第二章 院前急救全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学王惠珍王惠珍学习目标掌握院前急救的特点及原则。掌握院前急救的基本护理工作程序。掌握灾难院前救护要点。熟悉院前急救的工作模式。学会院前急救的常用救护技术。第一节 概述 院前急救：院前急救： 对对急、重、危急、重、危伤病员在伤病员在进入医院以前进入医院以前所进行的所进行的医医疗救护疗救护，包括伤病现场的医疗救护、运送及途中监护，包括伤病现场的医疗救护、运送及途中监护等环节。等环节。 有广义和狭义之分，其主要区别在于是否有有广义和狭义之分，其主要区别在于是否有公众公众参与参与。 院前急救是急诊医疗服务体系（EMSS)的一个重要组成部分，被视为EMSS的首要环节，与院内急救、重症监护密切相关，越来越受到社会和医疗机构的广泛关注。特点（一）社会性及随机性较强（一）社会性及随机性较强 社会性强：院前急救涉及了社会性强：院前急救涉及了社会的各个方面社会的各个方面，已，已跨出了纯粹的医学领域。跨出了纯粹的医学领域。 随机性强：病人随机性强：病人呼救呼救无时间限制，无时间限制，病情种类病情种类多样多样化，重大事故或灾害的化，重大事故或灾害的发生时间及地点发生时间及地点往往也是个未往往也是个未知数。知数。（二）时间紧急（二）时间紧急 （1 1）行动急：）行动急： 不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性不管是危重患者还是急诊患者，几乎都是急病或慢性病的病的急性发作急性发作，急救工作必须充分体现，急救工作必须充分体现“时间就是生命时间就是生命”的理念，紧急处理，刻不容缓。的理念，紧急处理，刻不容缓。（2 2）心情急：）心情急： 多数患者及其亲属在伤病现场往往都是多数患者及其亲属在伤病现场往往都是倍感焦虑和恐倍感焦虑和恐惧惧，要求迅速送往医院进行紧急抢救的心理十分迫切，即，要求迅速送往医院进行紧急抢救的心理十分迫切，即使是无生命危险的急诊患者也不例外。使是无生命危险的急诊患者也不例外。特点（三）流动性大（三）流动性大 院前急救系统一般都是在急救医疗服务的区域内活院前急救系统一般都是在急救医疗服务的区域内活动，而动，而急救地点急救地点可以分散在区域内的每个角落。可以分散在区域内的每个角落。 患者的流向患者的流向一般也是不固定的，它可以是区域内每一般也是不固定的，它可以是区域内每一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有一个综合性医院（有固定接收医院的地区除外）。遇有特殊需要，可能也会超越行政医疗区域分管范围。特殊需要，可能也会超越行政医疗区域分管范围。特点（四）急救环境条件差（四）急救环境条件差 现场救护的条件现场救护的条件大多比较差：急救人员、设备仪器大多比较差：急救人员、设备仪器均受限制；环境恶劣、设备受现场条件限制；病人病史均受限制；环境恶劣、设备受现场条件限制；病人病史不详，缺乏客观资料；运送时救护车的震动、马达声和不详，缺乏客观资料；运送时救护车的震动、马达声和路途颠簸等常给一些必要的检查、治疗工作带来困难，路途颠簸等常给一些必要的检查、治疗工作带来困难，有时甚至因为险情未除造成人员的再度伤亡。有时甚至因为险情未除造成人员的再度伤亡。特点（五）病种复杂多样（五）病种复杂多样 呼救的患者疾病种类会涉及到呼救的患者疾病种类会涉及到临床各科临床各科，而且，而且是是未经筛选未经筛选的急症和危重症患者，因此要求救护人的急症和危重症患者，因此要求救护人员需要在较短时间做好患者病种的初步筛选、诊断员需要在较短时间做好患者病种的初步筛选、诊断和处理等工作。和处理等工作。特点（六）以对症治疗为主（六）以对症治疗为主 在院前急救现场，通常是没有足够的在院前急救现场，通常是没有足够的时间时间和良和良好的好的条件条件来给医护人员进行患者伤（病）情的鉴别来给医护人员进行患者伤（病）情的鉴别诊断。他们的主要任务是诊断。他们的主要任务是对症急救对症急救，也即能使病人，也即能使病人初步得以救生的各种对症急救工作。初步得以救生的各种对症急救工作。特点（七）体力强度大（七）体力强度大 道路不平坦等带来的道路不平坦等带来的颠簸劳累颠簸劳累，院前急救现场的复杂，院前急救现场的复杂多样，随身多样，随身携带急救箱携带急救箱，既要救治病人，又要指导和帮助，既要救治病人，又要指导和帮助搬运病人搬运病人等，因此在急救的整个过程中，体力消耗较大，等，因此在急救的整个过程中，体力消耗较大，这就要求救护人员需需具备这就要求救护人员需需具备良好的身体素质良好的身体素质。特点原则v1 1立即使伤（病）员脱离危险区立即使伤（病）员脱离危险区 （1 1）先复苏后固定；）先复苏后固定； （2 2）先止血后包扎）先止血后包扎 （3 3）先重伤后轻伤）先重伤后轻伤v2 2先救命后治病，先救治后运送先救命后治病，先救治后运送v3 3急救与呼救同时进行急救与呼救同时进行v4 4争分夺秒，就地取材争分夺秒，就地取材v5 5保留离断肢体和器官保留离断肢体和器官v6 6搬运与医护一致性搬运与医护一致性 v7 7加强途中监护并记录病情加强途中监护并记录病情我国院前急救工作模式 类型类型特点特点广州模式医院进行行政划区，通过调度指挥全市医院急诊室的救护车开展院前急救上海模式单独开展院前急救，主要开展单一的院前急救工作，院前人员均隶属于急救中心重庆模式主要依托于综合医院开展院前急救，目前，医院急救中心建在重庆市第四人民医院内北京模式独立型的院前、院内结合急救模式，多被认为不适合北京，其未能充分利用其他医院的医疗资源香港模式及苏州模式急救与消防、公安等相结合的联动型模式，报警电话统一是“999”沈阳模式 注重将急诊重症监护室（EICU）医师、急诊住院医师、专科医师推向院前急救，强调将院内急救搬到院前现场评估现场观察保证安全现场观察保证安全 急救人员首先应进行急救人员首先应进行现场环境的评估现场环境的评估，观察现场有，观察现场有无危险因素的存在，同时查询病人受伤的线索，这对无危险因素的存在，同时查询病人受伤的线索，这对判断伤情是很有必要的。判断伤情是很有必要的。病情的评估v判断伤病员的清醒程度判断伤病员的清醒程度ResponseResponse 若病人对若病人对呼唤、轻拍呼唤、轻拍均无反应，婴儿均无反应，婴儿拍打足跟拍打足跟或或掐捏其上臂掐捏其上臂不能哭泣，则可判断其无意识。一旦初步不能哭泣，则可判断其无意识。一旦初步确定病人神志昏迷，应立即呼救，请求援助。确定病人神志昏迷，应立即呼救，请求援助。v判断伤病员病的气道是否通畅判断伤病员病的气道是否通畅AirwayAirway 检查伤病员是否有呼吸苦难症状存在，并查明原检查伤病员是否有呼吸苦难症状存在，并查明原因，必要时清除伤病员口腔等部位的异物，有假牙托因，必要时清除伤病员口腔等部位的异物，有假牙托者需取出，者需取出，保持伤病员气道的通畅保持伤病员气道的通畅。v判断伤病员是否有呼吸判断伤病员是否有呼吸BreathingBreathing 维持开放气道的位置，用耳贴近病人的口鼻，头部维持开放气道的位置，用耳贴近病人的口鼻，头部侧向病人胸部。眼睛观察病人侧向病人胸部。眼睛观察病人胸部有无起伏胸部有无起伏；面部感觉；面部感觉病人呼吸道病人呼吸道有无气体排出有无气体排出；耳听病人呼吸道；耳听病人呼吸道有无气流通有无气流通过的声音过的声音。前后观察时间控制在。前后观察时间控制在5 5秒钟左右。秒钟左右。v判断伤病员是否有脉搏判断伤病员是否有脉搏CirculationCirculation 成人可通过触摸成人可通过触摸桡动脉或颈动脉桡动脉或颈动脉来判断有无搏动及来判断有无搏动及搏动的强弱；婴儿触摸搏动的强弱；婴儿触摸颈动脉或腹股沟动脉颈动脉或腹股沟动脉判断有无搏判断有无搏动及其强弱。对没有呼吸脉搏及微循环者需立即进行心动及其强弱。对没有呼吸脉搏及微循环者需立即进行心肺复苏。肺复苏。病情的评估现场救护v紧急呼救紧急呼救v体位体位 1 1体位的安置体位的安置 平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。 2 2安全松解或去除患者衣物安全松解或去除患者衣物v脱上衣、脱长裤、脱鞋袜、脱头盔。脱上衣、脱长裤、脱鞋袜、脱头盔。 伤病员的分检过程需遵循边伤病员的分检过程需遵循边分检边抢救分检边抢救的原的原则，通常由经验丰富、组织能力强的技术人员来则，通常由经验丰富、组织能力强的技术人员来统筹安排，保证分检过程的快速、准确及无误，统筹安排，保证分检过程的快速、准确及无误，分检的时间一般控制在分检的时间一般控制在1 1 2min2min。伤病员分检伤病员分检v简单询问病史简单询问病史：主诉，既往史，健康资料册：主诉，既往史，健康资料册v体征观察体征观察：在询问病史的同时，注意通过视觉、听觉和嗅：在询问病史的同时，注意通过视觉、听觉和嗅觉观察伤病员的阳性体征。觉观察伤病员的阳性体征。v全身检查全身检查：采用国内外普遍倡导的：采用国内外普遍倡导的“撞击计划撞击计划（CRASH PLAN）”检查方法检查方法Freehand : “CRASH PLAN CRASH PLAN 撞击计划撞击计划”nC=cardiac（心心脏）nR=respiration(呼吸呼吸)nA=abdomen(腹部腹部)nS=spine(脊柱脊髓脊柱脊髓)nH=head(头颅)nP=pelvis(骨盆骨盆)nL=limb(四肢四肢)nA=arteries(动脉脉)nN=nerves(神神经)伤病员分类卡伤病员分类卡v检伤分类：根据患者检伤分类：根据患者伤情的严重程度伤情的严重程度进行分类，确定优先进行分类，确定优先治疗程序的过程。治疗程序的过程。v卡片上项目包括：编号，姓名，性别，年龄，初步诊断，卡片上项目包括：编号，姓名，性别，年龄，初步诊断，用药等用药等v常挂在伤病员左胸的衣服上。常挂在伤病员左胸的衣服上。 绿绿 轻轻 黄黄 重重 红红 危重危重 黑黑 死亡人员死亡人员现场急救区划分现场急救区划分v收容区：收容区：伤病员集中区，在此区进行分类，并伤病员集中区，在此区进行分类，并提供必要的提供必要的 抢救工作抢救工作。v急救区：急救区：接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一 步抢救工作。步抢救工作。v后送区：后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员（绿色卡）。接受能自己行走或较轻的伤病员（绿色卡）。v太平区：太平区：停放已死亡的尸体。（黑色卡）停放已死亡的尸体。（黑色卡）转运与途中监护转运工具转运工具v担架：灾难急救转运病人最常用的工具担架：灾难急救转运病人最常用的工具v汽车：颠簸，晕车现象汽车：颠簸，晕车现象v汽艇，轮船：洪涝灾害时的搬运工作，晕船现象汽艇，轮船：洪涝灾害时的搬运工作，晕船现象v飞机：上升和下降时气压有变化，噪音，颠簸飞机：上升和下降时气压有变化，噪音，颠簸转运途中的监护v1 1根据运输工具和伤情摆好伤病员的根据运输工具和伤情摆好伤病员的体位体位，确保体，确保体 位的合适，舒适。位的合适，舒适。v2 2担架在行进途中，注意保持伤员的担架在行进途中，注意保持伤员的头部在后，下头部在后，下 肢在前肢在前。v3 3若遇脊柱受伤者应保持若遇脊柱受伤者应保持脊柱轴线稳定脊柱轴线稳定，对已确定，对已确定 颈椎创伤的患者最好用颈椎创伤的患者最好用颈托颈托保护颈椎，待固定完保护颈椎，待固定完 好后再进行搬运。好后再进行搬运。v4 4运送前要运送前要评估地面平整度评估地面平整度，救护车尽量保持平稳，救护车尽量保持平稳， 以免病人病情加重，发生坠落等。以免病人病情加重，发生坠落等。v5 5空运空运中，注意保暖和湿化呼吸道，一般将病员中，注意保暖和湿化呼吸道，一般将病员横放横放在飞在飞机上，休克者头朝向机尾。颅脑外伤导致颅内高压者应减机上，休克者头朝向机尾。颅脑外伤导致颅内高压者应减压后再空运。压后再空运。v6 6转运途中要加强生命支持性相关措施，保持各种转运途中要加强生命支持性相关措施，保持各种管道妥管道妥善固定善固定，通畅。，通畅。v7 7随时观察患者随时观察患者生命体征生命体征的变化情况、意识、面色变化、的变化情况、意识、面色变化、出血等情况，并给予持续心电监护，途中一旦出现窒息、出血等情况，并给予持续心电监护，途中一旦出现窒息、呼吸停止、抽搐呼吸停止、抽搐 等紧急情况，应停止搬运，立即进行急救等紧急情况，应停止搬运，立即进行急救处理。处理。v8 8转运途中做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的详细转运途中做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的详细记录记录，并做好伤病员的，并做好伤病员的交接交接工作。工作。转运途中的监护灾难救护灾难：灾难： 包括包括自然灾难和人为灾难自然灾难和人为灾难，是指对能够给人类和人，是指对能够给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地类赖以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地区现有资源承受能力的事件。区现有资源承受能力的事件。v保持镇静保持镇静v求助原则求助原则v抢救伤员抢救伤员：先重后轻，先急后缓，先近后远先重后轻，先急后缓，先近后远v原地抢救原地抢救v快速转运：快速转运：途中不断观察伤病员的病情变化途中不断观察伤病员的病情变化v服从指挥：服从指挥：服从有关领导的统一指挥服从有关领导的统一指挥灾难救护原则