外外 科科 感感 染染Surgical Infection b外外 科科 感感 染染第一节：概论第一节：概论( (重点重点) )第二节第二节: : 浅部化脓性感染浅部化脓性感染（熟悉）（熟悉）第三节第三节: : 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染（熟悉）（熟悉）第四节第四节: : 全身性外科感染全身性外科感染( (重点重点) ) 第五节第五节: : 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染（熟悉）（熟悉）第六节：抗菌药物的选择第六节：抗菌药物的选择( (重点重点) )历史史解决外科感染，是现代外科的奠基之一。 过去一百年，伤口“化脓”是外科医生面临的最大困难之一 1846年Semmelweis产检前用漂白粉洗手-抗菌技术的开始。 Lister用石碳酸消毒手术器械和覆盖伤口-奠定了抗菌术的 基本原则。 1877年Bergmann，蒸汽灭菌建立了无菌术。 Halsted倡议戴手套完善了无菌术。 Fleming 发明青霉素，Domagk倡用百浪多息-抗菌时代 现代外科手术时间的延长、植入物的增多，细菌的耐药等等， 外科感染仍是现代外科面临的一个难题。外科感染外科感染-过去是，去是，现在是，将来仍将是外科面在是，将来仍将是外科面临的一个挑的一个挑战！ 外科感染外科感染( (surgical infectionsurgical infectionsurgical infectionsurgical infection) )是是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。外科感染占外科疾病的后和创伤后的感染。外科感染占外科疾病的30%30%50%50%。第一节：概论第一节：概论(conspectus)(conspectus)脓脓 肿肿切口感染切口感染一、外科感染的特点：一、外科感染的特点：常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜常发生于创伤、外科手术之后，与皮肤和黏膜的完整性破坏有关系。的完整性破坏有关系。的完整性破坏有关系。的完整性破坏有关系。大部分外科感染是由几种致病菌引起大部分外科感染是由几种致病菌引起, , 或开始或开始由一种致病菌感染由一种致病菌感染, , 以后发展为几种致病菌的以后发展为几种致病菌的混合感染混合感染; ; 大多有明显的局部症状和体征大多有明显的局部症状和体征; ;还可作为并发还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官。症发生于原发部位以外的其他组织或器官。常引起化脓、坏死等器质性病变常引起化脓、坏死等器质性病变, ,致使组织结致使组织结构破坏构破坏, ,修复、愈合后形成瘢痕修复、愈合后形成瘢痕; ; 常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。治疗前治疗前治疗后治疗后 二、分类二、分类( (classification）- -不同的角度认识感染不同的角度认识感染不同的角度认识感染不同的角度认识感染（一）、按病菌种类和病变性质分类：（一）、按病菌种类和病变性质分类：1 1 1 1、非特异性感染、非特异性感染、非特异性感染、非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection)(nonspecific infection)(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2 2 2 2、特异性感染、特异性感染、特异性感染、特异性感染(specific infection)(specific infection)(specific infection)(specific infection)：结核、破：结核、破：结核、破：结核、破 伤风、气性坏疽。伤风、气性坏疽。伤风、气性坏疽。伤风、气性坏疽。（二）、病程分类二）、病程分类（Progress classificationProgress classification） 1 1 1 1、急性感染、急性感染、急性感染、急性感染（Acute infectionAcute infection）：病程小于三周病程小于三周病程小于三周病程小于三周 2 2 2 2、慢性感染、慢性感染、慢性感染、慢性感染（Chronic infectionChronic infection ）：病程大于二月病程大于二月病程大于二月病程大于二月 3 3 3 3、亚急性感染、亚急性感染、亚急性感染、亚急性感染（Subacute infectionSubacute infection）：病程三周病程三周病程三周病程三周 二月二月二月二月（三）、发生条件分类（三）、发生条件分类 （conditional conditional conditional conditional classificationclassification ）1 1、原发性感染、原发性感染 继发性感染继发性感染 2 2、外源性感染、外源性感染 内源性感染内源性感染 3 3、二重感染、二重感染 条件性感染条件性感染 4 4、医院内感染、医院内感染按感染部位分类按感染部位分类1、手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection, SSIsurgical site infection, SSI）, 包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙感染。2、软组织感染和感染性组织坏死软组织感染和感染性组织坏死，如蜂窝织炎、糖 尿病足3、在一个区域扩散的感染在一个区域扩散的感染，如腹膜炎、盘腔炎、纵 隔感染、颅内感染等。4、器官或系统感染器官或系统感染，如胆道感染、尿路感染等 三、病因（三、病因（Etiology）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 病菌数量病菌数量 粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 条件致病菌条件致病菌* *病原微生物的入侵及其致病性 常见的化脓性感染致病菌：常见的化脓性感染致病菌：1 1 1 1、葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌( ( ( (staphylococcus)staphylococcus)：G G G G+ + + + 产产产产生生生生溶溶溶溶血血血血素素素素、杀杀杀杀白白白白细细细细胞胞胞胞素素素素、 血血血血浆浆浆浆凝凝凝凝固固固固酶酶酶酶。引引引引起起起起局局局局限限限限性性性性组组组组织织织织坏坏坏坏死死死死化化化化脓脓脓脓，可可可可有有有有转转转转移移移移性性性性脓脓脓脓肿肿肿肿。脓脓脓脓液液液液特点：稠厚、黄色、不臭。特点：稠厚、黄色、不臭。特点：稠厚、黄色、不臭。特点：稠厚、黄色、不臭。2 2 2 2、链球菌链球菌链球菌链球菌( ( ( (Streptococcus)Streptococcus)：G G G G+ + + + 产产产产生生生生溶溶溶溶血血血血素素素素、透透透透明明明明质质质质酸酸酸酸酶酶酶酶、链链链链激激激激酶酶酶酶。易易易易引引引引起起起起蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝织织织织炎炎炎炎、丹丹丹丹毒毒毒毒。脓脓脓脓液液液液特特特特点点点点：较较较较稀稀稀稀薄薄薄薄、淡淡淡淡红红红红色色色色、量较多。量较多。量较多。量较多。3 3 3 3、大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌( ( ( (colibacillus)colibacillus)：G G G G- - - - 是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系 感染感染感染感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4 4 4 4、绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌( ( ( (Bacillus pyocyaneu)Bacillus pyocyaneu)：G G G G- - - - 常引起烧伤创面感染或常引起烧伤创面感染或常引起烧伤创面感染或常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5 5 5 5、变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌( ( ( (Bacillus proteus)Bacillus proteus)：G G G G- - - - 常引起尿路感染和急性腹常引起尿路感染和急性腹常引起尿路感染和急性腹常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。外科感染致病菌的演变外科感染致病菌的演变20 20 世纪世纪60 60 年代以金黄色葡萄球菌和致年代以金黄色葡萄球菌和致脓的链球菌等脓的链球菌等G G+ +球菌为主球菌为主70 70 年代以年代以G G- -杆菌如大肠杆菌、绿脓杆杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等成为主要致菌、变形杆菌、肺炎杆菌等成为主要致病菌病菌80 80 年代后则以混合感染的条件致病菌年代后则以混合感染的条件致病菌为主要致病菌为主要致病菌, ,其中包括需氧菌、厌氧其中包括需氧菌、厌氧菌和真菌菌和真菌近年来：条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌、近年来：条件致病菌如沙雷菌、肠杆菌、克雷白菌、表皮葡萄球菌等的感染日益克雷白菌、表皮葡萄球菌等的感染日益增加。增加。超级致病菌超级致病菌- -对所有抗生素有抗药性的细菌的统称。（二）人体易感染的因素（二）人体易感染的因素-* *机体防御功能减弱* 1 1 1 1、局部情况：、局部情况：、局部情况：、局部情况： 创伤和手术导致的皮肤粘创伤和手术导致的皮肤粘创伤和手术导致的皮肤粘创伤和手术导致的皮肤粘膜缺损；膜缺损；膜缺损；膜缺损； 侵入性诊疗操作处理不当；侵入性诊疗操作处理不当；侵入性诊疗操作处理不当；侵入性诊疗操作处理不当； 管腔阻塞；管腔阻塞；管腔阻塞；管腔阻塞； 局部组织缺血、缺氧；局部组织缺血、缺氧；局部组织缺血、缺氧；局部组织缺血、缺氧； 异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留；异物及坏死组织残留； 肿瘤侵袭、溃破肿瘤侵袭、溃破肿瘤侵袭、溃破肿瘤侵袭、溃破 干性坏疽干性坏疽 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 2 2 2 2、全身情况：、全身情况：、全身情况：、全身情况： 严重病变严重病变严重病变严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰、晚期肿瘤） 特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良严重营养不良严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人爱滋病病人 高龄老人与婴幼儿高龄老人与婴幼儿高龄老人与婴幼儿高龄老人与婴幼儿3 3 3 3、条件性感染、条件性感染、条件性感染、条件性感染 （opportunistic infectionopportunistic infectionopportunistic infectionopportunistic infection） 在局部或在局部或/ /和全身的抗感染力低下时，未和全身的抗感染力低下时，未致病的菌群转变成致病菌群而引起的感染。致病的菌群转变成致病菌群而引起的感染。二重感染二重感染 菌群交替症菌群交替症菌群交替症菌群交替症 superinfectionsuperinfection* * 环境及处置不当环境及处置不当 *（三）抗感染免疫（三）抗感染免疫1、天然免疫、天然免疫 宿主屏障 吞噬细胞与自然杀伤细胞：中性粒细胞+单核巨噬细胞 补体 细胞因子-TNF、IFN、IL-1,6,趋化因子等2、获得性免疫、获得性免疫 T细胞免疫应答细胞免疫应答 B细胞免疫应答细胞免疫应答 免疫记忆细胞免疫记忆细胞四、感染的预防四、感染的预防( ( ( (Prevention of infection)Prevention of infection)：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；特异性免疫疗法； 积极治疗降低抗感染能力的原发病；积极治疗降低抗感染能力的原发病； 努力改善病人的营养状态；努力改善病人的营养状态； 有有有有明确指征时合理使用抗菌药物明确指征时合理使用抗菌药物 （三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节 对于预防医院内感染尤为重要对于预防医院内感染尤为重要 五、病理变化五、病理变化( (Pathology)：（一）非特异性感染（一）非特异性感染 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散-SIRS 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染1、结核感染、结核感染2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染3、真菌感染、真菌感染 气性坏疽感染气性坏疽感染白色念珠菌白色念珠菌口腔白色念珠菌感染口腔白色念珠菌感染 六、诊断六、诊断( (diagnosis)（ 一一 ） 临临 床床 表表 现现 ( (Clinical Findings)局部症状：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：病理基础：充血、渗出、坏死。充血、渗出、坏死。全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：轻者无全身症状。轻者无全身症状。轻者无全身症状。轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、WBCWBCWBCWBC代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官器官器官器官- - - -系统功能障碍：系统功能障碍：系统功能障碍：系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等特特特特殊殊殊殊表表表表现现现现：如如如如破破破破伤伤伤伤风风风风有有有有肌肌肌肌肉肉肉肉强强强强直直直直性性性性痉痉痉痉挛挛挛挛；气气气气性性性性坏坏坏坏疽疽疽疽和和和和其其其其他他他他产产产产气气气气菌菌菌菌蜂蜂蜂蜂窝窝窝窝织织织织炎炎炎炎可可可可出出出出现现现现皮皮皮皮下下下下捻捻捻捻发发发发音音音音（气气气气泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等。（二）辅助检查（二）辅助检查(Investigative Studies(Investigative Studies(Investigative Studies(Investigative Studies ) )： 1 1 1 1、化验检查：、化验检查：、化验检查：、化验检查： 血常规、尿常规、血常规、尿常规、血常规、尿常规、血常规、尿常规、 细菌培养及药敏、细菌培养及药敏、 肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等肝功、肾功、血浆蛋白、免疫、等 2 2 2 2、影象学检查：、影象学检查：、影象学检查：、影象学检查： B B B B超、超、超、超、 X X X X线、线、线、线、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI等等等等 3 3 3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺：、诊断性穿刺：、诊断性穿刺： 七、治疗七、治疗（Therapy）： 关键：恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用关键：恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用 原则：原则：去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗（一）局部治疗（一）局部治疗1 1 1 1、患部制动休息、患部制动休息、患部制动休息、患部制动休息 2 2 2 2、外用药、外用药、外用药、外用药 3 3 3 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4 4 4 4、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗 （二）全身疗法：（二）全身疗法：1 1 1 1、支持疗法：、支持疗法：、支持疗法：、支持疗法：休息休息休息休息 加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C.B.C.B.C.B.降温降温降温降温 输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白免疫疗法免疫疗法免疫疗法免疫疗法糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗2 2 2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3 3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4 4 4、中药治疗、中药治疗、中药治疗、中药治疗第二节第二节浅部化脓性感染浅部化脓性感染一、疖（一、疖（furunclefuruncle）胸前壁疖胸前壁疖l病因和病理：病因和病理：单个毛囊及周围组织的急性单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，病菌以金萄菌多见，好发于颈化脓性感染，病菌以金萄菌多见，好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。l临床表现：临床表现：好好好好发于皮肤，红肿热痛表现，其发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出溃较迟，需设法促使脓液排出危险三角下腰及臀部多个下腰及臀部多个散在疖肿，中央散在疖肿，中央有白色脓头。有白色脓头。无头疖无头疖诊断：诊断：诊断：诊断：表现明显，诊断较易表现明显，诊断较易鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.3.痈：病变范围大痈：病变范围大防治：防治：防治：防治：1.1.初期：理疗外敷。初期：理疗外敷。2.2.成脓后：剔出成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.3.应用抗生素应用抗生素。二、痈（二、痈（carbunclecarbuncle）病因和病理：病因和病理：指邻近多个毛囊及周围组指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌感染多织的急性化脓性感染，以金萄菌感染多见见临床表现：临床表现：中老年多见。初起为红肿，中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断：诊断较容易诊断较容易预防：预防：与疖同与疖同治疗：治疗： 1.1.及时应用抗生素，防止脓毒症及时应用抗生素，防止脓毒症 2.2.局部处理：局部处理： A.A.初期可外敷初期可外敷( (鱼石脂、金黄散鱼石脂、金黄散) )； B.B.成脓后成脓后“十十”字切开字切开三、皮下急性蜂窝织炎三、皮下急性蜂窝织炎病因和病理：病因和病理：指疏松结缔组织的急性感染，发指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，致病菌以乙型溶血性链球菌、金于人体各部，致病菌以乙型溶血性链球菌、金萄菌、大肠杆菌多见萄菌、大肠杆菌多见临床表现：临床表现： 1.1.一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 2.2.产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 3.3.新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 4.4.颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音捻发音新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃软起水泡，严重时皮肤坏死破溃颌下急性蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎 感染起源于口腔或面部，口腔起病者感染起源于口腔或面部，口腔起病者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部起病易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部起病者红肿热痛，全身反应重者红肿热痛，全身反应重诊断：诊断：根据病史及化验易于诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.硬皮病：皮肤不红，体温不热硬皮病：皮肤不红，体温不热2.2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显明显3.3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊养确诊防治：防治：注意卫生，选择有效药物，局部切注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对症支持治疗。开引流。对症支持治疗。四、丹毒（四、丹毒（erysipelaserysipelas）病因和病理：病因和病理：是皮肤淋巴管网受乙型溶是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致的急性炎症感染。血性链球菌侵袭所致的急性炎症感染。常先有皮损如癣、溃疡等常先有皮损如癣、溃疡等临床表现：临床表现：恶寒发热、全身不适；多见恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致致“象皮肿象皮肿”治疗：治疗：应用抗菌药物应用抗菌药物五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎病因和病理：病因和病理：链球菌、金萄菌等致病菌侵入链球菌、金萄菌等致病菌侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。临床表现：临床表现： 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿脓肿形成形成 急性淋巴管炎：淺层急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层红丝疔；深层条形触痛区条形触痛区诊治：诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病诊断不难，但需同时诊治原发病第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染一、甲沟炎和脓性指头炎一、甲沟炎和脓性指头炎临床表现临床表现 甲沟炎：甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎 指头炎：指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 l l治疗治疗1.初期：理疗外敷初期：理疗外敷2.应用抗生素。应用抗生素。3.3.手术治疗手术治疗二、急性化脓性腱鞘炎、二、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染l l临床表现临床表现一、化脓性腱鞘炎：一、化脓性腱鞘炎：疼痛、肿胀以中、近疼痛、肿胀以中、近节为主，关节轻屈节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：二、化脓性滑囊炎：桡侧桡侧拇指肿胀不能拇指肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿痛、小指肿痛、环指半屈，小鱼际触痛环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平拇微屈，伸则痛，掌心变平治疗：治疗：1.1.初期：理疗外敷初期：理疗外敷2.2.应用抗生素应用抗生素3.3.手术治疗手术治疗第四节：全身性外科感染第四节：全身性外科感染 败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。处组织或器官内发生转移性脓肿者。处组织或器官内发生转移性脓肿者。处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。微的全身反应。微的全身反应。微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。灶内。灶内。灶内。脓毒症：（脓毒症：（sepsis)sepsis) 感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、感染引起全身炎症反应表现，体温、呼吸、循环神志有明显改变的外科感染的统称。循环神志有明显改变的外科感染的统称。循环神志有明显改变的外科感染的统称。循环神志有明显改变的外科感染的统称。菌血症：菌血症： (bacteremia) (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（全身炎性反应综合症：（SIRSSIRS） 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害是机体失去控制的过度放大且造成自身损害是机体失去控制的过度放大且造成自身损害是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。介质释放。介质释放。介质释放。病因：病因：u致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；u机体抵抗感染能力低下；机体抵抗感染能力低下；u静脉导管感染静脉导管感染u肠源性感染肠源性感染临床表现：临床表现：（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40-4140-4140-4140-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数，大大大大于于于于2 2 2 2万万万万-3-3-3-3万万万万，核核核核左左左左移移移移，出出出出现现现现中中中中毒毒毒毒颗颗颗颗粒，血细菌培养阳性。粒，血细菌培养阳性。粒，血细菌培养阳性。粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克出现感染性休克出现感染性休克出现感染性休克（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1 1、G G+ +细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病病病病人人人人面面面面色色色色潮潮潮潮红红红红，四四四四肢肢肢肢温温温温暖暖暖暖，常常常常有有有有皮皮皮皮疹疹疹疹、腹腹腹腹泻泻泻泻、呕呕呕呕吐吐吐吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。有转移性脓肿，易并发心肌炎。休休休休克克克克发发发发生生生生时时时时间间间间晚晚晚晚，血血血血压压压压下下下下降降降降慢慢慢慢，病病病病人人人人多多多多有有有有谵谵谵谵妄妄妄妄和和和和昏昏昏昏迷。迷。迷。迷。 2 2 2 2、G G G G- - - -细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）突突突突然然然然寒寒寒寒战战战战起起起起始始始始，发发发发热热热热呈呈呈呈间间间间歇歇歇歇热热热热，严严严严重重重重时时时时体温不升或低于正常。体温不升或低于正常。体温不升或低于正常。体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休休休休克克克克发发发发生生生生早早早早、持持持持续续续续时时时时间间间间长长长长，四四四四肢肢肢肢厥厥厥厥冷冷冷冷，紫绀，少尿无尿。紫绀，少尿无尿。紫绀，少尿无尿。紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。 3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症突然寒战高烧突然寒战高烧突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-4039.5-4039.5-4039.5-40。一一一一般般般般情情情情况况况况迅迅迅迅速速速速恶恶恶恶化化化化，神神神神志志志志淡淡淡淡漠漠漠漠、嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡、血压血压血压血压休克。休克。休克。休克。少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。多多多多数数数数病病病病人人人人外外外外周周周周血血血血有有有有“ “类类类类白白白白血血血血病病病病样样样样反反反反应应应应” ”，白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数大大大大于于于于25*1025*1025*1025*109 9 9 9/L/L/L/L，并并并并出出出出现现现现晚晚晚晚、中幼粒细胞。中幼粒细胞。中幼粒细胞。中幼粒细胞。 诊断：诊断：根据临床表现作出初步诊断。根据临床表现作出初步诊断。根根据据原原发发感感染染的的部部位位、脓脓液液的的性性质质、判断为哪一类细菌引起的败血症。判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。血培养、脓液培养、药敏试验。治疗：治疗： 局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。局部感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用：抗菌素的应用：抗菌素的应用：抗菌素的应用：早期、大量、广谱、联合用药。早期、大量、广谱、联合用药。早期、大量、广谱、联合用药。早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力：输血、输液。提高全身抵抗力：输血、输液。提高全身抵抗力：输血、输液。提高全身抵抗力：输血、输液。 对症处理：降温、冬眠等。对症处理：降温、冬眠等。对症处理：降温、冬眠等。对症处理：降温、冬眠等。 多系统器官功能衰竭的防治多系统器官功能衰竭的防治多系统器官功能衰竭的防治多系统器官功能衰竭的防治第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染一、破伤风一、破伤风病因病理病因病理 破伤风梭菌破伤风梭菌 缺氧环境缺氧环境 芽孢芽孢繁殖体繁殖体外毒素外毒素- -痉挛毒素、溶血毒素痉挛毒素、溶血毒素临床表现临床表现 潜伏潜伏6-126-12日日 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难“苦笑苦笑”面容面容“角弓反张角弓反张”面唇青紫、面唇青紫、通气困难。可因声、光、接触、饮水等诱发，通气困难。可因声、光、接触、饮水等诱发，间隙期不等，神志清楚间隙期不等，神志清楚“苦笑苦笑”面容面容角弓反张角弓反张诊断诊断 根据临床表现诊断根据临床表现诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：有有“角弓反张角弓反张”无阵挛，无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、白细胞计数异常不清，脑脊液、白细胞计数异常2.2.狂犬病：狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主预防：预防：早期清创人工免疫早期清创人工免疫自动免疫：类毒素自动免疫：类毒素 第一次：第一次： 0.5ml 0.5ml 第二次：第二次： 0.5ml 4-80.5ml 4-8周周 第三次：第三次： 0.5ml 0.5-10.5ml 0.5-1年年 加强：加强： 0.5ml 0.5ml 每每5 5年年 伤后：伤后： 0.5ml0.5ml被动免疫：被动免疫： 抗毒素抗毒素1500-30001500-3000治疗治疗1.处理伤口处理伤口2.抗毒素：早期中和游离毒素抗毒素：早期中和游离毒素3.避免声、光剌激：镇静解痉药物避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡水电平衡6.抗生素治疗抗生素治疗二、气性坏疽二、气性坏疽病因：病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后差，常合并混合感染肌炎，进展快，预后差，常合并混合感染病理生理：病理生理：产生外毒素、酶产生外毒素、酶产气、水肿产气、水肿筋膜下压力增加筋膜下压力增加压迫微血管压迫微血管组织缺血缺组织缺血缺氧氧坏死坏死临床表现：临床表现： 伤后伤后1-41-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。音，皮肤呈大理石花纹。X X线示软组织间积气线示软组织间积气l l诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X X线线鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状症状2.2.部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭臭3.3.链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻轻预防预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开膜下压力大者切开治疗治疗1.1.急症清创：广泛多处切开、必要时截肢急症清创：广泛多处切开、必要时截肢2.2.应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类硝咪唑类3.3.高压氧高压氧4.4.支持疗法：输血，水、电解质平衡支持疗法：输血，水、电解质平衡第六节：抗菌药物的选择第六节：抗菌药物的选择 抗菌抗菌药物不能代替外科物不能代替外科处理，更不理，更不可依可依赖药物忽物忽视无菌操作，无菌操作，这是必是必须重重视的一条外科原的一条外科原则。 。 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：面：(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及选用的品种及给药方案是否正确、合理给药方案是否正确、合理。一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订临床不合理使用抗菌素的现状临床不合理使用抗菌素的现状v滥用药、重复用药滥用药、重复用药滥用药、重复用药滥用药、重复用药v盲目追求盲目追求盲目追求盲目追求 “ “洋、新、洋、新、洋、新、洋、新、 贵贵贵贵” ”v管理不善，曲解医保政策管理不善，曲解医保政策管理不善，曲解医保政策管理不善，曲解医保政策抗菌药物的滥用-抗菌药物的毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药、费用增加。适应证适应证较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用骨髓炎等就使用一般性感染不用一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药可预防性用药(术前术前1小时滴入，手术时小时滴入，手术时间长可术中加用一次间长可术中加用一次)合理应用抗菌药物的原则：合理应用抗菌药物的原则： 1 1 1 1、确定病原菌：、确定病原菌：、确定病原菌：、确定病原菌：可根据感染的部位，感染的器官，感染的性可根据感染的部位，感染的器官，感染的性 质，脓液的性状，质，脓液的性状，分泌物的细菌培养分泌物的细菌培养+ +药敏药敏, ,病情的严重病情的严重 程度选用抗菌素。程度选用抗菌素。 2 2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选用药物 抗菌药物治疗方案应该综合病人病情、病原抗菌药物治疗方案应该综合病人病情、病原菌种及其抗菌药物特点制定菌种及其抗菌药物特点制定。1、 给药剂量2、给药途径3、给药次数4、给药疗程联合用药指征：围手术期预防用药的原则1、清洁手术-一般不用，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，如心脏、眼科、颅脑等手术。2、清洁-污染手术。上下消化道、上下呼吸道、泌尿生殖道的手术，需要预防性应用抗生素。3、污染手术 胃肠道、尿道、胆道、开放性床上、术野污染的手术。预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症： 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。创伤。 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。感染。 4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。 5 5、进行人造留置物手术。、进行人造留置物手术。 6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。膜者、因病需做手术时。抗菌药物不合理应用的对策抗菌药物不合理应用的对策加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题；调监督医院内部的合理用药问题；调监督医院内部的合理用药问题；调监督医院内部的合理用药问题；重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床；情况进行分析并及时通报临床；情况进行分析并及时通报临床；情况进行分析并及时通报临床；开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作，药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药；护人员合理用药；护人员合理用药；护人员合理用药；做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训；验和教训；验和教训；验和教训；加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别。的区别。的区别。的区别。 思考题：思考题：v1 1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？v2 2、什么是二重感染？、什么是二重感染？v3 3、什什么么是是脓脓毒毒症症、菌菌血血症症和和全全身身炎炎性性反反应应综综合症？合症？v4 4、如如何何鉴鉴别别诊诊断断G G+ +细细菌菌脓脓毒毒症症与与G G- -细细菌菌脓脓毒毒症？症？v5 5、如何正确选用抗菌素？、如何正确选用抗菌素？ Thank You