原发性震颤的诊断和治疗邢台市第一医院神经内科王瑜龙原发性震颤(ET)n特发性震颤n常见的运动障碍性疾病n30-50有家族史n进展缓慢、可能与家族遗传相关的复杂性疾病上肢远端的姿势性或动作性震颤可伴有头部、口面部或声音震颤临床特点流行病学n患病率：0.008%至22% n统一诊断标准后缩小到：0.4-3.9%n大于40岁为5.5 %，7079岁为12.6 %。ET成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病流行病学n发病率： 23.7/10万 60-69岁中为 58.6/10万 70-79岁中为 76.6/10万 80岁为 84.3/10万发病率随着年龄增长而增长流行病学n死亡率：ET患者和年龄、性别匹配、同区域的对照人群的生存率无差异 （回顾性调查） 目前还没有对ET死亡率的前瞻性研究或ET死亡危险因素的对照研究流行病学n危险因素 1年龄（确定因素，患病率和发病率均随着年龄的增长而增长） 2种族（白种人黑种人） 3家族史流行病学n病原学l基因突变（17%100%） 常染色体显性遗传 同源染色体3q13和2p22连锁 特殊基因尚未确定l环境因素 1 震颤在家族内部存在发病年龄及严重程度的差别，也说明环境因素可影响ET表型。 2 两个双胞胎研究里，在单卵双生的双胞胎中配对的一致性是60-63%，而在双卵双生中是27-42%，这同样也说明了环境因素的重要作用 3 环境因素（毒物）：-咔啉生物碱和铅 一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，特别是当肉类经长时间高温烧煮后。ET的诊断一、临床特点起病年龄各年龄均可发病多见于40岁以上的中老年人青少年是另一发病高峰家族性比散发性起病早多在20岁前起病一、临床特点核心症状4-12Hz的姿势性或动作性震颤发生于手和前臂，可累及头部(如颈部)、下肢、声音等，偶尔累及舌、面部、躯干等部位同时累及多个部位(如前臂和头部)一、临床特点日常活动如书写、倒水、进食等可加重震颤饮酒后症状减轻病程的增加，震颤频率下降、幅度增加累及部位逐步增多，一般在上肢受累后数年出现头部震颤，躯干和下肢通常最晚累及一、临床特点震颤临床分级0级无震颤1级轻微不易察觉2级中度幅度4cm致残1996年美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组提出临床表现nET的另一个特征是震颤的躯体皮层定位会随时间推移而扩展，从手部到头部，以手部开始的震颤数年后典型地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部的震颤较少n姿势不稳以及步态共济失调（与脊髓小脑共济失调鉴别） ET患者无眼震或断续言悟或构音障碍。n静止性震颤 合并静止性震颤的患者提示病情较重临床表现n其它特征 1 认知障碍：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经 2 嗅觉改变： 跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉改变发生 在病程早期 3 听觉障碍：比正常人更容易戴助听器或听力丧失 4 体重指数：ET患者的体重指数比对照组低6% 临床症状小结n传统观点把ET看成是症状单一，以动作性震颤为特征的疾病。最新观点认为ET是有一系列复杂的临床特征并且随时间的改变需治疗的一种疾病 n中枢神经系统的受累随着时间的推移有要蔓延趋势，可能会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些类似的大脑区域受累也解释了为什么ET,PD,AD这类疾病的患者有着重叠的临床症状（动作性震颤，静止性震颤以及认知障碍）。二、诊断标准诊断标准核心标准双手及前臂明显且持续的姿势性和(或)动作性震颤不伴有其他神经系统体征可仅有头部震颤不伴有肌张力障碍支持标准病程超过3年有阳性家族史饮酒后震颤减轻排除标准存在引起生理亢进性震颤的因素起病前3个月内有神经系统外伤史有精神性(心理性)震颤的病史或临床证据突然起病或病情呈阶梯式进展恶化排除标准正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期常见致震颤的药物抗精神病药物长期应用苯二氮卓类等镇静药撤药拟交感能药物引起迟发性震颤引起增强的生理性震颤丙戊酸钠甲状腺激素糖皮质激素氨茶碱等华盛顿Heights-Inwood关于ET诊断标准n检查发现至少有一侧手臂存在+2级的姿势性震颤（头部震颤可同时存在，但不作为诊断标准）n检查发现至少有四个任务中存在+2级的动作性震颤或者一个任务存在+2级的动作性震颤以及第二个任务存在+3级的动作性震颤。这些任务包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻运动和画螺旋圈）n如果检查发现震颤存在于优势手，那么至少有一项日常活动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；如果检查发现震颤不存在于优势手，那么这条标准是无关的n排除药物、酒精、甲亢和肌张力障碍因素n排除精神性症状（一些稀奇古怪的、反复无常的症状）体格检查在体格检查中，临床医师应该仔细评估震颤的特征。n许多PD患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够立即发生或在停顿数秒后出现），但是伴随静止性震颤伴随动作性震颤或姿势性震颤是轻度的、温和的。同样尽管静止性震颤可发生在ET中，但是它一般发生在长时间严重的动作性震颤或姿势性震颤后。n肌张力障碍患者中大约20-30%的患者有类似于ET的姿势性震颤，但是不规则的、急速的震颤，而不是有规律的震动，而且它可能还有一个零点，那就是患者发现自己的一只手或手臂的位置后可导致震颤短暂消失。实验室检查n该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。n纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别ET和PD可能有用。n使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析，可指导临床医师鉴别ET和其它类型的震颤，但是还不是特异性指标。n必要时查甲状腺功能，血钠、血钙浓度 ，血维生素B浓度，血清铜蓝蛋白（40岁），肝肾功能 以排除一些相关疾病。三、鉴别诊断主要与下列疾病相鉴别：内科系统疾病生理性震颤帕金森病震颤甲状腺功能亢进精神心理性震颤小脑性震颤肝性脑病等肌张力障碍性震颤红核性震颤原发性直立性震颤肝豆状核变性性震颤帕金森病震颤静止性震颤合并动作性震颤手部搓丸样震颤下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等小脑性震颤上肢和下肢的意向性震颤常伴有小脑的其他体征：共济失调、轮替运动异常、辨距不良等肌张力障碍性震颤局限性姿势性/运动性震颤痉挛性斜颈伴发的头部震颤为典型的例子同时有肌张力障碍存在红核性震颤（Holmes震颤）中脑病变，累及齿状核-红核-丘脑上行纤维和中脑腹侧被盖内侧部震颤频率低于4.5Hz，兼有静止性震颤和意向性震颤，经常出现在一个上肢，有同侧辨距不良和轮替运动障碍脑干卒中和外伤是最常见的原因，在损害产生后1-24个月出现治疗可以用左旋多巴原发性直立性震颤站立姿势时双下肢出现高频率（12-18Hz）的震颤，导致站立不稳对酒精、普萘洛尔反应不佳，治疗可以选择氯硝西泮、扑米酮、苯巴比妥用听诊器在大腿或腓肠肌听到肌肉收缩的声音，类似于直升机的声音ET的治疗一、治疗原则治疗原则轻度震颤无需治疗中度患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗药物难治性重症患者可考虑手术治疗二、药物治疗根据循证医学的A、B、C级推荐水平结合我国的实际情况将治疗ET的药物分为一线、二线和三线用药一线推荐用药普萘洛尔非选择性肾上腺素受体阻滞剂用法小剂量开始(10mg/次，每天2次)逐渐加量(5mg次)一般不超过90mgd早晨服药相对禁忌高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病用药前查心电图评估发生心动过缓的风险一线推荐用药扑米酮常用的抗癫痫药物用法每晚25mg开始，逐渐加量25mg次有效剂量在50-500mgd用药早期急性副作用眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜睡等从小剂量缓慢进行剂量滴定直到最低有效剂量普萘洛尔和扑米酮是首选初始用药当单药治疗无效时可联合应用二线推荐用药新型抗癫痫药加巴喷丁托吡酯用法起始剂量300mgd25mgd以25mg周的递增速度缓慢加量有效剂量1200-3600mgd分3次服用100-400mgd分2次口服不良反应困倦、恶心、头晕、行走不稳等食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损害(尤其是语言智商)等二线推荐用药苯二氮卓类制剂阿普唑仑氯硝西泮用法起始剂量0.6mgd0.5mgd有效剂量0.6-2.4mgd每天3次给药1-6mgd不良反应过度镇静、疲劳、反应迟钝等，长期使用可出现药物依赖性头晕、行走不稳、过度镇静等，长期使用可出现药物依赖性二线推荐药物受体阻滞剂阿替洛尔选择性1受体阻滞剂适用于不能使用2及非选择性受体阻滞剂的哮喘患者索他洛尔非选择性受体阻滞剂疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔三线推荐药物非选择性受体阻滞剂纳多洛尔120-240mg/d钙离子拮抗剂尼莫地平120mg/d非经典抗精神病药物氯氮平25-75mg/仅在其他药物治疗无效的情况下才考虑应用有致粒细胞减少和心律失常的副作用使用期间要监测血常规和心电图A型肉毒毒素在治疗头部、声音震颤方面更具优势1次注射疗效持续36个月需重复注射以维持疗效三、手术治疗深部丘脑刺激术(DBS)药物难治性重症ET患者的首选手术治疗方法特点低创伤性、可逆性、可调控性副反应感觉异常、局部疼痛、构音障碍、平衡失调等部分通过改变刺激参数可以使之得到纠正病例一患者王某某，女，患者王某某，女，6262岁，主因口周及右手不自主抖动岁，主因口周及右手不自主抖动2 2个月入院。个月入院。现病史：患者缘于现病史：患者缘于2 2个月前无明显诱因出现口周及右手不自主抖动，表现为口周个月前无明显诱因出现口周及右手不自主抖动，表现为口周及手部震颤，发作无先后顺序，呈姿势性和运动性震颤，情绪急躁，易激怒，及手部震颤，发作无先后顺序，呈姿势性和运动性震颤，情绪急躁，易激怒，食欲不振，失眠多梦，反应迟钝，自觉浑身无力。食欲不振，失眠多梦，反应迟钝，自觉浑身无力。既往史：糖尿病既往史：糖尿病1010余年，长期口服药物（盐酸二甲双胍缓释片、阿卡波糖、格余年，长期口服药物（盐酸二甲双胍缓释片、阿卡波糖、格列美脲），血糖控制欠佳。列美脲），血糖控制欠佳。查体：口周颤动，无发音障碍，右手呈姿势性和运动性震颤，震颤幅度查体：口周颤动，无发音障碍，右手呈姿势性和运动性震颤，震颤幅度2cm,2cm,震颤频率约震颤频率约10Hz10Hz，四肢肌张力无障碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运，四肢肌张力无障碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运动正常。动正常。辅助检查：轻度贫血，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，辅助检查：轻度贫血，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，Hp+,Hp+,头颅头颅MRMR示：右额示：右额叶、半卵圆中心、放射冠团片状异常信号，考虑脑白质脱髓鞘。叶、半卵圆中心、放射冠团片状异常信号，考虑脑白质脱髓鞘。2 2、右侧放射冠、右侧放射冠区静脉畸形。区静脉畸形。治疗：阿司匹林治疗：阿司匹林100mg 1/100mg 1/日，尼莫地平日，尼莫地平20mg 3/20mg 3/日，盐酸普萘洛尔片日，盐酸普萘洛尔片10mg 3/10mg 3/日，活血，改善循环，抑酸等。日，活血，改善循环，抑酸等。用药后第二天症状逐渐减轻，右手可以完成喝水等简单动作。用药后第二天症状逐渐减轻，右手可以完成喝水等简单动作。用药后用药后2 2周，震颤明显减轻，日常生活可以自理。周，震颤明显减轻，日常生活可以自理。病例二患者耿某某，男，患者耿某某，男，4545岁，主因双手不自主震颤岁，主因双手不自主震颤1 1年，加重年，加重1 1个月入院。个月入院。现病史：患者缘于现病史：患者缘于1 1年前无明显诱因出现双手不自主颤动，呈意向性震颤，休年前无明显诱因出现双手不自主颤动，呈意向性震颤，休息及静止时震颤消失，不影响日常生活，近息及静止时震颤消失，不影响日常生活，近1 1个月来震颤加重，无活动障碍。个月来震颤加重，无活动障碍。既往史：高血压病既往史：高血压病1010余年，长期口服药物（硝苯地平缓释片、马来酸依那普余年，长期口服药物（硝苯地平缓释片、马来酸依那普利），血压控制欠佳；慢性非萎缩性胃炎利），血压控制欠佳；慢性非萎缩性胃炎1 1年。年。查体：双手意向性震颤，震颤幅度查体：双手意向性震颤，震颤幅度2cm,2cm,震颤频率约震颤频率约10Hz10Hz，四肢肌张力无障，四肢肌张力无障碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运动正常。碍，生理反射正常，病理征未引出，共济运动正常。辅助检查：慢性非萎缩性胃炎，辅助检查：慢性非萎缩性胃炎，Hp+,Hp+,头颅头颅MRMR示：右侧小脑半球软化灶，示：右侧小脑半球软化灶，右侧小脑半球、双侧半卵圆中心多发缺血灶。糖化血红蛋白右侧小脑半球、双侧半卵圆中心多发缺血灶。糖化血红蛋白7.11%7.11%。治疗：尼莫地平治疗：尼莫地平20mg 3/20mg 3/日，盐酸普萘洛尔片日，盐酸普萘洛尔片10mg 3/10mg 3/日，降压，改善循环，日，降压，改善循环，抑酸等。抑酸等。用药后第用药后第4 4天症状逐渐减轻，双手可以完成吃饭、喝水等简单动作，自动出院天症状逐渐减轻，双手可以完成吃饭、喝水等简单动作，自动出院谢谢