全身体格检查全身体格检查济宁医学院济宁医学院 诊断教研室诊断教研室计计 划划了解全身体格检查的重要性和基本要求。了解全身体格检查的重要性和基本要求。掌握全身体格检查的基本项目掌握全身体格检查的基本项目。重点体格检查的规范操作。重点体格检查的规范操作。观看全身体格检查的录像观看全身体格检查的录像全身体格检查全身体格检查(complete physical examination)是临床医生和医学生必备的是临床医生和医学生必备的基本功。基本功。是是评价和考核评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，应学会在分段学习各器官系统的检查之后，应学会 融会贯通，综合应用融会贯通，综合应用面对具体病例应能从头到脚面对具体病例应能从头到脚全面系统、井然有序全面系统、井然有序地进地进 行全身体格检查。行全身体格检查。1 1、全身体格检查的内容务求全面系统。、全身体格检查的内容务求全面系统。 这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。 2 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同 时，时，允许形成自己的体检习惯。允许形成自己的体检习惯。4 4、体格检查应特别注意原则的体格检查应特别注意原则的灵活性。灵活性。一一 全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求5 5、全身体格检查的顺序。、全身体格检查的顺序。卧位患者卧位患者：一般情况和生命征：一般情况和生命征头颈部头颈部前、侧胸部前、侧胸部( (心、肺心、肺) )( (患者取坐位患者取坐位) )后背部后背部( (包括肺、脊柱、包括肺、脊柱、肾区、骶部肾区、骶部) )( (卧位卧位) )腹部腹部上肢、下肢上肢、下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统( (最后站立位最后站立位) )。坐位患者坐位患者：一般情况和生命征：一般情况和生命征上肢上肢头颈部部后背后背部部( (包括肺、脊柱；包括肺、脊柱；肾区、骶部区、骶部) )( (患者取卧位患者取卧位) )前胸部、前胸部、侧胸部胸部( (心、肺心、肺) )腹部腹部下肢下肢肛肛门直直肠外生殖器外生殖器神神经系系统( (最后站立位最后站立位) )。 一一 全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求6 6、强强调边查边想，正确想，正确评价；价；边问边查，核，核实补充。充。 7、检查过程中与患者的适当交流，、检查过程中与患者的适当交流， 8 8、掌握检查的进度和时间。、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在303040min40min内完成。9 9、检查结束束时应与患者与患者简单交交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。 一全身体格检查的基本要求一全身体格检查的基本要求二二 全身体格检查的基本项目全身体格检查的基本项目 1 1一般检查生命体征一般检查生命体征(1)(1)准备和清点器械；准备和清点器械；(2)(2)自我介绍自我介绍( (姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患 关系关系) )；(3)(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)(4)当受检者在场时洗手；当受检者在场时洗手；(5)(5)测量体温测量体温( (腋温，腋温，10min)10min)；(6)(6)触诊桡动脉至少触诊桡动脉至少30s30s；(7)(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；(8)(8)计数呼吸频率至少计数呼吸频率至少30s30s；（不要让患者知道）；（不要让患者知道）(9)(9)测右上肢血压测右上肢血压. .全身体检的器械全身体检的器械 （事先准备好并进行清点）（事先准备好并进行清点） 必要的必要的体温表体温表血压计血压计听诊器听诊器压舌板压舌板电筒电筒叩诊锤、大头针叩诊锤、大头针软尺、直尺软尺、直尺棉签棉签标记笔标记笔选择性的选择性的近视力表近视力表检眼镜、检鼻镜检眼镜、检鼻镜检耳镜检耳镜手套、胶布手套、胶布滑润油滑润油纱布垫纱布垫腹带腹带音叉音叉鹅颈灯鹅颈灯生命体征的检查生命体征的检查腋表测试腋表测试分钟分钟测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数数秒秒，再用，再用双手同时触诊，双手同时触诊，检查其对检查其对称性。观察呼吸频率称性。观察呼吸频率秒秒测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高即可。放气水再升高即可。放气水银柱下降银柱下降以秒为宜。为宜。 声音消失声音消失/ /变调变调为舒张压，同样方法测为舒张压，同样方法测两两次，中间间次，中间间隔隔分钟，分钟，记录记录低值低值那一次那一次血压记录：血压记录：180/9060mmHg180/9060mmHg2 2头颈部头颈部 (10)(10)观观察察头头部部外外形形、毛毛发发分分布布、异异常运动等；常运动等；(11)(11)触诊头颅；触诊头颅；(12)(12)视诊双眼及眉毛；视诊双眼及眉毛；(13)(13)分分别别检检查查左左右右眼眼的的近近视视力力( (用用近近视力表视力表) )；(14)(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜；检查下睑结膜、球结膜和巩膜；(15)(15)检查泪囊；检查泪囊；(16)(16)翻翻转转上上睑睑、检检查查上上睑睑、球球结结膜膜和巩膜；和巩膜；(17)(17)检检查查面面神神经经运运动动功功能能( (皱皱额额、闭闭目目) )；眼的检查眼的检查眼检查注意事项眼检查注意事项: :1 1、检查眼球的运动，医生用示指、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前置于病人眼前30-50cm30-50cm，按水平，按水平向左向左 左上左上 左下，右左下，右 右上右上 右下右下6 6个方向的顺序进行，方向个方向的顺序进行，方向呈呈“”型型2 2、检查间接对光反射，要、检查间接对光反射，要用手将用手将两眼隔开两眼隔开3 3、调节反射及辐凑反射医生将示、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人指从病人眼前眼前1M1M处开始至眼前处开始至眼前cmcm为妥为妥. .4 4、清醒病人不做角膜反射、清醒病人不做角膜反射（正规（正规的检查方法）的检查方法）Kayser-Fleischer环老年环结膜充血结膜充血（18)18)检检查查眼眼球球运运动动( (检检查查六六个个方位方位) )；(19)(19)检查瞳孔检查瞳孔直接对光反射直接对光反射；(20)(20)检查瞳孔检查瞳孔间接对光反射间接对光反射；(21)(21)检查集合反射；检查集合反射；(22)(22)观察双侧外耳及耳后区；观察双侧外耳及耳后区；(23)(23)触诊双侧外耳及耳后区；触诊双侧外耳及耳后区；(24)(24)触诊颞颌关节及其运动；触诊颞颌关节及其运动；(25)(25)分别检查双耳听力分别检查双耳听力( (摩擦手摩擦手指指) )；鼻翼煽动鼻翼煽动(26)(26)观察外鼻；观察外鼻；(27)(27)触诊外鼻，触诊外鼻，(28)(28)观察鼻前庭、鼻中隔；观察鼻前庭、鼻中隔；(29)(29)分别检查左右鼻道通气状态；分别检查左右鼻道通气状态；(30)检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；(32)检查筛窦，有无压痛；检查筛窦，有无压痛；(33)(33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；(34)(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；(35)(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体；借助压舌板检查口咽部及扁桃体；方法：舌头的前方法：舌头的前2/3与后与后1/3交接处交接处(36)(36)检查舌下神经检查舌下神经( (伸舌伸舌) )；(37)(37)检检查查面面神神经经运运动动功功能能( (露齿、鼓腮或吹口哨露齿、鼓腮或吹口哨) )；(38)(38)检检查查三三叉叉神神经经运运动动支支( (触触双双侧侧嚼嚼肌肌，或或以以手手对对抗张口动作抗张口动作) )；(39)(39)检检查查三三叉叉神神经经感感觉觉支支( (上、中、下三支上、中、下三支) )；面瘫面瘫嗅诊口腔的气味嗅诊口腔的气味方法：检查者用手将被检查者呼出的气味扇向自方法：检查者用手将被检查者呼出的气味扇向自己的鼻孔己的鼻孔。(40)(40)暴露颈部；暴露颈部；(41)(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；(42)(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况；（颈项强直、布鲁辛斯基征）检查颈椎屈曲及左右活动情况；（颈项强直、布鲁辛斯基征）(43)(43)检查副神经检查副神经( (耸肩及对抗头部旋转耸肩及对抗头部旋转) )；(44)(44)触诊耳前淋巴结；触诊耳前淋巴结；(45)(45)触诊耳后淋巴结；触诊耳后淋巴结；(46)(46)触诊枕后淋巴结；触诊枕后淋巴结；(47)(47)触诊颌下淋巴结；触诊颌下淋巴结；(48)(48)触诊颏下淋巴结；触诊颏下淋巴结；(49)(49)触诊颈前淋巴结浅组；触诊颈前淋巴结浅组；(50)(50)触诊颈后淋巴结；触诊颈后淋巴结；(51)(51)触诊锁骨上淋巴结触诊锁骨上淋巴结；颈部淋巴结的检查颈部淋巴结的检查 用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏颌下及颏 下淋巴结，同法检查左侧。用双手下淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、 颏下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8 8组组. .）(52)触诊甲状软骨；触诊甲状软骨；(53)触诊甲状腺峡部触诊甲状腺峡部(配合吞咽配合吞咽)；(54)触诊甲状腺侧叶触诊甲状腺侧叶(配合吞咽配合吞咽)；(55)分别触诊左右颈动脉；分别触诊左右颈动脉；(56)触诊气管位置；触诊气管位置；(57)听诊颈部听诊颈部(甲状腺、血管甲状腺、血管)杂音。杂音。甲状腺的检查甲状腺的检查（例：检查者站与被检者前面）（例：检查者站与被检者前面） 用用双手双手拇指从胸骨上切迹向上触摸甲拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的状腺的狭部狭部，后，后一手拇指施压于一侧甲一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作前缘触诊，配合吞咽动作，反复检查，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。用同法检查甲状腺的另一侧。 另一方法为检查者站在被检查者的另一方法为检查者站在被检查者的后方后方3 3前、侧胸部前、侧胸部(58)(58)暴露胸部；暴露胸部；(59)(59)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；(60)(60)触诊左侧乳房触诊左侧乳房( (四个象限及乳头四个象限及乳头) )；(61)(61)触诊右侧乳房触诊右侧乳房( (四个象限及乳头四个象限及乳头) )；(62)(62)用右手触诊左侧腋窝淋巴结；用右手触诊左侧腋窝淋巴结；(63)(63)用左手触诊右侧腋窝淋巴结；用左手触诊右侧腋窝淋巴结；女性乳房的检查女性乳房的检查右手查左侧，左手查右侧右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者（检查者站在被检者的对面）的对面）先查先查键键侧，后查侧，后查患患侧侧由外上象限开始，由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、外上、外下、内下、内上、乳头乳头右手右手按按顺时针顺时针方向，方向，左手左手按按逆时针逆时针方向进行检方向进行检查查若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察掌相对推挤动作以观察腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结外侧壁淋巴结先查左侧，后查右侧，检查者先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左右手查左腋，左手查右腋手查右腋如检查左腋，检查者左手握住如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外被检者左腕向外上屈肘外展抬高上屈肘外展抬高4545度度，右手指并拢，掌面贴近，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群），腋窝顶部（尖群），滑行触诊，滑行触诊，依次依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），（肩胛下群），然后再然后再翻掌向外，翻掌向外，被检者原外被检者原外展的手臂下垂，展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为（两侧各为5 5组）。组）。(64)触诊胸壁弹性、有无压痛；触诊胸壁弹性、有无压痛；(65)检查双侧检查双侧呼吸动度呼吸动度；(66)检查双侧触觉语颤；检查双侧触觉语颤；(67)检查有无胸膜摩擦感；检查有无胸膜摩擦感；(68)叩诊双侧肺尖；叩诊双侧肺尖；(69)叩诊双侧前胸和侧胸；叩诊双侧前胸和侧胸；(70)听诊双侧肺尖；听诊双侧肺尖；(71)听诊双侧前胸和侧胸；听诊双侧前胸和侧胸；(72)检查双侧语音共振；检查双侧语音共振；胸壁的检查胸壁的检查检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6 6个个部部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性检查胸廓的弹性拇指按压拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压了解有无压痛痛胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，前下部的对称处，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距指尖在正中线的对称部位，指尖相距2cm2cm，令被，令被检者作深呼吸进行检查检者作深呼吸进行检查语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作手作一次交叉（注意手形）一次交叉（注意手形）肺部的叩诊肺部的叩诊间接叩诊，板指与肋骨平行间接叩诊，板指与肋骨平行（叩诊方法（叩诊方法的点注意事项）的点注意事项）从第一至第四肋间进行从第一至第四肋间进行按按由外向内、自上而下、由外向内、自上而下、两侧对称、两侧对称、力力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊标记时，标记时，翻转板指，取板指中部用记号翻转板指，取板指中部用记号笔笔标记，计算肋间予以记录。标记，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊肺下界的叩诊 前面前面: : 可选择从可选择从右锁骨中线、左腋中右锁骨中线、左腋中线、右腋中线线、右腋中线顺序三条线，自上而下，顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录由轻音到浊音处记录 后面后面: :以以肩胛线肩胛线为标准（方法的为标准（方法的点注意事项）点注意事项）肺的听诊肺的听诊按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊中线的上、下部，左右两侧，进行听诊自左向右、自上而下、由外向内、两侧自左向右、自上而下、由外向内、两侧对比对比每点至少听每点至少听1-21-2个个呼吸周期呼吸周期(73)(73)观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；(74)(74)触诊心尖搏动触诊心尖搏动( (两步法两步法) )；(75)(75)触诊心前区；触诊心前区；(76)(76)叩诊左侧心脏相对浊音界；叩诊左侧心脏相对浊音界；(77)(77)叩诊右侧心脏相对浊音界；叩诊右侧心脏相对浊音界；(78)(78)听诊二尖瓣区听诊二尖瓣区( (频率、节律、心音、杂音、摩擦音频率、节律、心音、杂音、摩擦音) )；(79)(79)听诊肺动脉瓣区听诊肺动脉瓣区( (心音、杂音、摩擦音心音、杂音、摩擦音) )；(80)(80)听诊主动脉瓣区听诊主动脉瓣区( (心音、杂音、摩擦音心音、杂音、摩擦音) )；(81)(81)听诊主动脉瓣第二听诊区听诊主动脉瓣第二听诊区( (心音、杂音、摩擦音心音、杂音、摩擦音) )；(82)(82)听诊三尖瓣区听诊三尖瓣区( (心音、杂音、摩擦音心音、杂音、摩擦音) )。上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充 心脏的检查心脏的检查两步法。用两步法。用示指及中指并拢示指及中指并拢，指腹确定信件博，指腹确定信件博动的位置，用手掌的动的位置，用手掌的尺侧缘尺侧缘感觉震颤及心包摩感觉震颤及心包摩擦感（手法点注意事项）擦感（手法点注意事项）心脏的叩诊从心脏的叩诊从心尖博动外心尖博动外2-3cm2-3cm（左第五肋间）（左第五肋间）开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的叩出心脏的相对相对浊音界并标记。叩浊音界并标记。叩右右界，界，先从先从锁骨中线自上而下，锁骨中线自上而下，叩出肝上界，叩出肝上界，再上移一肋再上移一肋间（间（4 4肋间），由外向内、由下至上肋间），由外向内、由下至上叩出右心界，叩出右心界，标记并记录。总共标记并记录。总共7 7个点（测量方法的注意事项）个点（测量方法的注意事项）心脏的听诊顺序为心尖部心脏的听诊顺序为心尖部 -肺动肺动脉瓣区脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区- - 主动脉瓣主动脉瓣第二听诊区第二听诊区- - 三尖瓣区（具体部位三尖瓣区（具体部位及听诊内容）及听诊内容）4 4背部背部(83)请受检者坐起；(84)充分暴露背部；(85)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；(86)检查胸廓活动度及其对称性；(87)检查双侧触觉语颤；(88)检查有无胸膜摩擦感；(89)请受检者双上肢交叉；(90)叩诊双侧后胸部；(91)叩诊双侧肺下界；(92)叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)；背部胸廓运动与语颤的检查背部胸廓运动与语颤的检查胸廓运动：两拇指放在第胸廓运动：两拇指放在第1010肋水平后正肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距拇指间距2cm2cm，两手向脊柱方向推挤，使两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称侧是否对称用两手放在用两手放在肩胛间区上、下、内、外及肩胛间区上、下、内、外及肩胛下区对称部位肩胛下区对称部位检查语颤，检查语颤，注意双手注意双手交叉比较交叉比较肺尖的检查及背部的叩诊肺尖的检查及背部的叩诊检查者检查者立于被检者后面立于被检者后面，用，用指指指指叩诊，叩诊，可先左侧，后右侧。自可先左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央斜方肌前缘中央部部开始叩诊为清音，逐渐开始叩诊为清音，逐渐向外侧向外侧叩诊，叩诊，当音响变浊时，作一记号，再当音响变浊时，作一记号，再由前述的由前述的中央部开始向内侧叩中央部开始向内侧叩，再作一记号，再作一记号，两两标记之间的距离标记之间的距离就是肺尖的宽度。就是肺尖的宽度。背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位左右腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查肺下界移动度的检查(有两种方法有两种方法)肺下界移动度：沿肺下界移动度：沿肩胛线肩胛线处的肺下界处的肺下界嘱被检者作嘱被检者作深吸气深吸气后屏住呼吸，同时迅后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出浊音浊音区，作出标记区，作出标记，恢复平静呼吸，再嘱被恢复平静呼吸，再嘱被检者检者深呼气深呼气，且屏住，再从肺下界向上，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出叩出浊音区，作出标记。用直尺量出两两标记之间的距离标记之间的距离，即为肺下界的移动度，即为肺下界的移动度，正常为正常为6-8cm6-8cm叩诊方法叩诊方法先叩平静呼吸时的肺下界先叩平静呼吸时的肺下界最高点最高点最低点最低点最高至最低两点间的距离即为最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。肺下界的移动范围。(93)听诊双侧后胸部；听诊双侧后胸部；(94)听诊有无胸膜摩擦音；听诊有无胸膜摩擦音；(95)检查双侧语音共振；检查双侧语音共振；(96)触诊脊柱有无畸形、压痛；触诊脊柱有无畸形、压痛；(97)直接叩诊法检查脊柱有无叩击直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；痛；(98)检查双侧肋脊点和肋腰点有无检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；压痛；(99)检查双侧肋脊角有无叩击痛。检查双侧肋脊角有无叩击痛。 背部听诊背部听诊听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右右腋后线、肩胛线上下左右语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查对比检查5 5腹部腹部(100)(100)正确暴露腹部；正确暴露腹部；(101)(101)请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；(102)(102)观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；(103)(103)听诊肠鸣；听诊肠鸣；(104)(104)听诊腹部有无血管杂音；听诊腹部有无血管杂音；(105)(105)叩诊全腹；叩诊全腹；(106)(106)叩诊肝上界；叩诊肝上界；(107)(107)叩诊肝下界；叩诊肝下界；(108)(108)检查肝脏有无叩击痛；检查肝脏有无叩击痛；(109)(109)检查移动性浊音检查移动性浊音( (经脐平面先左后右经脐平面先左后右) )；移动性浊音移动性浊音先从先从脐部脐部开始，沿脐水平向开始，沿脐水平向左侧左侧方向方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板板指固定指固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身翻身度度呈左侧卧位，停留片刻后再次呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化叩诊，听诊叩诊音的变化腹部体表分区腹部体表分区四区法四区法九区法九区法触诊体位触诊体位l顺序：自左下开始逆时针方向检查，先顺序：自左下开始逆时针方向检查，先浅触诊，后深触诊，先健侧后患侧。浅触诊，后深触诊，先健侧后患侧。(110)(110)浅触诊全腹部浅触诊全腹部( (自左下腹开始、逆时针自左下腹开始、逆时针) )；(111)(111)深触诊全腹部深触诊全腹部( (自左下腹开始、逆时针自左下腹开始、逆时针) )；(112)(112)训练患者作加深的腹式呼吸训练患者作加深的腹式呼吸2 23 3次；次；腹壁的触诊腹壁的触诊浅触诊：用近端手指的掌面轻触浅触诊：用近端手指的掌面轻触力度：下压腹壁力度：下压腹壁cmcm的深度的深度一般从一般从左下腹左下腹开始，沿开始，沿逆时钟方向至脐逆时钟方向至脐部部结束结束深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁压力为下压腹壁cmcm以上以上5 5腹部腹部(113)(113)在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；(114)(114)在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；(115)(115)在前正中线上双手法触诊肝脏；在前正中线上双手法触诊肝脏；(116)(116)检查肝检查肝- -颈静脉回流征；颈静脉回流征；(117)(117)检查胆囊点有无压痛；检查胆囊点有无压痛；(118)(118)双手法触诊脾脏；双手法触诊脾脏；(119)(119)如如未未能能触触及及脾脾脏脏，嘱嘱受受检检者者右右侧侧卧卧 位，再触诊脾脏；位，再触诊脾脏；(120)(120)双手法触诊双侧肾脏；双手法触诊双侧肾脏；(121)(121)检查腹部触觉检查腹部触觉( (或痛觉或痛觉) )；(122)(122)检查检查腹壁反射腹壁反射。肝脏的触诊肝脏的触诊多用双手触诊（注意事项）多用双手触诊（注意事项）一般从一般从右髂窝右髂窝、若检查左叶则从、若检查左叶则从脐部脐部开开始，自下而上触摸肝脏始，自下而上触摸肝脏以以右锁骨中线、前正中线右锁骨中线、前正中线为标志线予以为标志线予以记录，大小以厘米表示记录，大小以厘米表示肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹用手掌压迫右上腹秒，秒，观察观察颈静脉颈静脉氏征氏征以左手掌平放在右季肋区下部，以以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹勾压拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸突然中止吸气气动作，为征阳性。动作，为征阳性。吸气吸气未停止未停止，叫胆囊点有压痛，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊肾脏的触诊用双手触诊法用双手触诊法诊左肾时，左手诊左肾时，左手越过受检者前方从后面越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊部，用双手触诊液波震颤的检查液波震颤的检查检查者以一检查者以一手掌面手掌面轻贴于被检者一侧轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端指端轻轻叩叩对侧腹壁。对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用导，请被检者或助手用手掌尺侧缘手掌尺侧缘压于压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-3000-4000ml4000ml时方可检出。时方可检出。振水音的检查振水音的检查检查者检查者左耳凑近被检者上腹部左耳凑近被检者上腹部，示、，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈壁呈度作数次急速有力的冲击动作，度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音音（可用耳靠近或听诊器听可用耳靠近或听诊器听）6 6上上 肢肢( (由远及近）由远及近）(123)(123)正确暴露上肢；正确暴露上肢；(124)(124)观察上肢皮肤、关节等；观察上肢皮肤、关节等；(125)(125)观察双手及指甲；观察双手及指甲；(126)(126)触诊指间关节和掌指关节；触诊指间关节和掌指关节；(127)(127)检查指关节运动；检查指关节运动；(128)(128)检查上肢远端检查上肢远端肌力肌力；(129)(129)触诊腕关节；触诊腕关节；(130)(130)检查腕关节运动；检查腕关节运动；(131)(131)触诊双肘鹰嘴和肱骨内外髁触诊双肘鹰嘴和肱骨内外髁(132)(132)触诊触诊滑车上淋巴结滑车上淋巴结；杵状指、趾、匙状指杵状指、趾、匙状指6上肢上肢(133)检查肘关节运动；检查肘关节运动；(134)检查屈肘、伸肘的肌力；检查屈肘、伸肘的肌力；(135)暴露肩部；暴露肩部；(136)视诊肩部外形；视诊肩部外形；(137)触诊肩关节及其周围；触诊肩关节及其周围；(138)检查肩关节运动；检查肩关节运动；(139)检查上肢触觉检查上肢触觉(或痛觉或痛觉)；(140)检查肱二头肌反射；检查肱二头肌反射；(141)检查肱三头肌反射；检查肱三头肌反射；(142)检查桡骨骨膜反射；检查桡骨骨膜反射；(143)检查检查Hoffman征。征。肱二头肌肱二头肌反射反射正常反应为肱二头肌正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓56节节 肱三头肌肱三头肌反射反射反应为肱三头肌收缩，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。前臂稍伸展。反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓67节节 桡骨骨膜桡骨骨膜反射反射正常反应为屈肘、前正常反应为屈肘、前臂的旋前。臂的旋前。反射中枢在颈髓反射中枢在颈髓5 56 6节节 霍夫曼霍夫曼征征 (Hoffmann(Hoffmanns signs sign)u拇指和其他手指掌屈，为阳拇指和其他手指掌屈，为阳性。性。u由于中指深屈肌受到牵引而由于中指深屈肌受到牵引而引起。一般较多见于颈髓引起。一般较多见于颈髓病变。病变。7 7下肢（由近及远）下肢（由近及远）(144)(144)正确暴露下肢；正确暴露下肢；(145)(145)观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；( (146)146)触诊腹股沟区有无肿块、疝等；触诊腹股沟区有无肿块、疝等；(147)(147)触诊腹股沟淋巴结横组；触诊腹股沟淋巴结横组；(148)(148)触诊腹股沟淋巴结纵组；触诊腹股沟淋巴结纵组；(149)(149)触诊股动脉搏动，必要时听诊；触诊股动脉搏动，必要时听诊；(150)(150)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；(151)(151)检查双下肢近端肌力检查双下肢近端肌力( (屈髋屈髋) )；(152)(152)触诊膝关节和浮髌试验；触诊膝关节和浮髌试验；(153)(153)检查膝关节屈曲运动；检查膝关节屈曲运动；(154)(154)检查髌阵挛；检查髌阵挛；(155)(155)触诊踝关节及跟腱；触诊踝关节及跟腱； 髌阵髌阵 挛挛阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动骨上下移动。7.下肢下肢(156)检查有无凹陷性水肿；(157)触诊双足背动脉；(158)检查踝关节背屈、跖屈运动；(159)检查双足背屈、跖屈肌力；(160)检查踝关节内翻、外翻运动；(161)检查屈趾、伸趾运动；(162)检查下肢触觉(或痛觉)；(163)检查膝腱反射；(164)检查跟腱反射；(165)检查Babineski征；(166)检查Oppenheim征；(167)检查Kernig征；(168)检查Brudzinski征；(169)检查Lasegue征膝腱膝腱反射反射正常反应为小腿伸正常反应为小腿伸展展反射中枢在腰髓反射中枢在腰髓2 24 4节。节。跟跟腱腱反射反射正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲反射中枢在骶髓反射中枢在骶髓1 12 2节。节。病理反射检查方法病理反射检查方法BabinskiOppenheimGordon8 8肛门直肠肛门直肠( (仅必要时检查仅必要时检查) )(170)嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲；(171)观察肛门、肛周、会阴区；(172)戴上手套，示指涂以润滑剂行直肠指检(173)观察指套有无分泌物。9外生殖器外生殖器(仅必要时检查仅必要时检查)(174)解释检查的必要性，注意保护隐私；解释检查的必要性，注意保护隐私；(175)确认膀胱已排空，受检者取仰卧位；确认膀胱已排空，受检者取仰卧位；男性男性：(176)视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮(177)视诊尿道外口；(178)视诊阴囊，必要时作提睾反射；(179)触诊双侧睾丸、附睾、精索；女性：女性：(176)视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂；(177)视诊尿道口及阴道口；(178)触诊阴阜、大小阴唇；(179)触诊尿道旁腺、巴氏腺。1010共济运动、步态与腰椎运动共济运动、步态与腰椎运动(180)(180)请受检者站立；请受检者站立；(181)(181)指鼻试验指鼻试验( (睁眼、闭眼睁眼、闭眼) )；(182)(182)检查双手快速轮替运动；检查双手快速轮替运动；(183)(183)观察步态；观察步态；(184)(184)检查屈腰运动；检查屈腰运动；(185)(185)检查伸腰运动；检查伸腰运动；(186)(186)检查腰椎侧弯运动：检查腰椎侧弯运动：(187)(187)检查腰椎旋转运动。检查腰椎旋转运动。 1 1智力障碍患者的检查智力障碍患者的检查 智力障碍的患者可能由于不能理解意图、过去不悦的经历、恐惧或对检查方法不适应，不能配合检查。此时应特别耐心，创造舒适的检查环境，保护患者隐私，让一位亲近的家人或保健人员在场常可使患者减少顾虑，配合检查。应减慢速度，轻柔、细致，不得已时可分次完成。2 2情情绪障碍或有精神疾病的患者障碍或有精神疾病的患者 可能由于不合作、敌意而妨碍检查。3 3病重或生理缺陷患者的病重或生理缺陷患者的检查 检查需要更长的时间，更轻柔的手法，变通的检查方法和顺序来完成。 (1)(1)卧床的患者：卧床的患者： (2)(2)轮椅上的患者，椅上的患者，三三 特殊情况的体格检查特殊情况的体格检查三三 特殊情况的体格检查特殊情况的体格检查4 4检查条件不佳的情景条件不佳的情景5 5某些意外某些意外紧急情况下的体格急情况下的体格检查 临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情景。 1 1注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变 2.2.老年人体检时特别注意事项老年人体检时特别注意事项 (1)(1)定期的体格定期的体格检查十分必要，十分必要， (2)(2)检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。 (3)(3)初步的精神状态检查初步的精神状态检查 从患者一般状态(appearance)、情感反应(affect)及语言、行为是否适度(appropriateness)三个“a”，加以评价。 (4)(4)注意患者视力、听力下降程度，注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。 (5)(5)心脏检查时，心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。 (6)(6)血血压压检检查查最最好好包包括括坐坐、卧卧、立立位位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。四四 老年人的体格检查老年人的体格检查全身体格检查对初学者十分重要，对没有主诉者 或健康人的身体检查，对于住院病人建立完整的医疗保健档案是必不可少的。 。 在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设假设，对患病的器官系统和病变的类型可能已有了初步印象初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可以用较少的时间进行重点的、有效的体格检查重点的、有效的体格检查 。 。 五五 重点体格检查重点体格检查