中医内科学心 悸v概述v病因病机v诊查要点v辨证论治v临证体会概 述v心悸的概念：心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。 概 述v心悸的源流：内经已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。心悸的病名，首见于金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。丹溪心法提出“心悸”责之虚与痰的理论。明代医学正传对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致。清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。 概 述v心悸与西医病名的关系：根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。 病因病机v心悸的常见病因：内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。外因：感受外邪。 病因病机v心悸的主要病机：v心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。v心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。v病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。 病因病机v虚、痰、瘀与心悸的关系本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。 诊查要点v心悸的诊断要点：1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。 诊查要点v惊悸与怔忡的鉴别：惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。心悸日久不愈，亦可形成怔忡。 诊查要点v心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。 辨证论治v心悸的辨证要点：心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。 v心悸的治疗原则：心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。 辨证论治辨证论治v心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 辨证论治v心虚胆怯证加减变化：v若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；v兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳；v兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；v兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁；v气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；v气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。 辨证论治v心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 辨证论治v心血不足证加减变化：v若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减；v阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；v阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛；v失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神；v若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。 辨证论治v心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。 辨证论治v心阳不振证加减变化：v若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；v大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；v兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；v夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花；v兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。辨证论治v水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。 辨证论治v水饮凌心证加减变化：v若兼见肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；v兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；v若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。 辨证论治v阴虚火旺证主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。 辨证论治v阴虚火旺证加减变化：v若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；v若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；v若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血，活血化瘀。辨证论治v瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。 辨证论治v瘀阻心脉证加减变化：v若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；v因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；v血虚加何首乌、枸杞子、熟地；v阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；v阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；v络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；v夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；v胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。 临证体会v1、注意病机识别：v心悸的病理变化主要有虚实两个方面：虚者为气血阴阳亏损，心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。v临床所见虚实之间可以互相夹杂或转化，或由实转虚或本虚致实。v由于体质的差异，可以出现实证之间兼夹，如痰火互结伤阴，瘀血夹有痰浊；也可以虚证之间夹杂，阴虚兼有气虚，气虚发展为阳虚；阴虚日久发展为阳虚；更可以虚实之间夹杂。阴虚可致火旺或夹痰热；阳虚易夹水饮、痰湿，气血不足亦易伴见气血瘀滞。 临证体会v2、注意辨病与辨证相结合：v风心病可有关节病病史，彩超有辦膜病变；v冠心病可有心绞病发作史及心电图改变；v高心病可有高血压病史，心电图可有左心室肥大；v肺心病有咳喘史，心电图可有右心室肥大；v贫心病有慢性贫血中，HB、RBC；v心神经官能症，常与情绪波动有关，各方面检查均无异常；v心律失常，常作24H动态心电图，明确房性、室性. 交界性等情况对于判断预后转归有较大的帮助。 临证体会v3、对于慢性心力衰竭，中医配合西医治疗有较大的优势。中医认为气虚血瘀是充血性心力衰竭始动因素，水湿内停是充血性心力衰竭的最终必然结果。心阳虚衰不仅影响肺的宣发肃降及脾的转输，更为重要的是它可以影响心、肾阳气的温煦作用，故多出现尿少、肢肿、心悸、喘咳、舌苔白滑等症状，抓住气（阳）虚、水湿内停、瘀血阻滞是该病重点。v心气虚是病理基础，心阳虚是该病发展的标志，心肾阳虚则是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病理状态。气虚阳衰，瘀血水停三者密不可分。v临床经验方：生黄芪40g、党参15g、葶苈子15g、桂枝15g、丹参15 g、红花5 g、益母草30 g、泽兰泻各15 g、车前子（布包）15 g、汉防己15 g。四肢不温，畏寒加熟附子10 g、干姜10 g；大便溏烂，浮肿较甚加白术30 g、冬瓜皮15 g、天仙藤10 -30 g。胸阳不振加薤白头15 g，细辛3 g。 临证体会v4、做好预防和心理指导工作v预防：做好病人的思想引导劝慰，消除顾虑，增强病人战胜疾病的决心。适当参加体育锻炼，如散步，太极拳，体操，气功等增强体质，有助于疾病恢复。以往认为体力活动会加重心衰的恶化发展，因此多建议患者避免体力活动，以期减少症状。现在认识到，对慢性心衰患者适当的体育锻炼，提高运动能力，改善生存质量；而不运动则不但降低运动能力，而且产生精神上的不良反应。v护理：饮食宜清淡，易于消化而富有营养，少进动物性脂肪含量多的饮食，低盐或无盐饮食，平时注意调适情志，防止喜怒等七情过激。避免感冒。