集束化护理在重症监护室集束化护理在重症监护室人工气道维护中的应用人工气道维护中的应用河北大学附属医院河北大学附属医院神经内科重症监护室神经内科重症监护室刘海燕刘海燕概念一：人工气道概念一：人工气道人工气道是指将导管人工气道是指将导管经上呼吸道置入气管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建或直接置入气管所建立的气体通道。立的气体通道。概念二：集束化护理概念二：集束化护理 集束化护理是指运用循证护理集束化护理是指运用循证护理将目前已证实有效的一组护理干预将目前已证实有效的一组护理干预措施集合在一起，使病人在住院期措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好护理的方法。间得到最好护理的方法。pp人工气道固定人工气道固定pp气囊管理气囊管理pp气道湿化气道湿化pp分泌物吸引分泌物吸引pp预防肺内感染预防肺内感染pp预防非计划性拔管预防非计划性拔管包括哪些内容？包括哪些内容？经口气管插管的固定经口气管插管的固定常用方法：胶布固定法常用方法：胶布固定法 内容内容1：人工气道气道固定：人工气道气道固定 l 二人操作，先从门齿测量插管外露二人操作，先从门齿测量插管外露 长度并做标记长度并做标记l 先将插管与牙垫固定一起先将插管与牙垫固定一起l 两条两条1.5cm1.5cm宽约宽约30cm30cm长的胶布分别交长的胶布分别交 叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）固定方法固定方法固定方法固定方法！注意事项！注意事项！注意事项！注意事项l操作前测量气囊压力操作前测量气囊压力l操作前后检查导管深度和外露长度操作前后检查导管深度和外露长度l躁动者给予适当约束或应用镇静剂躁动者给予适当约束或应用镇静剂l更换固定部位，避免局部皮肤损伤，采更换固定部位，避免局部皮肤损伤，采取皮肤保护措施取皮肤保护措施l调整呼吸机管路的长度和位置，保持头调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性颈部与气管导管活动的一致性特别提醒特别提醒特别提醒特别提醒 ! !评估插管深度、记录评估插管深度、记录 ! !胶布浸湿情况存在胶布浸湿情况存在 ! !口腔护理、更换固定时口腔护理、更换固定时2 2人操作（防止人操作（防止套管脱出）套管脱出）www.themegallery.comCompany Logo气气囊囊管管理理气囊压力监测时机及方法？气囊压力监测时机及方法？气囊压力过高过低引起的并发症？气囊压力过高过低引起的并发症？理想的气囊压力及影响因素？理想的气囊压力及影响因素？ 人工气道气囊的作用？人工气道气囊的作用？内容内容2 2：气囊管理：气囊管理1 1 1 1、气囊的作用、气囊的作用、气囊的作用、气囊的作用 u 密闭固定气道密闭固定气道u 保证潮气量的供给保证潮气量的供给u 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸 高容低压气囊高容低压气囊 低容高压气囊低容高压气囊(high pressure low volume cuffs)(large volume low pressure cuff)o理想的气囊压力（理想的气囊压力（25cmH2O25cmH2O左右）左右）o阻断漏气阻断漏气o防止压迫性损伤防止压迫性损伤o20062006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在252530cmH2O30cmH2O时既可时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症o气囊压力应气囊压力应25cmH2O25cmH2O或保持在或保持在18.4-22.1cmH2O18.4-22.1cmH2O才能将气管黏膜的压力性损伤才能将气管黏膜的压力性损伤减小到最低范围减小到最低范围2 2 2 2、理想的气囊压力、理想的气囊压力、理想的气囊压力、理想的气囊压力压力过高并发症：压力过高并发症：o气管粘膜缺血性损伤甚至坏死气管粘膜缺血性损伤甚至坏死o气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘3 3、气囊压力过高或过低的并发症、气囊压力过高或过低的并发症正常气管粘膜正常气管粘膜气管粘膜溃疡气管粘膜溃疡气管食管瘘气管食管瘘( (tracheoesophageal fistula,TEF)的表现：的表现： 进食呛咳进食呛咳 剧烈胸痛剧烈胸痛 呼吸困难呼吸困难 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性气管后壁的膜性结构缺少前侧壁结构缺少前侧壁软骨结构的支撑，软骨结构的支撑，压迫后易出现黏压迫后易出现黏膜损伤，发生人膜损伤，发生人工气道最严重的工气道最严重的并发症并发症气管气管食管瘘食管瘘3、气囊压力过高或过低的并发症、气囊压力过高或过低的并发症压力过低：压力过低：误吸，引起吸入性肺炎误吸，引起吸入性肺炎气囊压力气囊压力20cmH20cmH2 2O O时，呼吸机相时，呼吸机相 关性肺炎（关性肺炎（VAPVAP）发生率显著增高）发生率显著增高气道漏气气道漏气, , 潮气量损失潮气量损失时机：时机：o常规至少每四小时测量并校正一次常规至少每四小时测量并校正一次o进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力方法：方法：o 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法o 最小闭合技术最小闭合技术o 气囊压力表气囊压力表（科学）（科学）4 4、气囊监测的时机、气囊监测的时机、气囊监测的时机、气囊监测的时机与方法与方法与方法与方法 气气气气 囊囊囊囊 监监监监 测测测测 注注注注 意意意意 事事事事 项项项项o定时监测气囊压力定时监测气囊压力o气囊充气要缓慢气囊充气要缓慢o对于低血压或休克病人则应该相应减少气对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力，保证局部组织血供囊压力，保证局部组织血供o病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压o反复吸痰后应测压反复吸痰后应测压 内容内容内容内容3 3 3 3：人工气道湿化：人工气道湿化：人工气道湿化：人工气道湿化痰液稀薄吸不净痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出怎么办怎么办？保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的人工气道湿化的目的湿湿化化方方法法加热湿化器加热湿化器加热湿化器加热湿化器雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入气道内滴入气道内滴入气道内滴入气道内滴入人工鼻人工鼻人工鼻人工鼻温度设置温度设置 32-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度相对湿度 95%-100%湿化液湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量湿化量 24小时不少于小时不少于250ml1 1 1 1、加热湿化、加热湿化、加热湿化、加热湿化器器器器使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项使用加热湿化器的注意事项患者吸入气体温度患者吸入气体温度不能超过不能超过4040度度湿化罐内及时加水，加至湿湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下化罐上标刻线上下方方 法：适时滴入、持续气道滴入法：适时滴入、持续气道滴入湿化液：湿化液：0.45%0.45%氯化钠氯化钠 、2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠时时 机：在吸痰前抽吸机：在吸痰前抽吸2 25ml5ml液体，液体， 于病人吸气时注入气道于病人吸气时注入气道2 2、气管内滴入气管内滴入气管内滴入气管内滴入o2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠pHpH为为8.08.0，渗透压相当于，渗透压相当于3.2% 3.2% NaClNaCl溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内溶液，为高渗液，高渗液可增加气道内水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁水分，从而稀释痰液，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式亦有一定的脱水收敛作用。碳酸氢钠为碱式盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂盐，有侵蚀作用，可软化溶解痰痂o1.25%1.25%碳酸氢钠具有皂化功能碳酸氢钠具有皂化功能o输液管滴入法：输液管滴入法：与静脉输液大致相同，气管与静脉输液大致相同，气管插管患者置入长度约插管患者置入长度约15-18cm15-18cm，气管切开患者，气管切开患者置入长度约置入长度约5-8cm5-8cm，并用胶布将其固定，以，并用胶布将其固定，以0.2-0.4 ml /min0.2-0.4 ml /min的速度持续滴入湿化液的速度持续滴入湿化液o微量泵推注法：微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度痰量少且稀薄的患者，速度可调至可调至4-8 ml/h4-8 ml/h；对于痰量多且稠的患者速；对于痰量多且稠的患者速度为度为8-20 ml/h8-20 ml/ho根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量，湿化液根据痰液黏稠度决定滴速和湿化量，湿化液总量为总量为200-300200-300L/dL/d3 3、人工鼻、人工鼻、人工鼻、人工鼻o人工鼻又称温人工鼻又称温- - 湿交换湿交换过滤器，是由数层吸水材过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。孔网纱结构的过滤装置。o它模拟人体解剖湿化系统的机制，它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化道获得有效、适当的湿化人工鼻更换人工鼻更换人工鼻更换人工鼻更换o国内的大多数文献建议应国内的大多数文献建议应24 h24 h及时更换及时更换o国外文献报道，人工鼻国外文献报道，人工鼻24 h 24 h 与每周更换在与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、痂发生率、通气时间、ICUICU住院时间等方面住院时间等方面无差异无差异湿化效湿化效果果分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人湿化满湿化满意意稀薄稀薄顺利顺利通过通过安静，呼吸道通畅安静，呼吸道通畅湿化不湿化不足足粘稠粘稠吸引吸引困难困难呼吸困难，紫绀加重呼吸困难，紫绀加重湿化过湿化过度度过分过分稀薄稀薄频繁频繁吸引吸引痰鸣音增加，紫绀加重痰鸣音增加，紫绀加重人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准注意事项注意事项注意事项注意事项o保证呼吸机湿化装置温度在合适范围内保证呼吸机湿化装置温度在合适范围内; ; o及时倾倒管道内积水及时倾倒管道内积水; ;o定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; ; 气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；o不建议常规使用气道内滴注湿化液不建议常规使用气道内滴注湿化液; ; 吸痰的意义吸痰的意义 * *清除大气道分泌物，防止分泌物坠积清除大气道分泌物，防止分泌物坠积 * *保持呼吸道通畅，减少小气道阻力保持呼吸道通畅，减少小气道阻力 * *防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 * *留取痰标本，有利于痰液性质的观察留取痰标本，有利于痰液性质的观察 和细菌培养的准确性和细菌培养的准确性 内容内容内容内容4 4 4 4：分泌物吸引：分泌物吸引：分泌物吸引：分泌物吸引患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上患者出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前管道、调节呼吸机参数、鼻饲前吸痰时机掌握了吗吸痰时机掌握了吗？适时吸痰吸吸吸吸 痰痰痰痰 压压压压 力力力力u机械通气病人护理中，安全有效吸痰的机械通气病人护理中，安全有效吸痰的 负压范围是负压范围是16-40kpa16-40kpau美国呼吸治疗协会美国呼吸治疗协会20042004年临床实践指南年临床实践指南, , 提到成人适合的负压范围是提到成人适合的负压范围是13.3kPa- 13.3kPa- 20.0kPa 20.0kPa吸痰用物准备吸痰用物准备吸痰用物准备吸痰用物准备u 负压吸引装置负压吸引装置u 一次性吸痰管一次性吸痰管( (内置无菌手套内置无菌手套) )u 生理盐水生理盐水（吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的吸痰管外径不超过气管插管或气管切开套管内径的1 /21 /2，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺，有利于空气进入肺内，预防过度负压导致的肺不张）不张）吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项吸痰注意事项* *吸痰前后应吸入吸痰前后应吸入100%100%氧气氧气2 23 3分钟，可分钟，可避免发生低氧血症避免发生低氧血症* *每次吸痰要小于每次吸痰要小于15s 15s * *不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜气管黏膜* *吸痰时坚持由内向外的原则吸痰时坚持由内向外的原则, ,先吸气管先吸气管内分泌物内分泌物, ,然后再吸鼻、口腔内的分泌物然后再吸鼻、口腔内的分泌物* *吸痰时应严格无菌操作吸痰时应严格无菌操作* *痰管一次性使用痰管一次性使用* *痰液粘稠时，在吸痰前给痰液粘稠时，在吸痰前给2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠2 25ml5ml滴注，待几次通气后立即吸痰滴注，待几次通气后立即吸痰吸痰管插入气道深度吸痰管插入气道深度内容内容5 5：预防肺部感染：预防肺部感染呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP） 美国全国医院感染监测美国全国医院感染监测(NNIS)(NNIS)系统对系统对VAPVAP定义为定义为: :患者经气管切开或是气管插管患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气接受支持或控制通气, ,通气时间通气时间48h48h以上以上或或停止机械通气或去除人工气道停止机械通气或去除人工气道48h48h之内之内出现出现的肺炎。的肺炎。常见危险因素常见危险因素l老年高龄老年高龄l应用抗菌药物应用抗菌药物l口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌下移l雾化器、储水罐污染雾化器、储水罐污染预预 防防 感感 染染l洗手洗手（预防感染最简单有效）（预防感染最简单有效）l口腔护理口腔护理l正确的吸痰技术正确的吸痰技术l呼吸环路管理呼吸环路管理 以以7d7d更换更换1 1次为宜次为宜 l胃肠营养及管理胃肠营养及管理 半坐卧位半坐卧位30-4530-45度度l监测感染监测感染内容内容6 6：预防非计划性拔管：预防非计划性拔管 非计划性拔管（非计划性拔管（UEXUEX）是指插管意外脱落是指插管意外脱落或未经医护人员同意或未经医护人员同意, , 患者将插管拔除患者将插管拔除, , 也也包括医护人员操作不当所致拔管。是包括医护人员操作不当所致拔管。是ICU ICU 中中常见的问题之一。常见的问题之一。vUEXUEX发生的时间分布特点发生的时间分布特点* *夜间发生率高于白天夜间发生率高于白天* *睡眠状态无意识拔管睡眠状态无意识拔管* *术后麻醉初醒状态和术后夜间术后麻醉初醒状态和术后夜间4h4h内内* *气管插管气管插管48h48h之内之内UEX危险因素危险因素l 未用镇静剂未用镇静剂l 插管方式插管方式 经口插管经口插管l 未采用适当有效的约束未采用适当有效的约束l 缺乏有力固定缺乏有力固定l 病人烦躁或意识不清而自主拔管病人烦躁或意识不清而自主拔管l 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉l 气管切开导管过短等气管切开导管过短等UEX 危危 害害v损伤损伤v再插管困难再插管困难v再感染再感染v延长住院天数延长住院天数v增加患者花费增加患者花费v导致死亡导致死亡预防预防UEX的措施的措施1.1.正确固定气管插管和气管切开导管，每正确固定气管插管和气管切开导管，每 班检查并及时更换固定用胶布和固定带班检查并及时更换固定用胶布和固定带2.2.保持病人脸部的清洁保持病人脸部的清洁3.3.每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度4.4.对于烦躁和意识不清的病人，应用约束对于烦躁和意识不清的病人，应用约束 带约束病人双手带约束病人双手预防预防UEX的措施的措施5.5.呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢6.6.加强宣教：对于解释无效有拔管倾加强宣教：对于解释无效有拔管倾 向的病人，应用镇静药、约束上肢、向的病人，应用镇静药、约束上肢、 前胸前胸7.7.对每一例对每一例UEXUEX分析原因及后果以加强分析原因及后果以加强 护理人员的责任心护理人员的责任心总总 结结o人工气道集束化护理内容缺一不可人工气道集束化护理内容缺一不可o做好气道管理是护理危重患者的关键做好气道管理是护理危重患者的关键