腹腔肿瘤胃胃癌癌一 、历史的回顾1881年1月29日 奥地利 Billroth 晚期胃癌实施胃远端切除 胃十二指肠吻合术 四个月病人死亡1897年 Schlatter (Billroth的学生） 世界上首例全胃切除术 病人生存十四个月一、历史的回顾一、历史的回顾二十世纪中叶1940年 科技发展 麻醉 外科技术 监护 胃癌的全胃切除术逐渐开展1942年 Kajitani（日本） 胃癌淋巴结廓清术一、历史回顾一、历史回顾1962 日本胃癌研究会成立，包括： 外科 肿瘤外科 放射科 病理医师每年举行两次讨论会 “胃癌研究通则”一、历史回顾一、历史回顾根治切除（40年代） 40% 以下 现在 70%进展期胃癌根治术后五年生存率 从20%提高到现在 40%左右一、历史的回顾一、历史的回顾 我国胃癌外科治疗我国胃癌外科治疗50年代以前多晚期、切除率低根治后5年生存率10%-20%60年代开始临床及基础研究二、流行病学认识二、流行病学认识2007年 1233.31233.3万 106.7106.7万 8080万中国 第1或2 死亡率 17/1017/10万万农村高于城市，男性高于女性西北及东南沿海高发40岁以后发病，70岁达高峰三、胃癌的发病三、胃癌的发病Helicobacter Polyri饮食癌前病变遗传因素胃粘膜胃粘膜粘粘 膜膜 正正 常常表表 浅浅 胃胃 炎炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎组组 织织 化化 生生 组织发育不良组织发育不良胃胃 癌癌转转 移移饮食因素饮食因素环境因素环境因素HP HP (+)(+)高盐饮食（高盐饮食（+ +）胡萝卜素（胡萝卜素（- -） 高盐饮食高盐饮食 （+ +）硝酸盐硝酸盐 （+ +）胡萝卜素胡萝卜素 （- -）VitC (-)VitC (-)Vit E (-)Vit E (-) 高盐饮食高盐饮食 （+ +）硝酸盐硝酸盐 （+ +）Vit C (-) Vit C (-) 吸烟吸烟 （+ +）酒精酒精 （+ +）食物储存不良（食物储存不良（+ +） 高盐饮食（高盐饮食（+ +） 分期分期 T （肿瘤侵犯）（肿瘤侵犯） N （淋巴结转移）（淋巴结转移） H （ 肝转移肝转移 ） P （ 腹膜转移）腹膜转移） M （远隔转移）（远隔转移）早期胃癌早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)隆起型(I型)浅表型(II型)凹陷型(III型)混合型EGC与淋巴结转移10mm无淋巴结转移无淋巴结转移1030mm8.8%30mm19.2%粘膜癌粘膜癌 5%6.1%粘膜下癌粘膜下癌 14.6%25%进展期胃癌进展期胃癌 Borrmann分类分类I（结节覃伞型）（结节覃伞型）II（局部溃疡型）（局部溃疡型）III（浸润溃疡型）（浸润溃疡型）IV（弥漫浸润型）（弥漫浸润型）癌浸润胃壁深度癌浸润胃壁深度 T1 癌限于粘膜（M）或粘膜下组织（SM） T2 癌越过SM组织，但局限于固有肌层 （MP）或浆膜下组织（SS） T3 癌越过SS组织，达到浆膜或穿破浆膜 T4 癌直接侵及其他脏器 TX 癌侵润深度不明N1（16）N2 （615）N3 （16 ）淋巴结转移肝转移、腹膜转移肝转移、腹膜转移 肝转移肝转移 H0H1HX腹膜转移腹膜转移 P0P1PX腹腔脱落癌细胞腹腔脱落癌细胞 CY0 未见癌细胞 CY1 腹腔脱落癌细胞检查找到癌 细胞 CY 未作腹腔脱落癌细胞检查远隔转移远隔转移 M0 肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细 胞阳性以外，无远隔转移。M1 肝转移、腹膜转移、腹腔脱落癌细胞 阳性以外，有远隔转移。M 有无远隔转移不明者 分分期期T1T2T3T4H1,P1CY1,M1N0N1N2N3ABBAABAB临床表现体征检查鉴别诊断TNM分期与外科手术分期与外科手术 早期胃癌（早期胃癌（A,B）-D1胃次全切除并清扫第一站胃次全切除并清扫第一站LN内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 不同部位胃癌的淋巴结转移不同部位胃癌的淋巴结转移不同部位胃癌的淋巴结转移中期胃癌（、A 、 B期） D2肿瘤切缘浅表型肿瘤切缘浅表型 2cm肿瘤浸润型肿瘤浸润型 5cm远端肿瘤远端肿瘤 十二指肠十二指肠3cm食管上段食管上段 2.0cm 晚期胃癌（晚期胃癌（期）期） 期期 -姑息切除姑息切除辅助治疗辅助放疗辅助化疗外科治疗放射治疗放射治疗放射治疗 所有放病例采用调强放疗。根据定位CT扫描结果，将吻合口、淋巴引流区和/或瘤床设定为放疗靶区，靶区放疗剂量45Gy，1.8Gy/次，5次/周，正常组织剂量在安全范围内。技术背景技术背景INT0116ARTISTARTIST精确固定、三维定位与计划精确固定、三维定位与计划放疗技术放疗技术Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009,75(4):1187-95. 胃癌化疗进展 1960 7080 1990 2000 近年 5Fu FAM EAMTX ECF、LFEP Xeloda OXA FAP EAP、ELF 5Fu+/-LV/P Taxon CPT-11RR% 15 20-30 23-72 40 40-50OSm0 45 6-7 6-7 8 10药物病例数RR5-FU41621%甲氨喋呤2811%丝裂霉素21130%阿霉素14117%表阿霉素8019%顺铂13919%胃癌:常规单药化疗的缓解率胃癌：新药单药疗效药物药物缓解率缓解率希罗达24%28%TS-124%54%紫杉醇20%24%泰索帝17%24%伊立替康14%43%方案病例数RR生存(月)FAM6562830%6-9FAMTX3644154%4-11FAP2343442%6-13ELF5153%11.0ECF664462%-EAP1734253%6-9胃癌:常规联合化疗的疗效胃癌：新药联合化疗疗效方案方案缓解率缓解率紫杉醇/5FU58.8%紫杉醇/顺铂41%泰索帝/5FU54.8%泰索帝/顺铂43%DFC64%TFC56%晚期晚期/转移性胃癌化疗转移性胃癌化疗尚缺乏充分的大规模随机试验以确立标准治疗尚缺乏充分的大规模随机试验以确立标准治疗5FU类是晚期胃癌治疗主药，类是晚期胃癌治疗主药，5FU联合铂类是基础，蒽环类药物居第联合铂类是基础，蒽环类药物居第三位三位国内外通常将国内外通常将 5FU/顺铂或顺铂或ECF方案作为常规参考方案方案作为常规参考方案尽管胃癌是相对化疗敏感尽管胃癌是相对化疗敏感 (RR30-40%),但与但与BSC相比化疗仅使晚期相比化疗仅使晚期胃癌患者生存延长胃癌患者生存延长 46月月 (从从34月延长至月延长至 710月月)在部分患者中化疗改善了生活质量在部分患者中化疗改善了生活质量 (QOL)预 后原发性肝癌肝脏解剖肝脏解剖流行病学特点流行病学特点1、明显的地区性分布肝癌高发（发病率高于20/10万）东南亚、非洲东南部中发区（520/10万）南欧意大利、希腊低发区（小于5/10万）英国、美国全国癌症死亡原因的第二位，每年死亡11万人，男性8万，女性3万我国多见于东南沿海地区，如：上海、 江苏、福建、广东和广西广东省，癌症死亡原因的第一位，每年 约7000人（ 29.6人/10万人口）2、年龄性别分布高发区多发于青壮年 低发区多见于中老年人 高发区男性多于女性低发区男女比例则为12:1病因学病因学1、肝炎病毒、肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV） 目前认为HCV是发达国家肝癌的主要病因之一，HBV则是发展中国家的主要病因之一HBVHBV导导致肝癌的可能解致肝癌的可能解释释通过HBV-DNA的插入激活癌基因，出现不正常的表达，使细胞转化HBV通过病毒产物如HBxAg激活细胞基因持续HBV感染所引起肝细胞炎症、坏死、再生，导致纤维化和硬化、癌变2、黄曲霉毒素（、黄曲霉毒素（AFT） 3、饮用水污染、饮用水污染 苯并芘、多氯联苯以及一些藻类如蓝绿藻等。4、其它因素、其它因素 营养不良、农药、遗传、肝吸虫、微量元素的缺乏、嗜酒等都可能与肝癌的发病有关。5、肝癌的家族聚集性、肝癌的家族聚集性遗传因素共同的环境肝癌的高危人群肝癌的高危人群肝癌高发区的自然人群有肝炎病史或HBsAg()者有肝癌家族史者原发性肝癌切除术后患者病理学病理组织学分型大体分型 肝病背景 肝癌的转移特点病理组织学分型病理组织学分型肝细胞癌 (Hepatocellular Carcinoma)胆管细胞癌 (Cholangiocarcinoma)混合细胞癌 (Combined H and C)块状型： 直径在厘米以上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤大体分型大体分型Massive TypeMassive Type结节型结节型( (Nodular Type)Nodular Type)：单个癌结节的直径在-厘米或直径在厘米以下的多个大小不等癌结节弥漫型弥漫型DiffuseDiffuseTypeType：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏小肝癌：单个癌结节直径厘米，或二个癌结节直径之和厘米，小癌灶的边界清楚，常有包膜。肝病背景肝病背景肝硬化肝硬化(Liver Cirrhosis) (Liver Cirrhosis) 我国肝癌病人合并肝硬化达85以上。慢性肝炎慢性肝炎 (Chronic Hepatitis) 常见慢性持续性肝炎或慢性迁延型性肝炎。转移转移特点特点早期易出现转移以肝内转移多见淋巴转移较少见转移途径转移途径血液途径：门静脉肝内转移其它脏器转移（肺转移）淋巴转移：胆管细胞癌直接侵犯：膈肌、胃、结肠等种植：肝癌破裂出血临床表现临床表现亚临床期肝癌发现的途径和方法人群普查高危人群的普查与随访健康体检等途径发现亚临床期肝癌亚临床期肝癌亚临床期或早期肝癌是指没有明显肝癌的症状和体征者临床期肝癌临床期肝癌上腹部疼痛、肿块腹胀食欲减退乏力、消瘦发热黄疸腹水其它实验室检查实验室检查甲胎蛋白 甲胎蛋白（AFP）：在胚胎期，AFP由肝细胞和卵黄囊细胞合成，并出现于胎儿血清中。甲胎蛋白的临床应用甲胎蛋白的临床应用AFP与B超结合做为肝癌的普查手段肝癌的定性诊断肝癌疗效的判断肝癌手术后复发的监测手段其他标记物：缺乏特异性 AFP 阴性参考硷性磷酸酶硷性磷酸酶一谷氨酰转酶：一谷氨酰转酶：5 5-核甘酸磷酸二脂酶核甘酸磷酸二脂酶 同功酶同功酶 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶铁蛋白铁蛋白癌胚抗原癌胚抗原异常凝血酶原异常凝血酶原乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶肝肝功功能能及及乙乙肝肝抗抗原原抗抗体体系系统统 由于85以上的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如检测到肝功能异常乙肝或丙肝标志物阳性，则提示有肝癌的肝病基础，对协助诊断有一定的帮助。影像学检查影像学检查超声显象超声显象电子计算机断层扫描电子计算机断层扫描(CT）磁共振成像（磁共振成像（MRI）肝动脉造影肝动脉造影放射性核素显象放射性核素显象ECT病理组织学检查及病理组织学检查及其它检查其它检查肝穿刺活检皮下结节活组织检查腹水找癌细胞腹腔镜等 临床诊断临床诊断标准标准AFPAFP对对流流法法阳阳性性或或放放射射免免疫疫法法400400/ / L L持持续续四四周周以以上上，并并能能排排除除妊妊娠娠、活活动动性性肝肝病病生生殖殖腺腺胚胚胎胎源源肿肿瘤瘤及转移性肝癌者及转移性肝癌者影影像像学学检检查查有有明明确确肝肝内内实实质质性性占占位位性性病病变变，能能排排除除肝肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： a. a. 典型的原发性肝癌影像学表现典型的原发性肝癌影像学表现 b. b. 放射免疫法放射免疫法AFP200AFP200/ / L L c. c. 明确的肝病背景证据。明确的肝病背景证据。 鉴别诊断鉴别诊断甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断： 妊娠期 生殖腺胚胎性肿瘤 胃癌、胰腺癌伴肝转移 肝炎、肝硬化 肝癌的治疗原则肝癌的治疗原则早期有效治疗，肿瘤越早期，治疗效果越好综合治疗，以手术和栓塞化疗为主积极治疗，多次经皮肝动脉栓塞化疗，多次瘤内无水酒精注射术，术后复发的再次手术切除肝切除术肝切除术1、规则性肝切除术、规则性肝切除术肝段切除肝叶切除2、不规则肝切除术、不规则肝切除术简化操作能保存更多肝组织提高手术切除率减小手术并发症，降低了手术死亡率 肝切除术后主要并发症肝切除术后主要并发症肝功能衰竭 术后出血 膈下感染 胆汁瘘上消化道出血肝移植术肝移植术非切除性手术治疗非切除性手术治疗 术中肝动脉插管药物灌注 术中门静脉插管化疗 肝动脉结扎 肝肿瘤微波固化 术中无水酒精瘤内注射 液氮冷冻治疗 高功率激光气化治疗1、血管性介入、血管性介入 原理：原理： 正常肝脏的血供，入肝血液2025来自肝动脉，7580来自门静脉；正常肝的肝动脉和门静脉氧之比为50：50，肝硬化时变为75：25；肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉 栓塞剂：碘化油、明胶海绵、药物微球、或不锈钢圈等化疗药物：阿霉素类、碳铂类、氟脲嘧啶丝裂霉素等 最常用是碘化油（如最常用是碘化油（如LipiodolLipiodol）与化疗药配成混悬液，利用）与化疗药配成混悬液，利用LipiodolLipiodol对肿瘤的亲对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗作用。作用。术后并发症术后并发症出血发热腹痛肝功能衰竭呕吐异位栓塞2、非血管性介入、非血管性介入B超、DSA、CT等引导下瘤内注射无水酒精无水酒精 1550冰醋酸冰醋酸 高温水高温水 术后并发症：出血、发热、腹痛、呕吐射频治疗化学治疗：全身，肝动脉，化学治疗：全身，肝动脉，门静脉，腹腔门静脉，腹腔放射治疗放射治疗生物治疗：生物治疗：IFN，IL-2，TNF中医治疗中医治疗护肝、支持与对症治疗护肝、支持与对症治疗 预预后后不经治疗：平均生存期为4.3个月。手术疗效： 根治术后5年生存率35-45%，小肝癌50-70%，姑息性切除后中位生存期10个月左右介入治疗：近期疗效较好，但远期疗效不佳。结结直直肠肠癌癌流行病学流行病学发病率上升，欧美多，中国也开始升高发病率上升，欧美多，中国也开始升高年龄：年龄：4151岁后发病率最高岁后发病率最高男性多见男性多见肠道息肉及炎症肠道息肉及炎症饮食习惯：过多脂肪及蛋白，缺乏新鲜蔬菜饮食习惯：过多脂肪及蛋白，缺乏新鲜蔬菜缺乏适度的体力活动缺乏适度的体力活动肥胖肥胖吸烟吸烟1.病理类型病理类型大体形态：肿块型、溃疡型与弥漫浸润型大体形态：肿块型、溃疡型与弥漫浸润型 组织学分类：腺癌、粘液腺癌、未分化癌组织学分类：腺癌、粘液腺癌、未分化癌2.转移途径转移途径淋巴转移：主要途径，多为顺行转移，直肠癌尚可逆向淋巴转移：主要途径，多为顺行转移，直肠癌尚可逆向转移至髂内淋巴结转移至髂内淋巴结直接浸润直接浸润血行转移血行转移腹膜种植腹膜种植3.分期：分期：Duke法法A期期:癌仅限于肠壁内癌仅限于肠壁内B期期:穿透肠壁但无淋巴结转移穿透肠壁但无淋巴结转移C期期:穿透肠壁且有淋巴结转移穿透肠壁且有淋巴结转移D期期:有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除切除三、临床表现三、临床表现排便习惯与粪便性状改变排便习惯与粪便性状改变:便次增加、便秘、腹泻、便不便次增加、便秘、腹泻、便不净感净感血便、脓血便、隐血便血便、脓血便、隐血便大便形状变细大便形状变细腹部隐痛、胀痛、绞痛腹部隐痛、胀痛、绞痛腹部包块腹部包块全身症状：消瘦、乏力、贫血全身症状：消瘦、乏力、贫血四、诊断检查四、诊断检查直肠指诊：最基本最重要的检查，约直肠指诊：最基本最重要的检查，约70的直肠癌可在的直肠癌可在直肠指检时触及直肠指检时触及内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜X线钡灌肠线钡灌肠超声、超声、CT检查检查实验室检查：可有贫血、实验室检查：可有贫血、OB阳性；癌胚抗原增高等阳性；癌胚抗原增高等 dddd治疗原则治疗原则手术：根治性手术、姑息性手术手术：根治性手术、姑息性手术化疗化疗放疗放疗2.结肠造口术（人工肛门）结肠造口术（人工肛门）当肿瘤距齿状线当肿瘤距齿状线5cm以内时，术中肛门无法保留以内时，术中肛门无法保留将结肠断端固定于腹壁，粪便经此排出将结肠断端固定于腹壁，粪便经此排出预预后后胰腺癌及壶腹周围癌胰腺癌及壶腹周围癌