肝功检查肝功检查梅河口市新华医院梅河口市新华医院第一节第一节 肝脏的基本功能肝脏的基本功能 肝脏是人体内的最大腺体，基本肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。生物转化及胆红素代谢等。(一一) 代谢功能代谢功能 蛋白代谢：蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。脂类代谢：脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。 (二二)生物转化作用生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。 (三三)分泌与排泄功能分泌与排泄功能 肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。 第二节第二节 肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查 除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。 球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。 尿素合成减少，血氨升高，临床上尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。表现为肝性脑病。 因此因此 。通过血浆蛋白含量，及蛋。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析白组分的分析 ，凝血因子含量及血氨，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。及其损伤程度。 严重肝病血浆凝血因子合成减少，严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。临床上出现皮肤粘膜出血倾向。(一一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定值测定原理：原理：90以上的血清蛋白(serum total protein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120nmkg，半衰期1519天。 参考值范围参考值范围正常成人血清正常成人血清 总蛋白总蛋白60-80gL 清蛋白清蛋白40-55gL 球蛋白球蛋白20-30gL AG为为1.5-2.5 : 1临床意义临床意义 1. 血清总蛋白及清蛋白增高血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。 肝细胞损害：肝细胞损害： 常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 清蛋白减少常伴有清蛋白减少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白总蛋白60g或清蛋白或清蛋白80gL或球蛋白或球蛋白35gL，称为高称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原球蛋白增高为主，常见原因因 慢性肝脏疾病：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M蛋白血症：蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。病、麻风病及慢性血吸虫病等。 3总蛋白及球蛋白增高总蛋白及球蛋白增高 4球蛋白降低球蛋白降低 主要是合成减少， 生理性减少：生理性减少：小于3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制：免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮 质激素或免疫抑制剂； 先天性低先天性低球蛋白血症。球蛋白血症。 5AG倒置倒置 可以是清蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。(二二)血清蛋白电泳血清蛋白电泳清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18) 参考值范围参考值范围醋酸纤维素膜法临床意义临床意义 1 肝脏疾病肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 ，清蛋白减少、 1、 2、 球蛋白也减少；球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。 2M蛋白血症蛋白血症 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，球球蛋白明显升高蛋白明显升高。 3肾病综合征、糖尿病肾病肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低 。 4 其他其他 结缔组织病伴有 球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及 球蛋白降低， 2球蛋白则增高。（三）血清前清蛋白测定（三）血清前清蛋白测定原理原理前清蛋白前清蛋白(prealbumin)在肝细胞合成，在在肝细胞合成，在电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能运并能运输维生素输维生素A。 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约约2天天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响，常用放射免疫扩散法测定。影响，常用放射免疫扩散法测定。 参考值范围参考值范围 1岁岁 100mgL 13岁岁 168281mg L 成人成人 280360mgL临床意义临床意义1.降低降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。重症肝炎有特殊诊断价值。 2.增高增高 见于见于Hodgkin病。病。（四）血浆凝血因子测定（四）血浆凝血因子测定 凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素维生素K依赖因子依赖因子(、X)，如因子如因子的半衰期只有的半衰期只有1.5 - 6小时，小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素完全正常，而维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。凝血因子检测作为过筛试验。 在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有： 1. 凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)测定测定 它反映血浆因它反映血浆因子子 、V、 、X含量，含量，PT延长是肝硬化失代延长是肝硬化失代偿期的特征偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素素K依赖因子依赖因子、X是否减少的重要实验室是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白延长、纤维蛋白原及血小板都降低，可诊断为原及血小板都降低，可诊断为DIC。 2活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT) 严严重肝病时，因子重肝病时，因子、X、合成减少，致使合成减少，致使APTT延长；维生素延长；维生素K缺乏时，因子缺乏时，因子、X不能激不能激活，活，APTT 亦可延长。亦可延长。 3凝血酶凝固时间凝血酶凝固时间(TT)测定测定 TT 延长主要反应血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常主要反应血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和和FDP的存在的存在，因子 、X也有影响。肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时， TT是一个常用的检测手段。 4肝促凝血酶原激酶试验肝促凝血酶原激酶试验(HPT) HPT能反映因子II、 、X 的综合活性，试验灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。 5抗凝血酶抗凝血酶(AT-)测定测定 AT-主要在肝脏合成，70一80凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-活性明显降低，合并DIC时减低更显著。（五）血氨测定（五）血氨测定 原理原理 来源：来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。生成氨。2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。杆菌分解作用生成氨。 氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。枢神经系统积聚，引起肝性脑病。参考值范围参考值范围 谷氨酸脱氢酶法谷氨酸脱氢酶法 1135 molL 临床意义临床意义 1升高升高 生理性增高见于进食高蛋生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；白饮食或运动后；病理性增高见于严病理性增高见于严重肝损害重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。统分流形成等。 2降低降低 低蛋白饮食、贫血。低蛋白饮食、贫血。 二、脂类代谢功能检查二、脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。 肝脏除合成胆固醇、肝脏除合成胆固醇、 脂肪酸等脂类脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。当肝细的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段功能的重要手段。(一一)血清胆固醇和胆固醇酯血清胆固醇和胆固醇酯 原理原理 内源性胆固醇内源性胆固醇80由肝脏合由肝脏合成。当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，成。当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，由于由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。的含量减少。参考值范围参考值范围 总胆固醇总胆固醇 2.9 6.0mmolL 胆固醇酯胆固醇酯 2.34 3. 38mmolL 胆固醇酯：游离胆固醇胆固醇酯：游离胆固醇 = 3：1临床意义临床意义 1肝细胞受损时，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯减少。肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。 2胆汁淤积 由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。 3营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。 (二二)阻塞性脂蛋白阻塞性脂蛋白X测定测定 原理原理 当胆道阻塞胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(LP-X)，它是一种异常的低密度脂蛋白。 参考值范围参考值范围 正常血清中LP-X为阴性临床意义临床意义 1胆汁淤积性黄疸的诊断胆汁淤积性黄疸的诊断 血清LPX阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。 2肝内、外阻塞的鉴别诊断肝内、外阻塞的鉴别诊断 LP-X的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重，一般认为其定量2000mgL，提示肝外胆道阻塞。三、胆红素代谢检查三、胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。素，进一步被催化而还原为胆红素。 正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80一85，其余15一20来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白， 以上形成的胆红素称为游离胆红素(free bilirubin)，在血流中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素(unconjugated bilirubin)，非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过。 非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen) ，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。 当红细胞破坏过多(溶贫)、肝细胞膜对胆红素转运缺陷(Gilbert综合征)、结合缺陷(Criglerr-Najjar综合征)、排泄障碍(Dubin-johnson综合征)及胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症等)均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。(一一)血清总胆红素测定血清总胆红素测定 参考值范围参考值范围 新生儿新生儿 0 1天天 34 103 molL 1 2天天 103 171 molL 3 5天天 68 137 molL 成人成人 3.417.1 molL临床意义临床意义 1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17. 1但 342 molL 为高度黄疸。 2根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。 3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸， 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸， 三者均增高为肝细胞性黄疸。(二二)血清结合胆红素与非结合血清结合胆红素与非结合胆红素测定胆红素测定参考值范围参考值范围 结合胆红素 06. 8 molL 非结合胆红素 1.7 10. 2 molL 临床意义临床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型： CBSTB50为胆汁淤积性黄疸。 结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，3050患者CB增加，而STB正常。(三三)尿内胆红素检查尿内胆红素检查 原理原理 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4molL ，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈(34 molL )时，结合胆红素可自尿中排出。 参考值参考值 正常为阴性反应。临床意义临床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：n 1胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 n2 肝细胞损害肝细胞损害 如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。n3黄疸鉴别诊断黄疸鉴别诊断 肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疽疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。n4碱中毒碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。 (四四)尿内尿胆原检查尿内尿胆原检查 原理原理 在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。 参考值范围参考值范围 定量 0.844.2 mol24h 定性 阴性或弱阳性临床意义临床意义 尿内尿胆原在生理情况下仅有微量， 若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。 1尿胆原增多尿胆原增多 肝细胞受损，如肝炎，肝硬化。红细胞破坏增加，如溶贫及巨幼贫。内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加；心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。2尿胆原减少或缺如尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。 临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疸 诊断与鉴别诊断有重要价值。正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果 血清胆红素血清胆红素(molL ) 尿内胆色素尿内胆色素 CB UCB CBSTB尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原(molL )正常人正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4阴性 0.84-4.2梗阻性黄疸梗阻性黄疸 明显增加 轻度增加 0. 5强阳性 减少或缺如溶血性黄疸溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 0.2 ， 1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。 (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。 (3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。 酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。 (4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。 (5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。 (6)急性心肌梗塞后6 8小时，AST增高，18 24小时达高峰，可达正常上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，4 5天后恢复。 (7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200u)。(二二)碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶及其同工酶测定 1碱性磷酸酶碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP) 原理 ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。参考值范围参考值范围磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)： 成人成人40 110UL 儿童儿童250UL临床意义临床意义 (1)肝胆系统疾病肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)ALP仅轻度升高。 (2)黄疸的鉴别诊断：黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。(3)骨骼疾病：骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生长中儿童、妊娠中晚期生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。肝胆疾病肝胆疾病骨骼疾病骨骼疾病其它其它阻塞性黄阻塞性黄疸疸纤维性骨纤维性骨炎炎愈合性愈合性骨折骨折胆汁性肝胆汁性肝硬化硬化骨肉瘤骨肉瘤生长中生长中儿童儿童肝内胆汁肝内胆汁淤积淤积佝偻病佝偻病后期妊后期妊娠娠占位性病占位性病变变骨软化症骨软化症传染性单传染性单核细胞增核细胞增多症多症骨转移癌骨转移癌病毒性肝病毒性肝炎炎甲状旁腺甲状旁腺功能亢进功能亢进酒精性肝酒精性肝硬化硬化血清血清ALP增高常见原因增高常见原因谷氨酰转移酶：谷氨酰转移酶： 原理 -谷氨酰转移酶( glutamyl transferase， GGT) 。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和 胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。（三（三) 谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定 参考值参考值 硝基苯酚连续监测法(37。C)：50UL。 临床意义临床意义 (1)胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、及血清胆红素呈平行增加。 (2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。 (3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高(300-1000UL)，ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增加。(五五)单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 原理原理 单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。MAO参考值范围成人正常值为：伊藤法成人正常值为：伊藤法 150ng/L为异常为异常 临床意义临床意义 1肝炎 急性病毒性肝炎时血清P P增高，但在炎症消退后P P恢复正常，若P P持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此P P检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，P P也明显增高，并与PH活性相关，此酶与胶原合成所必须的羟脯氨酸合成有关。 2肝硬化 血清P P含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清P P明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。 3 用药监护及预后判断 血清P P 检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。第三节第三节 肝脏病检查项目的选择肝脏病检查项目的选择与应用与应用 肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生 和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下： 1健康检查 选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及AG比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。 2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT ，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。 3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、 GGT、LP-X、胆汁酸。 4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、 GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及P P。6疗效判断及病情随访 急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、P P。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。 几种常见肝病肝功能改变见表4-5-3。ASTALTSTBALPSTPAlbBAP PAm肝炎肝炎肝炎肝炎N N N N肝硬肝硬肝硬肝硬化化化化 N NN 胆汁胆汁胆汁胆汁淤积淤积淤积淤积 N N N N N N肝癌肝癌肝癌肝癌N N N N N N肝淤肝淤肝淤肝淤血血血血N N N N NN N暴发暴发暴发暴发性肝性肝性肝性肝衰竭衰竭衰竭衰竭 N六种常见肝病的肝功能改变六种常见肝病的肝功能改变再再 见！见！