感染性休克感染性休克/ /脓毒症脓毒症 病例讨论病例讨论晋江市中医院陈立斌summary目录/contents01病例分析02疾病简介03讨论与提升病例摘要赖丽英女59岁2019-07-21 18：16主诉：腹痛、腹泻1天患者1天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为甚，持续性闷痛，阵发性加剧，伴腹泻，无呕吐，无黑便、血便，无发热，无畏冷，无咳嗽，无尿痛、尿急、尿频，在外未经诊治。既往主动脉夹层支架植入手术史，高血压病史数年。入院查体：T 36.4，P 121次/分，R 20次/分，BP 105/74mmHg 神清，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽无红，双侧扁桃体未见肿大。颈软。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹肌稍紧张，全腹均压痛，脐周、右侧腹为甚，可疑反跳痛，右肾区叩痛。四肢肌力、肌张力正常，各病理征未引出。病例摘要赖丽英女59岁病例摘要赖丽英女59岁2019-07-21 18：16相关辅助检查：肺部+腹盆部CT平扫：1.主动脉术后改变；2.右输尿管上端结石，伴右输尿管全段扩张，右肾中度积水；3.左肾结石；4右肾囊肿；5；右肾周围脂肪间隙模糊，考虑炎性改变；6.肝右叶囊肿；7.胆囊结石；胸部CT平扫未见明显异常；盆腔CT平扫未见明显异常诊断入院诊断：1.脓毒症2.多脏器功能衰竭3.右肾周感染4.右输尿管上段结石5.左肾结石6.主动脉夹层术后治疗及转归18：35给予美罗培南q12h抗感染20：00血压69/43mmHg立即予液体复苏、深静脉去甲肾上腺素微泵23：00血压76/52mmHgCVP25cmH2O去甲泵速10ml/H予白蛋白、血浆等07：00血压80/51mmHg入院以来入量3269ml出量165009：00血压85/52mmHgCVP15cmH2O11：00家属要求转上级医院治疗及转归项目 07-21 18：16 07-22 07：00血常规白细胞5.758.3615.23中性细胞比95.395.494.1血红蛋白139117116血小板434228生化总胆红素44.735.2白蛋白34.332.8尿素15.9617.2117.21肌酐322315307肌酸激酶345587肌酸激酶同工酶 4746钾2.932.914.21凝血功能PT19.719.118.1D-二聚体404040降钙素原97100肌钙蛋白I0.750.38NT-proBNP1330035000诊断诊断：1.脓毒症感染性休克2.多脏器功能衰竭3.右肾周感染4.右输尿管上段结石5.左肾结石6.主动脉夹层术后感染性休克感染性休克/ /脓毒症脓毒症疾病概念脓毒症：是指因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。感染性（脓毒性）休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在以上，血乳酸在/以上。Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016J. Intensive Care Medicine, 2017, 45(3):486-552.疾病概念脓毒症认识变迁认识过程2016Sepsis3.0Sepsis1.01991年2001Sepsis2.0Septic ShockSevere SepsisSepsisSIRS非特异性损伤引起的全身性炎症反应，满足2条标准:体温：T38Cor90bpm呼吸：20bpm白细胞计数：12,000/mm3或10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS+可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。1991年Sepsis1.0全身炎症反应综合征（SIRS,SystemicInflammatoryResponseSyndrome）Sepsis 1.0基基础础上上+2条条以下诊诊断断标准标准一般指标发热(38.3)低体温(体内核心温度90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg)高血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)炎症指标白细胞增多白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上器官功能障碍指标动脉低氧血症氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿(足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑不足：诊断指标过于繁杂临床应用困难、依从性差对患者预后的预测价值不高2001年Sepsis2.0对脓毒症病生理学机制认识不足SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害缺乏特异性SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）缺乏敏感性有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性Sepsis1.0和2.0认识过程脓毒症新定义（Sepsis3.0）脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。感染器官功能障碍脓毒症SOFA2分SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估)脓毒症新定义（Sepsis3.0）SIRS可能仅仅反映适当的宿主反应，而不是失调的反应病理机制为感染及其伴随的炎症反应旧强调了感染导致宿主产生内稳态失衡，存在潜在致命风险脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更为复杂新Septic ShockSevere SepsisSepsisSIRS感感染染性性休休克克：在在脓脓毒毒症症基基础础上上经经充充分分液液体体复复苏苏后后仍仍需需使使用用升升压压药药物物维维持持平平均均动动脉脉压压（MAPMAP）65mmHg65mmHg并并有有高高乳酸血症（血清乳酸乳酸血症（血清乳酸2mmol/L2mmol/L）。）。病死率显著增加（病死率显著增加（ 40% 40% ）感染性休克定义（Sepsis3.0）顽固性低血压持续使用血管升压药（维持平均动脉压65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）SOFA评分2分或以上代表器官障碍SOFA评分(序贯性器官功能衰竭评估)快速SOFA评分快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评分13分以下收缩压100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸频率22次/分以上以上3项中符合2项，与完整的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后脓毒症及感染性休克诊断流程（Sepsis3.0）脓毒症脓毒症感染性休克感染性休克感染性休克治疗要点（8版传染病学）（一）病因治疗：积极迅速的控制感染（每延误1小时使用抗生素病死率增加7.6%）（二）抗休克治疗 （1）早期复苏： 液 体 复 苏 ， 最 初 6H复 苏 目 标 （ CVP 8-12，MAP65mmHg，尿量0.5ml/(kg/H), ScvO270%,SvO265%） 如经积极补液治疗后（20-40ml/kg）仍呈低血压或血乳酸4mmol/L，开始EGDT(早期目标导向的液体复苏) （2）液体治疗 最初30分钟 晶体液1000ml 或 胶体液300-500ml 胶体液 右旋糖苷、羟乙基淀粉、血浆、白蛋白 晶体液 平衡盐（林格液） （3）血管活性药物 缩血管药物、扩血管药物、抗胆碱能药物（三）维持水电解质酸碱平衡（四）糖皮质激素的应用 疗程3-5天 注意不良反应感染性休克治疗要点（8版传染病学）（五）维护重要脏器功能 （1）心功能不全的防治 （2）肺功能的维护和防治 （ALI/ARDS） （3）肾功能的维护和防治 积极抗休克及维持足够的有效循环血量 （4）脑水肿的防治 头部降温，脑血管解痉药：山莨菪碱等，脱水剂：甘露醇等 （5）DIC防治 积极抗休克、改善循环、肝素应用（使凝血时间延长至正常的2-3倍） （6）胰岛素强化血糖控制 积极血糖控制在8.3mmol/L以下 强 化 治 疗 即 血 糖 控 制 在 4.4-6.1mmol/L，可降低病死率， 但需警惕低血糖发生相关指南脓毒症与感染性休克国际治疗指南（2016年版）早期复苏(2016SCC)3h内输注至少30ml/kg的晶体液，反复评估血流动力学状态使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验，补液试验，PPV，SVV）推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平抗生素治疗(2016SCC)1h内尽快静脉给予抗生素治疗使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，覆盖包括细菌及可能的真菌或者病毒一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，降阶梯治疗大多数严重感染，使用抗生素治疗7-10d是足够的检测降钙素原(PCT)水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程感染源的控制(2016SCC)尽早明确或者排除感染的解剖学位置血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除 液体治疗(2016SCC)推荐进行补液试验推荐选择晶体液 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充血管活性药物的使用(2016SCC)推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物 建议可以加用血管加压素或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺需要血管加压药物治疗的患者，尽快进行动脉置管 糖皮质激素(2016SCC)如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（100mg bid）血制品(2016SCC)血红蛋白降至70g/L时才输注红细胞在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常对于血小板计数10109L而无明显出血征象，或者20109L而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。免疫球蛋白(2016SCC)不建议静脉使用免疫球蛋白抗凝治疗(2016SCC)反对使用抗凝血酶不推荐使用血栓调节蛋白或者肝素机械通气(2016SCC)对于ARDS，推荐使用6ml/kg（理想体质量）的潮气量平台压的上限为30cmH2O建议使用较高的PEEP建议使用肺复张手法如果PaO2/FiO2150，推荐使用俯卧位通气 反对使用高频振荡通气 无组织低灌注的证据，推荐使用保守的液体治疗策略无支气管痉挛，反对使用2受体激动剂推荐床头抬高3045，以减少反流误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎镇静与镇痛(2016SCC)对于机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标血糖控制(2016SCC)在两次血糖10mmol/时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖10mmol/，而不是6.1mmol/ 推荐每12h监测血糖，直至血糖水平和胰岛素剂量已稳定，然后改为每4h监测 建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验肾脏替代治疗(2016SCC)脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议CRRT或者IRRT均可以当血流动力学不稳定时，建议使用CRRT，有助于液体平衡的管理碳酸氢钠的使用(2016SCC)如果pH7.15，不建议使用碳酸氢钠静脉血栓预防(2016SCC)推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防VTE尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE 应激性溃疡的预防(2016SCC)如果存在消化道出血的风险，推荐进行应激性溃疡的预防 建议使用质子泵抑制剂或组胺-2受体拮抗剂无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防营养(2016SCC)如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养早期可以采用滋养性/低热量肠内营养或者足量的肠内营养反对使用(欧米伽)-脂肪酸作为免疫补充剂如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物反对进行静脉补硒治疗、不建议使用精氨酸治疗、反对应用谷氨酰胺治疗、不推荐应用肉毒碱讨论与提升讨论与提升讨论与提升临床如何快速有效的识别脓毒症及感染性休克治疗管理优化本病例的疑点：感染灶？ 低血压休克原因（只有感染么）？