与与与AADAAD预防预防预防预防VT/VFVT/VF作用比较作用比较作用比较作用比较AVIDAVID(1993-1997)(1993-1997)CIDSCIDS(1990-1998)(1990-1998)CASHCASH(1987-1998)(1987-1998)方案方案样本大小样本大小AADAAD死亡率死亡率ICDICD死亡率死亡率P P 值值ICDICD，按经验给按经验给AAD, AAD, 胺碘酮胺碘酮( (占占98.5%)98.5%)，or or SotololSotolol1016101625.3%25.3%（2 2年）年）35.9%35.9%（3 3年）年）18.4%18.4%（2 2年）年）24.6%24.6%（3 3年）年） 0.02 0.02ICDICD按经验给按经验给胺碘酮胺碘酮65965930%30%（3 3年）年）25%25%（3 3年）年）0.0720.072ICDICD，按经验给按经验给胺碘胺碘酮，酮，or or MetololMetolol, , PropatonePropatone 34634619.6%19.6%（2 2年）年）12.1%12.1%（2 2年）年）0.0470.047 表示提前结束表示提前结束25结结 论论n n在远期预防治疗上，如果猝死高危患者有条件，宜首选植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治疗。对于无条件的高危患者，应当选用胺碘酮防治n n掌握ICD植入的时机，对预后至关重要，当病人的心功能极差时（40CAD:EF401.Blocker1.Blocker2. AAD2. AADCAD: EFCAD: EF4040 EPS EPSNO VT-S:NO VT-S:1. 1. BlockerBlocker2. AAD2. AAD VT-S VT-S ICD ICDCardiac ArrestCardiac ArrestSurvivor(VT/VF)Survivor(VT/VF)ReverRever- -siblesibleCauseCauseNo Re-No Re-VersibleVersibleCauseCause ICD ? ICD ? ICD ICD NextNext31Healthy Heart:Healthy Heart:1.RFCA1.RFCA Blocker Blocker VerapamilVerapamil2. AAD2. AAD CM CM ICD ICDCADCADLVEFLVEF 0.35 0.35Syncope orSyncope orPresyncopePresyncope EPS EPS VT-S VT-SNO VT-SNO VT-SLVEFLVEF 0.350.35Syncope orSyncope orPresyncopePresyncope ICD ICD Sotalol/AmiodaroneSotalol/Amiodarone EPS-guided EPS-guided ICD ICD 3233