汇报病史护理体检护理计划点评总结专科知识刘珏伶刘珏伶彩丛莲老师同学李艳指导老师钟老师现场主持付静会议记录李雅娴一、内容概要：一、内容概要： 病例回顾病例回顾 护理措施护理措施 护理查体护理查体 护理评价护理评价 护理诊断护理诊断 健康教育健康教育 理名愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。 -高尔基言一、病史汇报 Part1 基本资料基本资料 姓名：陆葵花姓名：陆葵花 性别：女性别：女 年龄：年龄：3636岁岁 籍贯：蒙自籍贯：蒙自 民族：彝族民族：彝族 职业：职业：务农务农 婚姻：已婚婚姻：已婚 文化程度：初中文化程度：初中 入院时间：入院时间：2014-1-22 16:002014-1-22 16:00护 Part2Part2 主诉主诉发热、呕吐发热、呕吐3 3天、烦躁、胡言乱语天、烦躁、胡言乱语2 2小时余小时余Part3 病史病史 现病史：患者于三天前无明显诱因出现发热，现病史：患者于三天前无明显诱因出现发热，最高体温最高体温3939，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉，伴呕吐数次，是否为喷射性呕吐诉不清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温不清楚，呕吐物为胃内容物，院外输液治疗后体温下降至下降至3838，于今晨，于今晨8点左右患者无明显诱因出现头点左右患者无明显诱因出现头昏，继之出现烦躁、胡言乱语，昏，继之出现烦躁、胡言乱语，无恶心、呕吐、头无恶心、呕吐、头痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院痛、肢体活动不灵活、抽搐及大小便失禁。到我院就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急就诊后收住内二科。完善相关辅助检查后考虑：急性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治性肝衰竭。请我科医生会诊后，转入我科进一步治疗。疗。 既往史：既往史：3030年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬年前被狗咬伤，但当时未注射狂犬疫苗。否认其它病史。疫苗。否认其它病史。 个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。个人史：出生于蒙自，否认疫区居住史。否认烟酒嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有婚育史：适龄结婚，育有2 2个儿子。个儿子。月经史：不详月经史：不详 家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传家族史：否认家族中有类似病史及家族遗传性，传 染病史。染病史。 生命体征：T:37.0 P：132次/分 R:23次/分 BP：150/90mmHg一般情况：烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染，腹部视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音正常 二、护理查体二、护理查体Part4 表现及相关检查表现及相关检查查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能对答、全身皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射存在。凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度：22.0、纤维蛋白原时间：1.03g/L血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶：691.0IU/L明显升高LOGOPart5 入院诊断及相关治疗入院诊断：入院诊断：1 1、肝性脑病2 2、急性肝功能衰竭 3 3、心脏疾病待排 相关诊疗计划：相关诊疗计划： 消化内科护理常规、特级护理、书面病危通知，吸氧、心电监护，物理约束、鼻饲营养液、留置尿管;脱水降低颅内压、护肝、预防感染、抗炎、抑酸、灌肠酸化肠道等治疗。药物治疗：药物治疗：用甘露醇，促肝细胞生长素，异甘草酸镁；头孢哌酮舒巴坦、地塞米松、奥美拉唑、乳果糖加酸醋灌肠以酸化肠道；输入人血白蛋白，氨基酸，Vc，Kcl等维持血容量，及水、电解质平衡。意识障碍意识障碍有受伤的危险有受伤的危险 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险营养失调营养失调三、 护理诊断：知识缺乏知识缺乏1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2,、密切观察神志、双侧瞳孔、生命体征。3、做好口腔护理和眼部护理、给予留置导尿准确记录尿量、性状意识障碍：与血氨升高有关1、加床挡保护，给予约束带约束2、留陪护24小时专人守护、3、特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。有受伤的危险：与意识改变有关四、护理措施1、给病人取舒适卧位，定时翻身、排背、按摩受压部位防止压疮发生。2、做好会阴护理，肛周护理、保持皮肤干燥、及床单元的清洁。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1、遵医嘱补充液体、电解质、营养物以满足病人的生理需要量2、饮食以碳水化合物为主，禁用蛋白，观察神志，监测血氨、血气认真记录24小时出入量营养失调：与不能进食，低于机体需要量有关1、理解和关心病人，耐心告知疾病的相关知识2、取得家属配合一起完成病人的日常生活护理，预防感染及并发症。知识缺乏：与缺乏该病的相关有关五、护理评价五、护理评价1 1、意识障碍、意识障碍2 2、有受伤的危险、有受伤的危险3 3、有皮肤完整性、有皮肤完整性受损的危险受损的危险4 4、营养失调、营养失调5 5、知识缺乏、知识缺乏正确的护理措施正确的护理措施1 1、神志清醒，生、神志清醒，生命体征正常命体征正常2 2、所采取的措施、所采取的措施有效、安全。有效、安全。3 3、病人皮肤完好、病人皮肤完好无破损，无并发症无破损，无并发症4 4、合乎饮食原则、合乎饮食原则病人获取适当营养病人获取适当营养5 5、已了解该病的、已了解该病的相关知识，焦虑减相关知识，焦虑减轻。轻。六、健康教育六、健康教育Placeholder for your own text健康指导：健康指导：1 1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。2 2、指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。3、使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。饮食指导：饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。 知 识 扩 展肝性脑病的概念肝性脑病的概念：v肝性脑病(HE):过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。病因v一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见v二、门体分流术后v三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病v四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染病 因v门体分流术后v重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病v肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见v原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染发病机制v至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发 病 机 制v至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制v氨中毒学说v假性神经递质学说v血浆氨基酸失衡学说v-氨基丁酸学说发 病 机 制v氨中毒学说v假性神经递质学说v血浆氨基酸失衡学说v-氨基丁酸学说 氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication(ammonia intoxication) 结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6，NH3大量弥散入血，大量弥散入血，结肠内结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄从血液转入肠腔随粪排泄有有毒性，通过毒性，通过血脑屏障血脑屏障相对无毒性，不能通相对无毒性，不能通过血脑屏障过血脑屏障NH3鸟氨酸鸟氨酸循环循环尿素尿素（肝）肝）-酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸ATPATPNHNH3 3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPATP（肝、脑、肾）（肝、脑、肾）NHNH4 4+ +NHNH3 3（肾、肠）肾、肠）（肺）肺）血浆氨血浆氨的的去路去路肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用产生产生上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨肾功能肾功能-氮质血症氮质血症-氨氨肌肉产氨增加肌肉产氨增加氨氨氨氨氨氨清除能力清除能力鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏NH3NH3NH3肠道氨吸收肠道氨吸收对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导昏迷昏迷分期分期意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一一期期（前驱期）（前驱期）轻度性格改变和轻度性格改变和行为失常，但应行为失常，但应答准确。答准确。可出现扑翼样震可出现扑翼样震颤颤轻度变化和正常轻度变化和正常二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、理解力、定向力、计算力等意识障计算力等意识障碍和行为失常。碍和行为失常。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。异常异常三期三期（昏睡期）（昏睡期）昏睡能唤醒、常昏睡能唤醒、常有意识不清、幻有意识不清、幻觉、理解力、计觉、理解力、计算力尚失。算力尚失。出现扑翼样震颤、出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱肌张力增高、腱反射亢进、病理反射亢进、病理反射阳性。反射阳性。明显异常明显异常四期四期（昏迷期）（昏迷期）神志完全尚失，神志完全尚失，不能唤醒。不能唤醒。无法引出扑翼样无法引出扑翼样震颤。震颤。明显异常明显异常 临临 床床 表表 现现临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷