报告小标题竞聘岗位：aaa竞聘人：bbbPICCPICC导管异位的导管异位的 预防及处理技巧预防及处理技巧123 456 研讨内容研讨内容PICC导管异位的定义导管异位的定义1PICC导导管管异异位位的的影影像像学学表表现现2PICC 导管导管异位的影像学表现异位的影像学表现2 导管导管异位原因分析异位原因分析34 4 导管导管异位预防及处理异位预防及处理4 定定 义义导管异位：导管末端位于导管异位：导管末端位于上腔静脉以外上腔静脉以外的任的任何部位。何部位。导管异位导管异位-可引起其他并发症的发生，若异可引起其他并发症的发生，若异位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。是置管过程中发生率较高的并发是置管过程中发生率较高的并发症症 ，其发生率为，其发生率为 10% 10%60%60% 最最 佳佳 位位 置置PICCPICC尖端应在尖端应在SVCSVC的下的下1/31/3处，临近处，临近SVCSVC与右心房的连接处为与右心房的连接处为最佳。最佳。为什么？为什么？SVCSVC接受来自身体左右侧的血液，溶液得到的充分稀释。接受来自身体左右侧的血液，溶液得到的充分稀释。导管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的风险。导管尖端可以自由漂浮，降低血栓形成的风险。 是指穿刺成功后，是指穿刺成功后，X X检查检查PICCPICC头端在头端在SVCSVC以外的位置以外的位置穿刺成功穿刺成功, ,首次首次X X线检查导管线检查导管头端在头端在SVC;SVC;但是在留管期间但是在留管期间导管头端移行至导管头端移行至SVCSVC以外位置以外位置原发异位原发异位继发异位继发异位类类类类 型型型型2导管异位的导管异位的X X线表现：线表现：走形异常：走形异常：PICCPICC管未经正常的路径走行管未经正常的路径走行位点异常：位点异常：PICCPICC导管虽按正常的路径走行，但是其末端导管虽按正常的路径走行，但是其末端未能置于正常区域内。未能置于正常区域内。 可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉 、奇静脉、奇静脉、右心房或右心室等部位右心房或右心室等部位 异位的临床表现异位的临床表现异位的临床表现异位的临床表现原因原因：血管解剖原因；病人体位；血管形态的改：血管解剖原因；病人体位；血管形态的改变；颈部阻断不准确；测量不准确；发育异常变；颈部阻断不准确；测量不准确；发育异常-送管困难送管困难 阻力回弹阻力回弹无法抽到回血无法抽到回血 回血不畅回血不畅 自动回血自动回血耳朵听到水泡声耳朵听到水泡声导管位置的重要性导管位置的重要性导管位置的重要性导管位置的重要性血栓的风险血栓的风险内膜损伤风险内膜损伤风险纤维蛋白鞘风险纤维蛋白鞘风险堵管的风险堵管的风险导管异位的风险导管异位的风险心律失常的风险心律失常的风险三尖瓣损伤的风险三尖瓣损伤的风险心房血栓的风险心房血栓的风险导管过短导管过短导管过长导管过长PICCPICCPICCPICC尖端异位影响尖端异位影响尖端异位影响尖端异位影响 导管过长，其头端异位进入心脏，导管过长，其头端异位进入心脏，可能引起心律失常，严重者可能可能引起心律失常，严重者可能引起心脏穿孔，导致患者死亡引起心脏穿孔，导致患者死亡 PICCPICC末端异位于腋静脉、锁骨下末端异位于腋静脉、锁骨下静脉等，静脉等，5050确诊有静脉血栓确诊有静脉血栓在调整导管位置时，增加导管污在调整导管位置时，增加导管污染的机会，可能引发导管相关性染的机会，可能引发导管相关性感染、机械性静脉炎、渗血及血感染、机械性静脉炎、渗血及血栓形成、导管堵塞、导管渗漏等栓形成、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率并发症的发生率 PICCPICC位置正确与否位置正确与否对患者的治疗及安对患者的治疗及安全起着重要作用全起着重要作用 PICCPICC导管置入后的定位标准导管置入后的定位标准1. 1. X X线摄片线摄片-定位是定位是PICCPICC置管后头端定位的金标准。置管后头端定位的金标准。2.2.心房内心电图导引定位心房内心电图导引定位 -是是 PICC PICC导管头端定位新的准确导管头端定位新的准确实时标准方法。实时标准方法。3.3.其他定位法其他定位法 X X线透视、多普勒超声检查、线透视、多普勒超声检查、X X线断层摄影线断层摄影（CTCT）、核磁共振检查）、核磁共振检查(MRI)(MRI)、静脉造影、数字减影血管造、静脉造影、数字减影血管造影术（影术（DSADSA）等技术均可进行）等技术均可进行 PICC PICC 导管定位。导管定位。10心房内心电导引技术心房内心电导引技术 借通用心电连接器借通用心电连接器 ，与心电监护仪相连接，通过观察，与心电监护仪相连接，通过观察右心房内右心房内 P P 波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。波的变化，能准确即时地调整和定位导管头端。当心电监护仪上显示当心电监护仪上显示P P波明显抬高，提示导管头端进入或在右波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前心房前 ，后退导管直至，后退导管直至 P P 波正常后，提示导管到达上腔静波正常后，提示导管到达上腔静脉，再后退脉，再后退 2 23 cm 3 cm 即为导管最佳的定位位置。即为导管最佳的定位位置。11Cavoatrial Junction-CAJ上腔静脉与右心房的上壁交界连接点上腔静脉与右心房的上壁交界连接点只有上腔静脉与右心房的交界点称为只有上腔静脉与右心房的交界点称为CAJCAJ 标志着上腔静脉的终点标志着上腔静脉的终点右心缘膨起的部分作为右心缘膨起的部分作为CAJ的标志不可靠的标志不可靠气管隆突作为气管隆突作为CAJ定位时的参考比较可靠定位时的参考比较可靠 导管头端的理想位置导管头端的理想位置SVC, Cavoartial Junction ，略低于气管隆突，高于心影轮廓略低于气管隆突，高于心影轮廓气管隆突下方气管隆突下方1-1.5椎体椎体British Journal of Anaesthesia,96 (3): 33540 (2006) SVC SVCSVC的平均长度大约为的平均长度大约为6.51.1（4.1-9.1）cm在身高、年龄、体重这几个因素中，在身高、年龄、体重这几个因素中，SVC的长的长度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计度与身高有关，与年龄、体重的关系没有统计学意义学意义SVC 越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记越长，相对于胸椎来看，所有的替代标记物就越往下，如物就越往下，如CAJ，气管隆突，右心缘，右，气管隆突，右心缘，右侧主支气管侧主支气管J Vasc Interv Radiol 2008; 19:359 365 正位胸片上的常用标记正位胸片上的常用标记(1) 1) 锁骨锁骨(2) (2) 肋骨肋骨(3) (3) 主动脉球主动脉球(4) (4) 右心房右心房(5) (5) 右心室右心室(6) (6) 左心室左心室(7) (7) 左心房左心房(8) (8) 隆突隆突(9) (9) 右主支气管右主支气管(10) (10) 左主支气管左主支气管(11) (11) 横膈横膈(12) 气管气管 (13) 肺肺气管隆突气管隆突-做为标记更方便做为标记更方便 右侧入路右侧入路PICCPICC导管的头端位置导管的头端位置经右侧置入的经右侧置入的PICC导管，导管， 导管容易达到与上腔静脉平行导管容易达到与上腔静脉平行 左侧入路左侧入路PICCPICC导管的头端位置导管的头端位置经左侧置入的经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，的外侧壁，所以，应该留有足够的长度所以，应该留有足够的长度 PICC PICC导管头端位置异常导管头端位置异常左侧置入的左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉导管头端异位，进入同侧的颈内静脉PICC导管头端位置异常导管头端位置异常左侧置入的左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉导管，头端进入对侧的锁骨下静脉 PICC PICC导管头端位置异常导管头端位置异常PICC导管头端进入内乳静脉导管头端进入内乳静脉 PICC PICC导管头端位置异常导管头端位置异常PICC导管头端进入奇静脉导管头端进入奇静脉腰升静脉 奇静脉奇静脉 半奇静脉 奇静脉异位：奇静脉异位：起于右腰起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至主动脉的右侧上行，至第第4 4胸胸椎体高度椎体高度，向前勾绕右肺根，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。奇静上方，注入上腔静脉。奇静脉是沟通上、下腔静脉系的脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一。重要途径之一。 左侧永存上腔静脉畸形左侧永存上腔静脉畸形 左侧永存上腔静脉畸形左侧永存上腔静脉畸形 双侧上腔静脉畸形双侧上腔静脉畸形左侧入路左侧入路PICC 置入置入双侧上腔静脉畸形双侧上腔静脉畸形PICC位于左上腔静脉位于左上腔静脉与血管有关与血管有关与血管有关与血管有关与穿刺部位有关与穿刺部位有关与穿刺部位有关与穿刺部位有关与患者有关与患者有关与患者有关与患者有关 与操作者有关与操作者有关与操作者有关与操作者有关M1M1M2M2M4M4M3M3 导管尖端异位的原因分析导管尖端异位的原因分析导管尖端异位的原因分析导管尖端异位的原因分析 与血管有关与血管有关 血管选择血管选择 选择不同的血管，导管异位率不同选择不同的血管，导管异位率不同血管解剖变异或畸形血管解剖变异或畸形 头静脉头静脉正中静脉正中静脉贵要静脉贵要静脉 与穿刺部位有关与穿刺部位有关 导管异位率：导管异位率：肘部上臂肘部上臂与患者有关与患者有关 患者体位患者体位 仰卧位时病人上肢与躯干仰卧位时病人上肢与躯干未成未成 患者生理因素患者生理因素 血管不清楚、血管不清楚、 塌陷干瘪、塌陷干瘪、 硬化、管腔狭窄、畸形硬化、管腔狭窄、畸形患者心理因素患者心理因素 恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与操作者有关与操作者有关血管解剖知识血管解剖知识外测量误差（外测量误差（ 体外测量的长度永远不可能与体体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致内的静脉解剖完全一致 ）置管经验置管经验 预防措施预防措施预防措施预防措施患者患者患者患者 血管血管血管血管 操作者操作者操作者操作者 血管选择血管选择血管选择血管选择 末选末选头静脉头静脉 首选首选贵要静脉贵要静脉 次选次选肘正中静脉肘正中静脉 患者患者健康教育健康教育交待注意事项交待注意事项 -以消除患者的焦虑和恐惧，获得患者的积极配合以消除患者的焦虑和恐惧，获得患者的积极配合 利于置管的顺利进行利于置管的顺利进行. . 操作者操作者专业化专业化 ( (理论基础理论基础+ +临床置管经验临床置管经验 ) )PICCPICC资质认证合格证书资质认证合格证书 返回 PICC PICC 导管异位的预防导管异位的预防 基础预防基础预防 1.1.操作前做好沟通，消除患者的紧张情绪并取合适的体位。操作前做好沟通，消除患者的紧张情绪并取合适的体位。2.2.首选贵要静脉置管，尽可能选择右上肢置管，除非右上肢首选贵要静脉置管，尽可能选择右上肢置管，除非右上肢存在血管畸形、疤痕或狭窄，或有手术、外伤或放疗史存在血管畸形、疤痕或狭窄，或有手术、外伤或放疗史 ，有静脉置管史等。有静脉置管史等。3.3.导管置入时，动作必须轻柔、匀速、缓导管置入时，动作必须轻柔、匀速、缓 慢慢 ，遇阻力时切，遇阻力时切勿强行送管，可适当退管后，调整导管角度及上臂位置后再勿强行送管，可适当退管后，调整导管角度及上臂位置后再送管。送管。35 导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头臂静脉、右心房或右心室的有效措施臂静脉、右心房或右心室的有效措施 。 主要测量方法：主要测量方法： 1.L1.L测量法测量法 2.2.一字法一字法36了解了解PICCPICC测量原理测量原理走行静脉的解剖走行静脉的解剖起点起点：锁骨下静锁骨下静脉与头臂干汇合脉与头臂干汇合点何方点何方头臂静脉长度头臂静脉长度：右右2-3cm2-3cm，左，左4-6cm4-6cm 上腔静脉长度上腔静脉长度：4-7cm4-7cm 导管误入颈内静脉的预防导管误入颈内静脉的预防 偏头法偏头法 当导管头端到达肩部后，当导管头端到达肩部后，助手协助患者将下颌靠近穿助手协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，防止导管进入颈刺侧肩部，防止导管进入颈内静脉，继续送管至测量长内静脉，继续送管至测量长度。度。38导管误入颈内静脉的预防导管误入颈内静脉的预防 指压式颈内静脉阻断法指压式颈内静脉阻断法: :（简称指压法（简称指压法 ），即当导送至），即当导送至 25253030cmcm（到达锁骨下静脉中段）（到达锁骨下静脉中段）时时 ，助手在同侧锁骨上窝靠近胸，助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以指并拢向内下方用锁关节处，以指并拢向内下方用力按压颈内静脉，防止导管进入力按压颈内静脉，防止导管进入颈内静脉。颈内静脉。 指压法可使颈内静脉受压变瘪指压法可使颈内静脉受压变瘪 ，能防止导管进入颈内静脉。能防止导管进入颈内静脉。39导管误入颈内静脉的预防导管误入颈内静脉的预防 超声探头按压阻断法：超声探头按压阻断法：原理与指压阻断法一致原理与指压阻断法一致40通过改变穿通过改变穿刺侧上肢角刺侧上肢角度度 ，明显，明显降低腋静脉降低腋静脉异位的发生异位的发生率率置管中采取当导管置管中采取当导管头端到达腋静脉时，头端到达腋静脉时，协助患者将穿刺侧协助患者将穿刺侧上肢向头部靠拢，上肢向头部靠拢，与头部形成与头部形成 20 20 - -3030度，当夹角度，当夹角3030，腋静脉略高于锁，腋静脉略高于锁骨下静脉骨下静脉 ，并与，并与颈内静脉形成很小颈内静脉形成很小的夹角的夹角导管不易进导管不易进入颈内静脉，入颈内静脉，也不易发生也不易发生锁骨下静脉、锁骨下静脉、腋静脉返折腋静脉返折选择贵要静脉穿刺置管可以降低腋静脉异位的发生率选择贵要静脉穿刺置管可以降低腋静脉异位的发生率 腋静脉异位（反折腋静脉异位（反折 ）的预防）的预防 锁骨下静脉异位（反折）的预防锁骨下静脉异位（反折）的预防锁骨下静脉异位（反折）的预防锁骨下静脉异位（反折）的预防因此，置管前必须认真评估因此，置管前必须认真评估 避开以上高危因素。避开以上高危因素。 异位多表现为导异位多表现为导管在锁骨下静脉管在锁骨下静脉内反折或遇到阻内反折或遇到阻力不能继续送管力不能继续送管与血管畸形与血管畸形 、疤痕或狭、疤痕或狭窄窄 ，锁骨外伤及锁骨上，锁骨外伤及锁骨上、下窝放疗史，颈内静、下窝放疗史，颈内静脉或锁骨下静脉置管史脉或锁骨下静脉置管史等有关等有关 PICCPICCPICCPICC导管异位的调整方法导管异位的调整方法导管异位的调整方法导管异位的调整方法1234确认确认PICCPICC导管导管位于上腔静脉位于上腔静脉后再撤除导丝，后再撤除导丝，增加了复位的增加了复位的成功率，不会成功率，不会增加导管渗漏增加导管渗漏 阻塞阻塞 、静脉炎、静脉炎的发生率的发生率 导管异位发导管异位发生后，应根据生后，应根据异位的情况及异位的情况及时采取科学的时采取科学的正位方法正位方法, ,禁禁止盲目的退管止盲目的退管与送管与送管异位处理在异位处理在置管后置管后 2 h 2 h 内完成内完成严格无菌技术操严格无菌技术操作原则。先拍作原则。先拍X X线片定位，后撤线片定位，后撤除导丝，有利于除导丝，有利于导管异位时进行导管异位时进行调整，但存在无调整，但存在无菌区被污染菌区被污染 、导管阻塞、导管导管阻塞、导管脱出的风险脱出的风险 PICCPICC导管异位的调整方法导管异位的调整方法导管误入右心房或右心室、异位于头臂静脉导管误入右心房或右心室、异位于头臂静脉评估导管误入右心房或右心室的长度、或评估导管误入右心房或右心室的长度、或从头臂静脉应进入上腔静脉的差距从头臂静脉应进入上腔静脉的差距 常规消毒常规消毒在无菌技术操作原则下在无菌技术操作原则下 ，将导管的误入，将导管的误入部分缓慢退出，或部分推进部分缓慢退出，或部分推进重新固定重新固定导管误入颈内静脉的调整处理导管误入颈内静脉的调整处理导管误入颈内静脉的调整处理导管误入颈内静脉的调整处理在无菌技术操作原则下在无菌技术操作原则下 ，将导管拔至腋静脉将导管拔至腋静脉 （拔出约（拔出约15-2015-20cmcm）采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧上臂向头部靠拢，与头部形成上臂向头部靠拢，与头部形成 20 20-30-30度度将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。1.1.举臂举臂靠头法：靠头法：如果支撑导丝已撤除如果支撑导丝已撤除 ，则由助手用，则由助手用 20 mL 20 mL 生理盐水注射器接导管末端生理盐水注射器接导管末端进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉。专业专业专业专业的人的人的人的人做做做做专业专业专业专业的事的事的事的事专业的人专业的人 做专业的事做专业的事