胰腺癌胰腺癌教学查房教学查房主要内容主要内容 定义定义1病因病因2临床表现临床表现3治疗治疗4护理措施护理措施5一、定义一、定义什么是什么是胰腺癌胰腺癌？ 是指主要起源于胰管上皮细胞，少数起源于是指主要起源于胰管上皮细胞，少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、胰体及胰尾，胰腺腺泡细胞，分布于胰头、胰体及胰尾，胰腺外分泌腺的一种恶性程度较高的肿瘤。胰腺外分泌腺的一种恶性程度较高的肿瘤。是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高、发展快是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高、发展快、预后差。、预后差。 概概 述述消化系统常见的恶性肿瘤，好发于消化系统常见的恶性肿瘤，好发于4040岁以上的人岁以上的人群，男性高于女性；群，男性高于女性；被医学界称为被医学界称为“癌中之王癌中之王”：死亡率高、存活期：死亡率高、存活期低，发病迅速，容易发生转移。低，发病迅速，容易发生转移。胰腺癌：胰头癌（胰腺癌：胰头癌（70%80%70%80%） 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要人体第二大消化腺，人体第二大消化腺，位于胃的后方，在位于胃的后方，在第第1 1、2 2腰椎腰椎体前横体前横贴于贴于腹后壁腹后壁，其位，其位置较深，大部分位置较深，大部分位于于腹膜后腹膜后。（一）（一）（一）（一）位置（位置（位置（位置（locationlocationlocationlocation）（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（二）胰腺的形态结构（shape & constitutionshape & constitutionshape & constitutionshape & constitution）胰形态细长分为胰形态细长分为胰形态细长分为胰形态细长分为头、颈、体、尾头、颈、体、尾头、颈、体、尾头、颈、体、尾四部分四部分四部分四部分胰头部宽大被十胰头部宽大被十胰头部宽大被十胰头部宽大被十二指肠包绕二指肠包绕二指肠包绕二指肠包绕胰腺癌的病因胰腺癌的病因u1.吸烟：唯一公认的胰腺癌危险因素。u2.饮酒：胰腺癌的病因与日常的过量饮酒有着直接的关系，酒精对胰腺细胞有毒性，易使局部细胞恶变。同时，酗酒影响肝脏排毒功能，也增加胰腺癌的危险。u3.饮食：高脂肪、高蛋白饮食使胆汁分泌增多，胆汁中的胆盐和脂肪酸在肠道内厌氧菌作用下可形成致癌物质，诱发胰腺癌。u4.糖尿病：60-81%胰腺癌患者合并有糖尿病，56%的患者诊断为胰腺癌时同时发现有糖尿病。是胰腺癌的高危因素之一。胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现胰腺癌的临床表现淋巴转移和癌浸润最常见淋巴转移和癌浸润最常见l淋巴转移淋巴转移: :胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可至锁骨上淋巴结巴结l直接浸润直接浸润: :邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。脉及腹主动脉。l癌肿远端的癌肿远端的胰管内转移胰管内转移l腹腔内种植腹腔内种植l血行转移血行转移: :肝、肺、骨、脑等。肝、肺、骨、脑等。转移途径转移途径辅助检查辅助检查 1 1、实验室检查：、实验室检查： a.a.生化检查，血、尿淀粉酶生化检查，血、尿淀粉酶 b.b.免疫学检查：免疫学检查：CEACEA、胰胚抗原、糖类抗原（、胰胚抗原、糖类抗原（CA19-CA19-9 9） 2 2、影像学检查：、影像学检查： a.Ba.B超超首选首选 b.Xb.X线检查线检查( (胃肠钡餐胃肠钡餐 X X线检查，可查出胰腺临近器官线检查，可查出胰腺临近器官有无受压变形有无受压变形) )。 c.CTc.CT、MRIMRI 1 1、手术治疗、手术治疗2 2、放化疗治疗、放化疗治疗 治疗胰腺癌的手术方法有胰腺癌根治、扩大的胰腺癌根治疗胰腺癌的手术方法有胰腺癌根治、扩大的胰腺癌根治术、胰腺癌联合脏器切除术三种。其中胰腺癌根治术治术、胰腺癌联合脏器切除术三种。其中胰腺癌根治术是早期胰腺癌最主要的治疗方法，包括多种术式。是早期胰腺癌最主要的治疗方法，包括多种术式。放射治疗和化学治疗胰腺癌是根治性切除的辅助性治疗放射治疗和化学治疗胰腺癌是根治性切除的辅助性治疗方法，可于术前、术后使用，或区域性动脉灌注介入治方法，可于术前、术后使用，或区域性动脉灌注介入治疗，起到不同作用且均取得不同程度的治疗效果。疗，起到不同作用且均取得不同程度的治疗效果。胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗3、内分泌治疗、内分泌治疗目前认为在胰腺癌组织和正常组织细胞中存在雌激素受目前认为在胰腺癌组织和正常组织细胞中存在雌激素受体，因而有关内分泌激素治疗胰腺癌方法的报道日渐增体，因而有关内分泌激素治疗胰腺癌方法的报道日渐增多，最常用的药物为他莫西芬。多，最常用的药物为他莫西芬。4 4、免疫治疗、免疫治疗国外已进行了单克隆抗体、单克隆抗体干扰素、单克隆抗体化国外已进行了单克隆抗体、单克隆抗体干扰素、单克隆抗体化疗药物干扰素治疗胰腺癌的临床试验，胰腺癌患者生存期提高，疗药物干扰素治疗胰腺癌的临床试验，胰腺癌患者生存期提高，生存质量改善，其主要副作用为自身免疫反应。生存质量改善，其主要副作用为自身免疫反应。 基本情况床号：床号：9 9床床姓名：张友群姓名：张友群性别：男性别：男年龄：年龄：6969岁岁婚姻：已婚婚姻：已婚入院时间：入院时间：2017-4-72017-4-7诊断：胰腺癌腹腔转移诊断：胰腺癌腹腔转移 入院主诉：壶腹部肿瘤姑息性术后入院主诉：壶腹部肿瘤姑息性术后8 8月，反月，反复腹痛半年。复腹痛半年。患者2016.07无诱因下出现上腹部疼痛不适，伴纳差，乏力，贫血，遂就诊于安徽省武警总队医院，上腹部MRCP示：1.胰头部占位，考虑胰腺癌，并胰胆管梗阻扩张；2.胆总管下端小结石，胆囊增大。2016.08.26在安徽省立医院行姑息性胆肠，胃肠吻合术。术中探查见胆囊肿大，胆总管外径2CM，十二指肠降部可触及一直径约5CM占位，肝十二指肠韧带，腹腔干周围淋巴结可见数枚肿大，肿瘤无法切除，亦未行活检病理检查，遂行姑息性胆肠，胃肠吻合术。术后患者恢复欠佳。患者术后一直口服中药治疗（具体不详）近半年来有腹部疼痛不适，口服曲马多缓释片止痛治疗，昨日腹痛症状加重，NRS 5分，今入我科拟进一步检查及治疗。病程中无恶心及呕吐，肛门有排便排气，病程中有咳嗽及咳痰，活动后气喘症状，无畏寒及发热等。简要病情简要病情既往史既往史1、心律失常2、慢性阻塞性肺疾病3、多发性脑梗塞4、小脑出血护理问题 1 1疼痛疼痛 与肿瘤浸润、疾病发展有关与肿瘤浸润、疾病发展有关 2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与高消耗、摄入量少有关与高消耗、摄入量少有关 3 3活动无耐力活动无耐力 与食欲差，疼痛，机体虚弱有关与食欲差，疼痛，机体虚弱有关4预感性悲哀预感性悲哀与病情变化，住院时间长有关与病情变化，住院时间长有关55知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏与患者不了解病情有关与患者不了解病情有关与患者不了解病情有关与患者不了解病情有关（1）去除和减少使疼痛加重的因）去除和减少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人对疼痛的反素：如理解、同情病人对疼痛的反应，讲解疼痛的有关知识，为病人应，讲解疼痛的有关知识，为病人提供舒适休息的条件提供舒适休息的条件（2 2）采取适当的，无创伤性的解采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、温水湿敷）、皮肤刺激痛部位、温水湿敷）、皮肤刺激法（热疗、冷疗），理疗。法（热疗、冷疗），理疗。（3）应用三级阶梯法合理使用止）应用三级阶梯法合理使用止痛药物，如羟考酮、吗啡（针剂）、痛药物，如羟考酮、吗啡（针剂）、强痛定等强痛定等护理措施护理措施疼痛疼痛2017.4.24 2017.4.24 遵医嘱予羟考酮缓释片加量后疼遵医嘱予羟考酮缓释片加量后疼痛缓解，晚夜间能安静入睡。痛缓解，晚夜间能安静入睡。营养营养失调失调（1 1）饮食护理：制定符合治疗需饮食护理：制定符合治疗需要又为患者接受的饮食计划。原则要又为患者接受的饮食计划。原则是：高热量、高蛋白、高维生素、是：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，根据病情及时调整易消化的饮食，根据病情及时调整（2 2）营养支持：遵医嘱静脉补充营养支持：遵医嘱静脉补充营养，如脂肪乳、氨基酸等营养，如脂肪乳、氨基酸等（3 3）遵医嘱定期复查血象，肝肾）遵医嘱定期复查血象，肝肾功能，了解各种营养指标；每周测功能，了解各种营养指标；每周测量体重；量体重；护理措施护理措施2017.4.242017.4.24医嘱予长期中长链脂肪乳，仍消瘦明显，医嘱予长期中长链脂肪乳，仍消瘦明显，未复查血标本，继续予上述治疗。未复查血标本，继续予上述治疗。护理措施护理措施 2017.4.24 2017.4.24 患者偶能下床活动，患者偶能下床活动， 继续予上述治疗，继续予上述治疗，预防跌倒坠床。预防跌倒坠床。活动活动无耐无耐力力（1 1）协助病人进行日常生活活）协助病人进行日常生活活动。动。（2 2）有原发病者应积极治疗原）有原发病者应积极治疗原发病，给予舒适卧位，注意休息，发病，给予舒适卧位，注意休息，酌情增加活动量。酌情增加活动量。 （3 3）指导病人坐起、下床时动）指导病人坐起、下床时动作缓慢，以免发生直立性低血压。作缓慢，以免发生直立性低血压。（1 1）多关心安慰患者，满足其合）多关心安慰患者，满足其合理需求，增强其战胜疾病的信心；理需求，增强其战胜疾病的信心；（2 2）多与家属沟通，增强其社会）多与家属沟通，增强其社会支持；支持；（3 3）加强护理技术，各项操作）加强护理技术，各项操作技术动作轻柔、熟练给病人以信技术动作轻柔、熟练给病人以信任感，减轻其不必要的痛苦；任感，减轻其不必要的痛苦；预感性预感性悲哀悲哀护理措施护理措施2017.4.21 072017.4.21 07：00 00 予心理护理后缓解，予心理护理后缓解，但患者不知自己病情，加强观察患者心理但患者不知自己病情，加强观察患者心理动态。动态。（2 2）做好静脉知识指导，如何）做好静脉知识指导，如何保护静脉，减轻疾病的痛苦；保护静脉，减轻疾病的痛苦；（3 3）认真执行医嘱，遵医嘱正）认真执行医嘱，遵医嘱正确用药，做好各种用药指导；确用药，做好各种用药指导；（4 4）嘱患者如出现不适反应，）嘱患者如出现不适反应，及时汇报医生，定期复查；及时汇报医生，定期复查；知识知识缺乏缺乏护理措施护理措施2017.4.21 07:00 2017.4.21 07:00 患者对饮食休息基本了解，患者对饮食休息基本了解，但不知自己病情。但不知自己病情。胰腺癌和胃癌的区别胰腺癌和胃癌的区别区别一、胰腺癌会出现顽固性上腹疼痛。区别一、胰腺癌会出现顽固性上腹疼痛。尽管胃病也可出现上腹痛尽管胃病也可出现上腹痛,但现有的制酸类胃药基本能控制住症状但现有的制酸类胃药基本能控制住症状,缓解疼痛。而胰腺癌的缓解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃药无效腹痛不但用胃药无效,而且呈持续性特征而且呈持续性特征,基本没有明显缓解时间基本没有明显缓解时间,用一般的解痉止痛剂难用一般的解痉止痛剂难以奏效以奏效,常须用麻醉药。胰腺癌的腹痛还与体位有关常须用麻醉药。胰腺癌的腹痛还与体位有关,仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧,夜间常夜间常使患者辗转不眠使患者辗转不眠,采取蹲下、前倾坐位、卷膝侧卧位可使腹痛减轻。采取蹲下、前倾坐位、卷膝侧卧位可使腹痛减轻。区别二、胰腺癌病人会出现黄疸区别二、胰腺癌病人会出现黄疸,而没有胆结石等疾病。而没有胆结石等疾病。胰腺癌病人胰腺癌病人90%有黄疸有黄疸,黄疸多出现于腹痛发生后黄疸多出现于腹痛发生后3个月左右个月左右,而胃痛病人不会出现黄疸症而胃痛病人不会出现黄疸症状。状。区别三、胃癌患者出现明显体重减轻情况。区别三、胃癌患者出现明显体重减轻情况。这也是胰腺癌与胃癌的区别之一这也是胰腺癌与胃癌的区别之一,胃癌病人中胃癌病人中80%的患者都会出现身体消瘦的情况的患者都会出现身体消瘦的情况,体重减体重减轻。轻。区别四、胰腺癌会出现其它病症反应。区别四、胰腺癌会出现其它病症反应。胰腺癌会出现的脂肪泻、糖尿病胰腺癌会出现的脂肪泻、糖尿病,或糖尿病突然加重。胃癌一般不会导致这些症状。或糖尿病突然加重。胃癌一般不会导致这些症状。胰腺癌肿瘤标志物研究进展胰腺癌肿瘤标志物研究进展刘孟刚刘孟刚第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科外科胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，在所有外分泌恶性肿瘤中占胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，在所有外分泌恶性肿瘤中占8090。近。近10年来，胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐升高的均势，在美国已占全年来，胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐升高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位；在我国，目前尚无全国性的统计资料。胰腺癌是恶性身恶性肿瘤死亡的第四位；在我国，目前尚无全国性的统计资料。胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤，而且位置深，进展快，早期缺乏敏感和特异的诊断指标，确诊程度极高的肿瘤，而且位置深，进展快，早期缺乏敏感和特异的诊断指标，确诊时大多为中晚期，治疗效果不好，很快出现复发和转移。其时大多为中晚期，治疗效果不好，很快出现复发和转移。其5年生存率只有年生存率只有4.61，原因之一是因为几乎所有的有症状患者确诊时都已处于晚期。少部分可行，原因之一是因为几乎所有的有症状患者确诊时都已处于晚期。少部分可行手术切除的胰头癌患者的手术切除的胰头癌患者的5年生存率也只有年生存率也只有262。因此，提高早期胰腺癌的。因此，提高早期胰腺癌的诊断及治疗水平是目前所面临的重要课题。诊断及治疗水平是目前所面临的重要课题。随着医学的发展，目前国际上许多随着医学的发展，目前国际上许多科学家将眼光瞄向了胰腺肿瘤标志物。科学家将眼光瞄向了胰腺肿瘤标志物。但目前尚缺乏一种有较高特异性和敏感性但目前尚缺乏一种有较高特异性和敏感性的肿瘤标志物。的肿瘤标志物。临床使用较多的目前广泛使用的有临床使用较多的目前广泛使用的有CA19-9。如果正常高值采用如果正常高值采用37U/ml，敏感性为，敏感性为79.4%89.2%，特异性为，特异性为72.5%90%；如果正常高值采用；如果正常高值采用1000U/ml。特异性可以达到。特异性可以达到100%，但是敏感性降低到，但是敏感性降低到24.3%一一41%。此外。此外CA199在其他胃肠道恶性肿瘤以及慢性胰腺炎、肝炎、胆道梗阻等良性疾病在其他胃肠道恶性肿瘤以及慢性胰腺炎、肝炎、胆道梗阻等良性疾病中也升高。中也升高。Kim等测定等测定70940例无症状人群的例无症状人群的CA19-9，1063例例(1.5%)超过正超过正常值常值(37U/ml)，其中，其中4人诊断为胰腺癌。阳性预测值仅为人诊断为胰腺癌。阳性预测值仅为0.9%3。因此，寻找。因此，寻找更为特异性的肿瘤标志物成为当今科学家们研究的热点。更为特异性的肿瘤标志物成为当今科学家们研究的热点。其他肿瘤标志物，如其他肿瘤标志物，如CFA、SPAN-1和和CA50，不论是单独还是联合应用敏感性都低于，不论是单独还是联合应用敏感性都低于CA19-9。因。因此新的肿瘤标志物的筛选已成为国内外研究的热点。基因技术和蛋白质组学技术此新的肿瘤标志物的筛选已成为国内外研究的热点。基因技术和蛋白质组学技术的飞速发展为寻找新的胰腺癌标志物提供了良好的技术平台，目前已发现一批新的飞速发展为寻找新的胰腺癌标志物提供了良好的技术平台，目前已发现一批新的肿瘤标志物，在这些标志物中，的肿瘤标志物，在这些标志物中，血清巨噬细胞抑制细胞因子血清巨噬细胞抑制细胞因子1(MIC-1)，似，似乎是比乎是比CA19-9更敏感的胰腺癌标志物更敏感的胰腺癌标志物。在大多数胰腺癌病人中血清，。在大多数胰腺癌病人中血清，MIC1水平升高。在最近的一个研究中，水平升高。在最近的一个研究中，50例可切除胰腺癌，例可切除胰腺癌，50例慢性胰腺炎，例慢性胰腺炎，50例例年龄与性别匹配的健康对照者。年龄与性别匹配的健康对照者。在血浆中的含量在血浆中的含量与正常人相比较，胰腺癌患者血浆中的含量升高与正常人相比较，胰腺癌患者血浆中的含量升高1.6倍，慢性胰腺炎患者倍，慢性胰腺炎患者血浆中的含量升高血浆中的含量升高1.9倍倍9。血浆中的。血浆中的adiponectin(ADP)与乳腺癌、子宫内膜癌、胃癌与乳腺癌、子宫内膜癌、胃癌有密切的关系，近年来也有研究表明其在胰腺癌患者血浆中高表达而慢性胰腺炎患者血浆有密切的关系，近年来也有研究表明其在胰腺癌患者血浆中高表达而慢性胰腺炎患者血浆中不表达，对鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎有一定的指导作用中不表达，对鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎有一定的指导作用10。Maspin是丝氨酸蛋白酶抑是丝氨酸蛋白酶抑制剂家族中一员，其在胰腺癌组织中的表达明显高于慢性胰腺炎组织制剂家族中一员，其在胰腺癌组织中的表达明显高于慢性胰腺炎组织11。MoniauxN等等人的研究显示嗜中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白（人的研究显示嗜中性粒细胞明胶酶相关的载脂蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL）在胰腺上皮内瘤样病变组织和血清中高表达，提示）在胰腺上皮内瘤样病变组织和血清中高表达，提示NGAL可能会成为胰腺癌早期诊断的一个血清学指标，但是该分子在胰腺癌和慢性胰腺炎患者血可能会成为胰腺癌早期诊断的一个血清学指标，但是该分子在胰腺癌和慢性胰腺炎患者血清中的水平无明显差异清中的水平无明显差异12。多数胰腺癌由胰管上皮而来，因癌细胞比正常细胞粘着力弱，容易剥离而出现在胰液中。多数胰腺癌由胰管上皮而来，因癌细胞比正常细胞粘着力弱，容易剥离而出现在胰液中。应用分子生物学、免疫学方法，可能检测出胰液中微量基因改变，因此，收集胰液进行分应用分子生物学、免疫学方法，可能检测出胰液中微量基因改变，因此，收集胰液进行分析对早期胰腺癌的诊断也有重要意义。已经有人发现胰液中析对早期胰腺癌的诊断也有重要意义。已经有人发现胰液中K-ras基因突变和端粒酶的表基因突变和端粒酶的表达是明显增高的。达是明显增高的。TianM等的研究显示等的研究显示MMP-9,DJ-1andA1BG在胰腺癌患者的胰液中的在胰腺癌患者的胰液中的含量较高。但是由于胰液的收集较困难，所以该检测手段未广泛推广含量较高。但是由于胰液的收集较困难，所以该检测手段未广泛推广13。虽然人们在胰腺癌肿瘤标志物研究中取得了很多进展，但是这些肿瘤标志物还未经过大样虽然人们在胰腺癌肿瘤标志物研究中取得了很多进展，但是这些肿瘤标志物还未经过大样本的检测，离临床应用还有一段距离。以后的研究工作应对已知的一些可能成为诊断依据本的检测，离临床应用还有一段距离。以后的研究工作应对已知的一些可能成为诊断依据的肿瘤标志物进行系统性的分析，确定正常参考值，同时要继续寻找更特异的分子，以提的肿瘤标志物进行系统性的分析，确定正常参考值，同时要继续寻找更特异的分子，以提高胰腺癌的早期诊断率高胰腺癌的早期诊断率肿瘤标记物CA199是胰腺癌的相关抗原。正常参考值：是胰腺癌的相关抗原。正常参考值：027U/ml。分界值定为。分界值定为120kU/L，高于此，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清降至正常值，血清临界值为临界值为30kU/L者预后较好，如果肿瘤复者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明的再度明显升高显升高。CEA（癌胚抗原）（癌胚抗原）阳性率阳性率78.9%，对于低，对于低分化腺癌分化腺癌3cm肿瘤以及临床肿瘤以及临床期的胰腺癌期的胰腺癌阳性率明显提高，阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期阴性者平均生存期为为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。判断预后。