病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis心肌炎心肌炎鉴别诊断断病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎定定义： 病毒性心肌炎（病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMCViral Moycarditis. VMC）是感染）是感染性心肌疾病的一性心肌疾病的一类类。是指病毒感染心肌后，病毒。是指病毒感染心肌后，病毒对对心肌心肌产产生直接生直接损伤损伤，或通，或通过过自身免疫反自身免疫反应应引起引起心肌心肌细细胞坏死、胞坏死、变变性或性或间质间质性炎症性炎症细细胞浸胞浸润润以及以及纤维纤维渗出的渗出的过过程。是感染性心肌炎最常程。是感染性心肌炎最常见见的的类类型，型，呈全球性分布，以儿童和呈全球性分布，以儿童和4040岁岁以下的成年人多以下的成年人多见见。也可引起心内膜、心包的炎性病也可引起心内膜、心包的炎性病变变。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：感染性：细菌、菌、病毒病毒病毒病毒、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性：非感染性： 过敏、敏、变态反反应 化学、物理因素化学、物理因素 局灶性局灶性 范范围 弥漫性弥漫性 急性急性 病程病程 亚急性急性 慢性慢性 病因病因分分类： 引引发病毒性心肌炎的常病毒性心肌炎的常见病毒病毒l最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、累、寒冷、过热、缺氧、缺氧、放射放射线、精神、精神创伤等。等。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎l发病机制：病机制： 1、急性或持、急性或持续性病毒感染所致直接心肌性病毒感染所致直接心肌损害；害； 2、病毒介、病毒介导免疫免疫损伤； 3、多种致炎、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介胞因子和一氧化氮等介导的心肌的心肌损害和微害和微血管血管损伤等。等。l按免疫按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：段： 第一第一阶段、病毒感染段、病毒感染阶段：病毒通段：病毒通过呼吸道和消化道入侵；呼吸道和消化道入侵； 第二第二阶段、自身免疫反段、自身免疫反应阶段：自身反段：自身反应性性T细胞、胞、细胞因胞因子和交叉反子和交叉反应抗体抗体发挥重要作用；重要作用； 第三第三阶段、段、扩张型心肌病型心肌病阶段。段。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 心肌心肌细胞坏死、胞坏死、变性和性和肿胀，间质损害害为主者可主者可见心肌心肌纤维及血及血管周管周围结缔组织炎性炎性细胞浸胞浸润累累计瓣膜瓣膜时可可见赘生物，附壁血栓和心生物，附壁血栓和心包包积液。液。眼眼观： 心心脏不大或不大或轻、中度增大、中度增大 心肌心肌质软而弛而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶病理病理症状：症状：前前驱感染：感染： 全身症状：全身症状： 50以上的患者以上的患者13周前有上感或周前有上感或肠道感染史道感染史发热、咳嗽、心悸、胸、咳嗽、心悸、胸闷、心前区、心前区隐痛、乏力、痛、乏力、气急气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常左右的病人以心律失常为主主诉就就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表床表现病毒性心肌炎病毒性心肌炎l临床分型：床分型：l1、亚临床型床型病毒感染后无自病毒感染后无自觉症状，心症状，心电图ST-T改改变，房早和室，房早和室早，数周后心早，数周后心电图改改变消失或消失或遗留心律失常。留心律失常。l2、轻症自限型症自限型病毒感染病毒感染1-3周后出周后出现轻度心前区不适、心悸，无心度心前区不适、心悸，无心脏扩大及心衰表大及心衰表现。心。心电图示示ST-T改改变、各种前期收、各种前期收缩，CK-MB和和心心脏cTnT或或cTnI升高，升高，经治治疗可逐可逐渐恢复。恢复。l3、隐匿匿进展性展性病毒感染后有一病毒感染后有一过性心肌炎表性心肌炎表现，数年后心，数年后心脏逐逐渐扩大，表大，表现为扩张型心肌病。型心肌病。l4、急性重症性、急性重症性病毒感染后病毒感染后1-2周内出周内出现胸痛、心悸和气短等症状，胸痛、心悸和气短等症状，伴心伴心动过速、奔速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内，可于数日内因因泵衰竭或衰竭或严重心律失常死亡。重心律失常死亡。l5、猝死型、猝死型多于活多于活动中猝死，死前无心中猝死，死前无心脏病表病表现；尸；尸检证实急性病急性病毒性心肌炎。毒性心肌炎。体征：体征：视：颈静脉怒静脉怒张触：肝触：肝肿大、水大、水肿叩：心叩：心脏增大增大听听：心率：与：心率：与发热不平行的心不平行的心动过速速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，胎心律，胎心律 杂音：有音：有时可可闻及及 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表床表现 血常血常规：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒学病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室室检查X线检查：心：心脏可可轻、中度增大，可、中度增大，可见肺淤血和肺水肺淤血和肺水肿征象。征象。心心电图： ST、T改改变：ST段段压低、低、T波低平或倒置波低平或倒置 各种心律失常各种心律失常超声心超声心动图：心肌收：心肌收缩功能异常功能异常 心心脏扩大、可大、可见附壁血栓附壁血栓放射性核素心肌放射性核素心肌显影：影：对心肌坏死心肌坏死检测率可达率可达100 核磁共振成像：可清晰核磁共振成像：可清晰显示心示心脏解剖解剖结构和急性心肌水构和急性心肌水肿的的 情况情况 心内膜活心内膜活检：是：是诊断病毒性心肌炎的金断病毒性心肌炎的金标准准 病毒性心肌炎病毒性心肌炎辅助助检查 症状、体征：感染后出症状、体征：感染后出现心心脏表表现 检查：心律失常或心：心律失常或心电图提示有心肌提示有心肌损伤 病原学依据病原学依据如伴阿如伴阿-斯斯综合症合症发作、心衰、心源性休克、心肌作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持心包炎、持续性室速，或急性性室速，或急性肾衰竭伴低血衰竭伴低血压等等一一项或多或多项表表现，可，可诊断断为重症型病毒心肌病重症型病毒心肌病。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断断病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鉴别诊断断1、原原发性心内膜性心内膜弹力力纤维增生症增生症相似之相似之处为心心脏扩大，反复出大，反复出现心力衰竭，可心力衰竭，可见心心源性休克。但本病多源性休克。但本病多发生在生在6个月以下的小个月以下的小婴儿。儿。临床表床表现为反复反复发作的左心衰竭症状，心作的左心衰竭症状，心脏肥大，心肥大，心音减弱，无音减弱，无杂音或有音或有轻度收度收缩期期杂音。无病毒感染音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室室检查改改变。病毒性心肌炎病毒性心肌炎2、中毒性心肌炎有中毒性心肌炎有严重感染或重感染或药物中毒史。常并物中毒史。常并发于重于重症肺炎、症肺炎、伤寒、寒、败血症、白喉、猩血症、白喉、猩红热等疾病，常随原等疾病，常随原发病感染症状好病感染症状好转而逐淅恢复。而逐淅恢复。病毒性心肌炎病毒性心肌炎3、风湿性心湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。炎有反复呼吸道感染史。风湿活湿活动的症候如的症候如高高热，多，多发性游走性大关性游走性大关节炎，炎，环形形红斑及皮下小斑及皮下小结等。等。有瓣膜病有瓣膜病变时出出现二尖瓣区收二尖瓣区收缩期和期和/或舒或舒张期期杂音。音。实验室室检查可可见血沉增快，血沉增快，C-反反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性溶血性链球菌球菌“O”。病毒性心肌炎病毒性心肌炎4、克山病相似点克山病相似点为心心脏扩大、心律紊乱、出大、心律紊乱、出现心力衰竭心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行病常在某一流行地区，有多地区，有多发季季节及年及年龄特特点点。心心电图上以上以ST-T改改变，右束支右束支传导阻滞、低阻滞、低电压者者为多多见。X线检查心心脏扩大大较显著，搏著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。至正常。急性期急性期过后多数后多数变为慢性。有慢性。有时可因心可因心脏中附壁血栓脱中附壁血栓脱落而引起落而引起脑栓塞，栓塞，发生抽搐或偏生抽搐或偏瘫。 1、卧床休息，避免劳累2、给予易消化、富含维生素C和蛋白质的饮食，限制钠盐和水的摄入，禁辛辣刺激冷冻食品，禁烟禁酒3、给氧4、改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶Q （增加心肌代谢稳定细胞膜）、维生素C（保护心肌）、曲美他嗪，ATP（增加心脏收缩功能）5、抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶，青霉素，更昔洛韦6、调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子，丙种球蛋白7、增加免疫力，定期复查，不适随诊。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎一般治一般治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎l1、绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。l2、心电监护，监测血压、心律、心率l 观察有无异常心电图如：l ST段改变、室早、房早、室速l 血压低给予多巴胺升压l3、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量4-6 Lmin 症 状缓解时可给予24Lmin吸氧护理措施及理措施及观察要点察要点病毒性心肌炎病毒性心肌炎l4、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格控制输液量及输液滴数.l5.有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅l6.有发热者应给予物理或药物降温l7.备好急救器械处于备用状态，急救药品齐全l8.记24小时出入量，每天测体重一次，观察水肿消退情况病毒性心肌炎病毒性心肌炎l9.监测BNP、血气分析、凝血功能及痰培养、病毒血清检查结果l10、给予高蛋白富含维生素C丰富易消化的低钠饮食，必要时限水。禁辛辣刺激冷冻食品及烟酒。l11、保持大便通畅，必要时给缓泻剂，避免用力排便.l12、给予家庭支持让患者保持情绪稳定、心情舒畅、避免劳累.恢复对疾病治愈的信心。大多数大多数积极治极治疗能痊愈能痊愈病程划分病程划分急性期：三个月，可因急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡衰和心源性休克而死亡恢复期：三个月至一年恢复期：三个月至一年慢性期：一年以上，可慢性期：一年以上，可遗留心留心脏扩大、心功能大、心功能 减退、心律失常及心减退、心律失常及心电图异常异常 病毒性心肌炎病毒性心肌炎预后后Thank you