脑起搏器在帕金森病中的应用帕金森病帕金森病帕金森病的定义病因临床表现帕金森病治疗药物治疗外科治疗脑起搏器 (脑深部电刺激，DBS)治疗手术后追踪帕金森病又称“震颤麻痹”，是一种中枢神经系统变性疾病。主要是因位于中脑部位“黑质”中的细胞发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制乙酰胆碱的功能降低，则乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了“震颤麻痹”。帕金森病的定义黑质细胞发生变性坏死的原因迄今尚未明了，可能与遗传和环境因素有关。有学者认为蛋白质、水果、乳制品等摄入不足，嗜酒、外伤、过度劳累及某些精神因素等，均可能是致病的危险因素。原因不明的多巴胺减少导致的震颤麻痹，在医学上称为“原发性震颤麻痹”，即帕金森病。帕金森氏病也是一种老年人常见的退行性神经系统疾病，是1877年一个叫詹姆斯帕金森的英国医生发现的。帕金森病因作为一种更为广义的概念，集中了各种原因（感染、中毒、外伤、药物以及遗传等）造成的以黑质纹状体多巴胺神经元的退行性变以及纹状体多巴胺含量明显下降（或纹状体多巴胺受体的退行性变）为基础的一组临床症候群：静止性震颤肌僵直行动迟缓驼背姿势反射消失和步僵帕金森综合征(Parkinsonism)Parkinsonism)帕金森病的临床表现帕金森病的临床表现静止性震颤肌肉僵直运动迟缓特殊姿势其 他震颤往往是发病最早期的表现，震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，及通常从某一侧上肢远端开始，及中指为主，然后逐渐扩展到同侧中指为主，然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者往往不太在意，以后发展为患者往往不太在意，以后发展为静止时震颤，这是帕金森病震颤静止时震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。的最主要的特征。震颤在病人情震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。中可完全消失。帕金森病患者的肢体和躯体变得很僵硬。病变的早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，出现“小写症”、“面具脸”、“慌张步态”。因口、舌、腭及咽部肌肉的运动障碍，出现流涎、言语减少、语音低沉等。严重时导致进食饮水呛咳。晚期卧床，日常生活不能自理。尽管患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。可有植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压。少数病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。帕金森病的药物治疗帕金森病的药物治疗药物治疗主要提高脑内多巴胺的含量以及降低乙酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展。1.抗胆碱能药2.多巴胺能药3.多巴胺能受体激动剂4.其他抑制乙酰胆碱的活力，提高脑内多巴胺的效应和调整纹体内的递质平衡。适用于早期轻症患者的治疗和作为左旋多巴的辅助药物。常用药物有：安坦。可以通过脑屏障，入脑后经多巴脱羧酶的脱羧转变成多巴胺，以补充纹状体内多巴胺的严重不足而发挥效用，常用药物：左旋多巴、美多巴。此类药物直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用，可与左旋多巴合用或在左旋多巴失效时应用，常用药物：溴隐亭金刚烷胺，能加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收，尚有抗胆碱能作用。可与抗胆碱能药或左旋多巴合用。帕金森病的外科治疗帕金森病的外科治疗脑细胞移植和基因治疗毁损术脑起搏器治疗帕金森病的外科治疗帕金森病的外科治疗脑细胞移植和基因治疗脑细胞移植和基因治疗帕金森病脑细胞移植术和基因治疗已在动物实验上取得很大成功，但最近临床研究显示，胚胎脑移植只能轻微改善60岁以下病人的症状，并且50的病人在手术后出现不随意运动的副作用，因此，目前此手术还不宜普遍采用。基因治疗还停留在实验室阶段。毁损术毁损术(如采用微电极记录技术对靶点进行定位，也通常俗称为“细胞刀”）是用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团，主要是苍白球和丘脑腹外侧核。毁损术效果已被公认，但毁损术是一种破坏性手术，部分病人远期效果不尽人意，并且约4病人出现脑出血、靶点偏差等并发症，严重者出现偏瘫、昏迷，甚至危及生命。毁损术一般只能进行一侧，也就是控制一侧肢体症状。但是临床上90的帕金森病病人存在双侧肢体症状和头面部症状。对这些病人只有进行双侧手术才能达到理想治疗效果。毁损术不易双侧大脑同时手术，分期双侧手术并发症也较高，达30，术后大多数病人出现讲话声音降低、吞咽缓慢、流口水、乏力等症状，目前国外已很少施行这种手术。因此毁损术存在明显不足之处，双侧毁损术更不易提倡脑起搏器脑起搏器 ( (脑深部电刺激，脑深部电刺激，DBS)DBS)治疗治疗脑起搏器 (脑深部电刺激，DBS)治疗，其英文是deep brain stimulation,故缩写为DBS。该技术是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激可抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。如可以治疗帕金森病、原发性震颤、癫痫、扭转痉挛等疾患。DBS治疗疗效确切、安全、可逆，可通过术后调整达到最佳症状控制，最少副反应。目前在国际上已经基本取代了毁损术。脑起搏器作用于帕金森病的原理脑起搏器作用于帕金森病的原理脑深部电刺激手术通过发放弱电脉冲刺激脑内控制运动的特定功能神经核团（苍白球腹手侧核、丘脑底核等，即手术靶点），抑制引起帕金森病症状的异常脉神经信号，从而消除帕金森病的症状，使患者恢复自由活动和自理能力。脑起搏器（脑深部电刺激，脑起搏器（脑深部电刺激，DBSDBS）的历史）的历史脑部电刺激法于 1987 开始用于治疗运动性疾病。现今世界有超过 15000 人受益于 Medtronic 深脑刺激技术。1950s多以丘脑切除与苍白球切除来改善运动性疾病症状。1987法国神经科医师Alim-Louis Benabid教授与在 Grenoble大学的团队在患者脑内植入一丘脑刺激系统以控制颤抖现象，于是开始了一系列的试验性研究。1995 2月Medtronic丘脑刺激疗法在欧洲，加拿大、澳洲通过，用以治疗原发性震颤与帕金森病震颤。1997 7月Medtronic 脑起搏器震颤控制疗法在美国通过，用以治疗原发性震颤与帕金森病震颤。1998 4月Medtronic 脑起搏器帕金森病疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗重度帕金森病的运动障碍。2002 1月Medtronic 脑起搏器帕金森病控制疗法在美国通过，用以治疗重度帕金森病的运动障碍。脑起搏器脑起搏器(DBS)(DBS)系统介绍系统介绍在植入脑起搏器的步骤中，以手术将一条附有4个1.5mm电极的导线植入脑内，并由头皮下之延长线连接到植于锁骨附近的神经刺激器。电刺激的状况可因患者需要而加以调整。如下图所示：可植入的部份可植入的部份神经刺激器 如同起搏器的装置，包括一个电池和一组微电路系统。将之植入于锁骨附近皮下，由延长线产生电子讯号而传导至脑内深层的目标部位。其规格尺寸与秒表类似 6公分宽，5.5公分长与1公分厚 ，神经刺激器重约42克。脑起博器导线脑起博器导线 每条导线都包括4条薄绝缘线圈以及尖端的4个1.5 mm电极。导线植于帕金森症患者脑部的丘脑下核(STN)或苍白球区(GPi)，或自发性颤抖患者的腹间核(VIM)。此导线利用一个电极或一个多电极组合来传递刺激。延长线延长线 一条植于皮下，通过头、颈、肩膀的绝缘线，连接植入的神经刺激器。脑起搏器系统的其它部份脑起搏器系统的其它部份神经测试刺激器神经测试刺激器 临床医师在植入导线后，整个植入步骤完成前的手术进行期间，可以使用刺激器来测试患者对系统的反应。程序调整器程序调整器 临床医师可使用此程序调整器透过遥测装置以非侵入性的方式调整刺激参数。患者操作的部份患者操作的部份治疗控制器治疗控制器 患者将小巧可握式控制器置于神经刺激器上方，按压其上的按钮以可控制神经刺激器的开与关，检测系统的开关状态，以及检查电池状态。 控制磁铁控制磁铁 患者可将控制磁铁置于神经刺激器上方以控制刺激器的开关。脑起搏器脑起搏器(DBS)(DBS)手术的过程手术的过程步骤步骤1 1 植入脑起搏器导线(每条导线需花1.5到4个钟头 )，首先局部麻醉，将立体定位架固定于头部,然后用CT或MRI进行脑部扫描，进行手术靶点定位。将患者转至手术室，医师在患者的额部钻一个大约5分钱硬币大小的孔,然后利用微电极记录技术探测预定靶点的电生理特征，精确定位电极最终植入位置，最后将长期刺激电极植于患者的丘脑下核(STN)或苍白球间(GPi)。在患者清醒时，医师尽可能在不造成副作用的前提下，以刺激来测试患者的治疗效果(如肌肉僵化与/或颤抖现象之减轻)。神经专家通常会在手术期间进行测试。决定好导线的放置位置时，穿过患者头皮以连接至延长线上。步骤步骤2 2 植入神经刺激器(每边需30至 45分钟)，通常医师在手术时会进行全身麻醉或给予镇静剂。医师会在锁骨下方的皮肤切一小开口并制作一小囊袋。然后将神经刺激器置于囊袋内，连接到头皮内顺着颈部至囊袋内的延长线上。 手术后追踪手术后追踪在手术后2至4周将患者的神经刺激器开启。有部分患者在手术后尚未接受刺激前，便有症状舒缓的现象(小损伤效果)。通常小损伤效果在手术后数天内便会逐渐消失。有些医师认为这是由于脑内导线植入区产生水肿而引起。当水肿消退后，便可调整患者的刺激以达最佳效果与最低副作用。通常在手术后的几个月内，患者须经常回诊以调整最佳刺激状况。电池寿命电池寿命在使用正常参数的情况下，神经刺激器的电池可维持5至8年的寿命。电池寿命与设定的参数有关，因此可能不到5年就须更换。通常更换神经刺激器在门诊即可进行。并不须进行颅内手术。脑起搏器的安全性脑起搏器的安全性许多患者在植入手术完成当天即可出院。 可能发生的手术并发症与其它使用立体定位架的脑部手术相同。 Medtronic临床研究显示，主要的副作用包括颅内出血，器械感染，轻度瘫痪/无力，以及半身瘫痪/半身无力等。其它后续的严重副作用包括造成下列症状：如运动功能障碍/帕金森病症状加剧，疼痛，口齿不清，发音过弱，说话困难，说话断断续续，电磁干扰，导线损坏以及皮肤糜烂等。脑起搏器的效果脑起搏器的效果脑起搏器(DBS，脑深部电刺激)治疗能显著改善帕金森病的各种症状和左旋多巴引起的运动障碍，提高病人进行日常活动的能力，有效率达80-90%。其疗效已在全球数以万计的病人中得到证实。 目前应用脑起搏器治疗帕金森病在中国已经有500多例。在中国，最早接受DBS的患者已经有5年的历史，至今效果不错。脑起搏器治疗的适应症脑起搏器治疗的适应症原发性帕金森病 ,服用左旋多巴曾经有效，药物疗效已逐渐降低或出现副作用， 疾病已开始严重影响正常工作生活，没有明确智力障碍 ；治疗特发性震颤、扭转痉挛、癫痫和强迫症等功能疾病。脑起搏器治疗的禁忌症脑起搏器治疗的禁忌症非自发性帕金森病所引起的神经性疾病 先前做过双侧苍白球或丘脑底核毁损手术 怀孕 智障 血液病 中度至重度的忧郁症 18岁以下的患者 75岁以上的患者植入脑起搏器后的注意事项植入脑起搏器后的注意事项控制磁铁的保管控制磁铁的保管 信用卡或金融卡会有消磁的作用，控制磁铁应保持在此类卡片 15 公分远的地方。控制磁铁可能会对计算机硬盘、CD 和录像带有消磁的作用，因此最好不要将磁铁与这些东西放在一起。大多数的日常电子用品并不会对此系统造成影响。包括家电用品，计算机，办公室电器用品，行动电话，以及个人无线电话等。如果神经刺激器与小型磁性物品 ( 如无线对讲机、收音机、电话、具磁性的疗效产品及冰箱门磁 ) 的距离只有几公分时，神经刺激器可能会被开启或关闭。环境的干扰环境的干扰 脑起搏器系统可能会与某些可产生电磁能的装置发生反应。防盗装置与机场安检装置含有高电磁能，可能造成刺激不适感增加，因此须尽可能避免与之接触。患者在接近这些装置时须仅慎使用。产品标示 ( 随附于产品上 ) 上有详细的使用说明。医疗设备的影响医疗设备的影响 1.治疗性超声波，放射线疗法，以及电烙不可直接施加在植入的部位；2.诊断性 X 光检查并不会有问题，但某些如乳房 X 光摄影等需要与神经刺激器植入部位紧密接触的检查，则可能需要另行对 X 光摄影设备进行调整；3.必须告诉牙医神经刺激器的植入部位，牙医在清理牙齿时才会谨慎使用钻牙器与超音波探测器。因位这些器械也不能直接施予植入部位；4.对某些接受脑起搏器疗法的患者而言，核磁共振显影 (MRI) 的程序是安全的，但仍有其风险性存在。应告知医师已植入本系统；5.电击器的电流可能损坏神经刺激器的电子设备；另外另外，万一患者死亡时，在火化之前须将神经刺激器取出。脑起搏器的费用脑起搏器的费用本系统的整体费用因各个国家而异，主要视患者住院期间的长短以及不同的医疗系统而定。费用因患者订定之计划不同而有有所差异。双侧移植手术的费用，包括器械，住院费与手术麻醉费用大概需要:美国：$60,000-$80,000；台湾：$50,000-$60,000；国内： 20 万左右