透析患者如何控制血磷透析患者如何控制血磷 骨折骨折心心血血管管病病变肢肢体体溃烂血磷升高的症状和体征血磷升高的症状和体征v在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常在大多数患者中，血磷升高自身并无症状，常见的一些症的一些症状包括：状包括：皮肤皮肤瘙痒瘙痒骨痛骨痛抽搐抽搐内容提要内容提要1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.透析患者透析患者为什么会血磷升高什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？磷对人体的作用磷对人体的作用l磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分l也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分l磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分l也是构成骨骼、牙齿的重要成分l磷对人体生命活动有十分重要的作用什么是血磷？什么是高磷血症？什么是血磷？什么是高磷血症？l血磷主要是指血中的无机磷l正常成人血磷浓度为0.811.45mmolLl血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系l当血清磷高于1.45mmolL时，称为高磷血症lCKD5期患者血磷的目标值为1.13-1.78mmol/L,我血透室血磷达标患者仅占38.89%内容提要内容提要1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.透析患者透析患者为什么会血磷升高什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？正常人体的磷代谢正常人体的磷代谢随食物随食物进入人体的磷入人体的磷是磷吸收的主要来源是磷吸收的主要来源相相对平衡平衡经肾脏排出的磷占排出的磷占总排出量排出量的的70%，其余，其余30%经粪便排便排出出透析患者血磷升高的原因透析患者血磷升高的原因每天每天经食物食物进入人体的入人体的磷磷约800-1400mg肾功能下降，排磷能力功能下降，排磷能力降低降低导致血磷致血磷储积是血是血磷升高的根本原因磷升高的根本原因透析无法完全将磷洗掉透析无法完全将磷洗掉内容提要内容提要1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.透析患者透析患者为什么会血磷升高什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？血磷升高的并发症血磷升高的并发症继发性性甲状旁甲状旁腺功能腺功能亢亢进，严重影重影响人体响人体功能功能心血管心血管钙化，化，导致致心血管疾心血管疾病的病的发生，生，增加死亡增加死亡率率血磷升高血磷升高易致皮肤易致皮肤发痒痒造成造成软组织或或关关节钙化化骨骨质疏疏松，松，导致骨痛、致骨痛、骨折的骨折的发生生血磷升高导致血管钙化血磷升高导致血管钙化血管血管钙化几乎无法通化几乎无法通过药物治物治疗逆逆转，因，因此一定要提早此一定要提早预防。防。毛细血管和小动脉钙化的后果毛细血管和小动脉钙化的后果皮下出血性病皮下出血性病变肢体末梢坏死肢体末梢坏死血磷升高导致软组织钙化血磷升高导致软组织钙化软组织钙化化导致关致关节变形形血磷升高导致骨溶解血磷升高导致骨溶解血磷升高易发生骨折血磷升高易发生骨折股骨骨折股骨骨折胫腓骨骨折腓骨骨折椎体骨折椎体骨折血磷升高导致患者死亡率升高血磷升高导致患者死亡率升高N = 40,538血磷血磷浓度度(mg/dL) 3( 9( 2.9)34(0.971.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2死亡死亡风险(RR, 95% CI)K/DOQI 目标范围目标范围3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4+50%+100%当透析患者血磷水平当透析患者血磷水平7mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者，其死亡率比血磷正常患者高高50%当透析患者血磷水平当透析患者血磷水平9mg/dl时，其死亡率比血磷正常患者，其死亡率比血磷正常患者高高100%内容提要内容提要1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.透析患者透析患者为什么会血磷升高什么会血磷升高? 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？5.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者控制血磷透析患者控制血磷“三要素三要素”每天都要遵守每天都要遵守一周至少透析一周至少透析3 3次次每天都要服用每天都要服用限制食物中磷的摄入限制食物中磷的摄入l食物中磷的来源主要来自蛋白质l每克蛋白质约含15mg的磷l磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类有密切相关常见含磷量高的食物常见含磷量高的食物( (一一) )l坚果类：l五谷类：核桃核桃花生花生开心果开心果瓜子瓜子糙米糙米麦片麦片薏仁薏仁胚芽米胚芽米常见含磷量高的食物常见含磷量高的食物( (二二) )l豆类：l奶制品：黄豆黄豆红豆豆绿豆豆蚕豆蚕豆奶粉奶粉奶片奶片鲜奶奶冰激凌冰激凌常见含磷量高的食物常见含磷量高的食物( (三三) )种种 类含含 磷磷 多多 的的 食食 品品蔬菜蔬菜和菌和菌类金金针菜、海菜、海带、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑、菠菜、紫菜、腐竹、豆腐干、口蘑香菇、蘑菇等香菇、蘑菇等鱼、肉、肉类动物内物内脏：肝、心、肺、：肝、心、肺、肾及及脑等等，干干贝、虾皮、草皮、草鱼、虾米、米、鱼松、肉松等松、肉松等糖果糖果类朱古力、巧克力等朱古力、巧克力等饮 品品龙井茶井茶 、红茶茶、花茶、花茶、铁观音茶、可可等音茶、可可等v其他：其他：CKD患者应选择患者应选择“性价比高性价比高”食物食物l摄入蛋白质是CKD患者重要的治疗手段，长期蛋白质摄入不足会导致营养不良。l为了平衡透析患者对磷和蛋白质的摄入，我们就需要选择含蛋白量高但含磷量低的食物。l值得注意的是，食物中的添加剂和防腐剂中含有大量的无机磷，很容易被人体吸收，因此透析患者应避免食用。 不同食物的磷不同食物的磷/蛋白质比值蛋白质比值低比低比值中等比中等比值高比高比值磷磷/蛋白蛋白质比比值：10-15mg/g5-10mg/g 20mg/g食食物物种种类鸡蛋白蛋白猪肉皮猪肉皮羊肉羊肉牛肉牛肉鸡胸肉胸肉龙虾大豆鲑鱼花生油牛肉汉堡蛋黄全脂奶奶酪扁豆胡桃香肠快餐食品磷磷/蛋白蛋白质比比值是指每克蛋白是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量食物中所含有机磷的量(mg)充分透析降低血磷充分透析降低血磷l通常透析治疗一般为每周3次，每次延长透析时间可起到更好的降低血磷的作用。l临床上也常使用低钙透析液来降低血磷。每周每周3次次充分透析不足以清除血磷充分透析不足以清除血磷透析患者每日透析患者每日摄入磷的量入磷的量约800-1000mg(即每周即每周摄入入5600-7000mg)腹膜透析治腹膜透析治疗每次能清除磷每次能清除磷735mg，每周，每周3次次(即每周能清除磷即每周能清除磷2205mg)血液透析治血液透析治疗每次能清除磷每次能清除磷800mg，每周，每周3次次(即每周能清除磷即每周能清除磷2400mg)每周在体内蓄每周在体内蓄积的磷的磷约960-1800mg，即每天，即每天约有有137-257mg的磷需要通的磷需要通过其他途径排出其他途径排出胃胃肠道会吸收其中道会吸收其中60%的磷，的磷，约每天吸收每天吸收480-600mg(即每周即每周3360-4200mg)每周在体内蓄每周在体内蓄积的磷的磷约1155-1995mg，即每天，即每天约有有165-285mg的磷需要通的磷需要通过其他途径排出其他途径排出透析患者控制血磷透析患者控制血磷“三要素三要素”低磷低磷饮食食+充分透析均不充分透析均不足以平衡足以平衡进出人体的磷出人体的磷重要手段重要手段磷结合剂的作用原理磷结合剂的作用原理食物中的磷食物中的磷磷磷结合合剂l磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。l磷结合剂的作用就是，当磷在胃肠道从食物中释放出来时，像磁铁一样把磷吸住，然后磷结合剂和被抓住的磷经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，进而起到降低血磷的目的。目前磷结合剂分为两大类：目前磷结合剂分为两大类：l传统磷结合剂：l如：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)、含铝磷结合剂(氢氧化铝)等。l新一代不含钙的磷结合剂：l如：碳酸镧、司维拉姆含钙磷结合剂含钙磷结合剂l含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，最多可达每天10片左右，服用很不方便。l我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会增加血液中钙的含量，增加血管钙化的风险。下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂v国际权威指南建议国际权威指南建议持续或反复发作的持续或反复发作的高钙血症患者高钙血症患者甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)水平持续过低患者水平持续过低患者无动力型骨患者无动力型骨患者动脉钙化患者动脉钙化患者含铝磷结合剂含铝磷结合剂l含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆骨软化骨软化难治性小细胞性贫血难治性小细胞性贫血树脂类磷结合剂树脂类磷结合剂l树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，其降磷疗效较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷可高达9-12片，目前还没有在中国上市。l司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。l司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。新一代磷结合剂新一代磷结合剂-碳酸镧碳酸镧l碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，一周见效。l碳酸镧降磷疗效好，每餐一片，轻松降磷。l常见的不良反应为胃肠道反应，但多次服用后不良反应可显著减少。l在中国已经上市。磷结合剂的使用方法磷结合剂的使用方法l以碳酸镧为例：v每餐一粒，一天每餐一粒，一天3粒粒v随餐或餐后立即服用随餐或餐后立即服用v充分嚼碎，牙齿功能不充分嚼碎，牙齿功能不好者，可事先碾碎好者，可事先碾碎v切勿空腹服药切勿空腹服药v不用以水冲服不用以水冲服500mg/片片总结总结l透析患者易发生血磷升高l血磷升高对透析患者危害严重l控制血磷的三要素：l低磷饮食l充分透析l使用磷结合剂谢谢！