腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Scopic Surgery 第一节第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia for Laparoscopic Surgery 历史历史外科对病理生理的了解和解剖知识的，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展起于70s初，多种妇产科疾病的诊、治1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC）优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点“Keyhole surgery” 目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科腹腔镜主要部件腹腔镜主要部件 n n气腹系统：气腹系统：气腹系统：气腹系统： 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳n n摄像显示系统摄像显示系统摄像显示系统摄像显示系统 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机n n冷光源系统冷光源系统冷光源系统冷光源系统n n高频电刀高频电刀高频电刀高频电刀n n 腹腔镜器械腹腔镜器械腹腔镜器械腹腔镜器械：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩腹腔镜手术的特点腹腔镜手术的特点 v损伤轻、痛苦少、术后恢复快，住院日少v腹腔内吹入CO2(腹腔内压达2025 cmH2O)v手术中常有体位变化v腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计v腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支v手术视野失去真实的立体视觉一、腹腔镜术的病对生理的影响一、腹腔镜术的病对生理的影响 心血管呼吸其他（一）、对血流动力学影响血流动力学影响 原因原因n气腹n患者体位n麻醉n高碳酸血症n反射性迷走神经张力1.健康人血流动力学反应健康人血流动力学反应 n n主要发生在腹腔充气开始，主要发生在腹腔充气开始，主要发生在腹腔充气开始，主要发生在腹腔充气开始，IAPIAP超过超过超过超过10mmHg10mmHg时：时：时：时：n n心输出量（心输出量（心输出量（心输出量（COCO） （与与与与IAPIAPIAPIAP的的的的成反比成反比成反比成反比），动脉压），动脉压），动脉压），动脉压 ，体循环和，体循环和，体循环和，体循环和肺循环的血管阻力肺循环的血管阻力肺循环的血管阻力肺循环的血管阻力 。HRHR不变或轻微不变或轻微不变或轻微不变或轻微 n nCOCO变化变化变化变化 与与与与充气速率，充气速率，充气速率，充气速率，IAPIAP，患者倾斜角度，不同时间，患者倾斜角度，不同时间，患者倾斜角度，不同时间，患者倾斜角度，不同时间 有关有关有关有关n n无论头低或头高位，充气时无论头低或头高位，充气时无论头低或头高位，充气时无论头低或头高位，充气时COCO都减少（都减少（都减少（都减少（1030%1030%）n n术中正常的术中正常的术中正常的术中正常的SVOSVO2 2和乳酸盐浓度提示气腹中和乳酸盐浓度提示气腹中和乳酸盐浓度提示气腹中和乳酸盐浓度提示气腹中COCO维持正常，健康维持正常，健康维持正常，健康维持正常，健康患者可以耐受患者可以耐受患者可以耐受患者可以耐受2.气腹状态局部血流动力学改变气腹状态局部血流动力学改变nIAP和头高位导致下肢静脉血流下肢静脉血流下肢静脉血流下肢静脉血流淤滞淤滞淤滞淤滞，股静脉血流量，血栓性并发症n n肾肾肾肾脏功能： 尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著nPaCO2 导致 脑血流速率脑血流速率脑血流速率脑血流速率，ICP与PaCO2的升高不相关n3.气腹对心脏病患者血流动力学改变气腹对心脏病患者血流动力学改变n与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质质上似；量量上更显著n术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2，尤其是伴有低氧供时更明显 n术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应n后负荷是血流动力学改变的主要因素 硝酸甘油，尼卡地平4.腹腔镜术中的心律失常腹腔镜术中的心律失常 n心律失常是否与高PaCO2相关有疑问n通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时）n心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差n原因 突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓n诱因 麻醉过浅、已经服用受体阻滞剂n治疗 终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉5.心血管效应心血管效应n头低位头低位 ICP、眼内静脉压、 上半身血管内压力、 气栓危险性n头高位头高位 静脉回流，CO平均动脉压、下肢静脉淤滞截石位加重淤滞下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力气腹 进一步增加下肢的血液池 任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。n有冠状动脉疾病的患者 中心血容量和压力 变化较大（二）、呼吸功能改变（二）、呼吸功能改变 1 1、通气改变、通气改变、通气改变、通气改变 气道压力增高气道压力增高n n气腹气腹气腹气腹 胸肺顺应性胸肺顺应性胸肺顺应性胸肺顺应性 n n膈肌上抬膈肌上抬膈肌上抬膈肌上抬 功能残气量（功能残气量（功能残气量（功能残气量（FRVFRV） n n肺脏通气血流重新分布（次要因素）肺脏通气血流重新分布（次要因素）肺脏通气血流重新分布（次要因素）肺脏通气血流重新分布（次要因素）n n无心血管疾病时，腹内压（无心血管疾病时，腹内压（无心血管疾病时，腹内压（无心血管疾病时，腹内压（ IAP IAP IAP IAP ）超过）超过）超过）超过15mmHg15mmHg15mmHg15mmHg、，头部抬高、，头部抬高、，头部抬高、，头部抬高10201020度或头低位对生理度或头低位对生理度或头低位对生理度或头低位对生理死腔或分流没有显著影响死腔或分流没有显著影响死腔或分流没有显著影响死腔或分流没有显著影响 2、PaCO2增高增高 多种因素：n主要机制：腹膜腔内CO2 2的吸收（用N2O或氦气无此现象）n机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气肺通气功能和换气功能的损害n术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响3 呼吸并发症呼吸并发症腹腔内充入腹腔内充入腹腔内充入腹腔内充入COCO2 2可能导致四项主要的呼吸并发症：可能导致四项主要的呼吸并发症：可能导致四项主要的呼吸并发症：可能导致四项主要的呼吸并发症：n n皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿n n气胸气胸气胸气胸n n支气管内插管支气管内插管支气管内插管支气管内插管n n气栓气栓气栓气栓 （三）、对内脏循环的影响（三）、对内脏循环的影响nIAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫n内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关n内脏微循环改变: n胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pHi）降低(争议)n肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC 后转氨酶明显升高n削弱肠道的炎症反应腹腔镜术后肠功能恢复快（四）、（四）、高二氧化碳血症及酸碱失衡高二氧化碳血症及酸碱失衡 nCO2 很快从腹腔吸收入循环。n麻醉期间吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出n最好通过VT（30%）及保持RR满足MVn肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。 （六）、胃内压升高可能致胃液返流n气管插管 选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足二、腹腔镜手术的麻醉二、腹腔镜手术的麻醉（一）麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估与准备 ：n充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术n严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH; 建立上肢静脉通路；二、腹腔镜手术的麻醉二、腹腔镜手术的麻醉（二）麻醉原则（二）麻醉原则 ：n提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳n适当的肌松和控制膈肌活动n慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院（三）麻醉选择（三）麻醉选择1、全身麻醉、全身麻醉n气管插管 + 肌肉松弛药 施行控制呼吸优点 n有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气；n避免膈肌运动，利于手术操作；n在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围（三）麻醉选择（三）麻醉选择2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；n缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛n注意 平面412（胆囊、胃和膈疝） 或65（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药（三）麻醉选择（三）麻醉选择3 复合脊髓硬膜外麻醉（复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA） 常用4 全身麻醉复合硬膜外麻醉全身麻醉复合硬膜外麻醉5 局部麻醉局部麻醉 诊断性检查（三）麻醉选择（三）麻醉选择2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；n缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛n注意 平面412（胆囊、胃和膈疝） 或65（妇产科、直肠、阑尾）； 疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药（四）麻醉管理（四）麻醉管理n多数推荐气管内插管全麻n手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少n选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持n正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2 排出量也会持续1h 以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。（五）麻醉监测（五）麻醉监测n应特别强调对呼吸与循环功能的监测n常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等n肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测 三三 、并发症、并发症1、术后恶心呕吐、术后恶心呕吐 （PONV）腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发症机制机制机制机制 仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和牵拉；CO2 扩张脑血管引起颅内压升高因素 女性；肥胖、胆囊手术；OPs 预防预防预防预防 术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。 2. 术后疼痛术后疼痛1n腹腔镜显著减轻了术后疼痛n但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛）n原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比， CO2更易引起不适n疼痛性质：n内脏痛 胆道绞痛（胆囊切除）n牵涉性痛 膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2 周以上术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛 2 2 预防和处理预防和处理n局部麻醉 ： 切口处； 腹腔内局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）； 输卵管浸润； 右膈下n使IAP 800ml耐受全肺叶切除二、麻醉选择二、麻醉选择n双腔支气管内插管、单肺通气n准确插入导管是手术的前提和成功的关键n选择作用时间短，苏醒快的药物n1 MAC以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小n尽量避免扩血管药物以免抑制HPV三、注意问题三、注意问题n术前了解有无胸腔积液、气胸n手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺nOLV时吸入高浓度氧70%n术中有创测压并血气监测n术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿五、并发症五、并发症n低氧血症n复张性肺水肿n心律失常并发症并发症低氧血症低氧血症n原因n术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良n预防nOLV时健肺: 纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP；n术侧肺： 与大气相通；吸氧；持续正压通气n必要时：双肺通气并发症并发症复张性肺水肿复张性肺水肿n原因n萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤回心血流增加；缺血后再灌注损伤n预防n缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通第三节第三节 经尿道前列腺电切除经尿道前列腺电切除的麻醉 （transurethral resection of prostate,TURP）n可选择可选择EA或或CSEA 优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症n术中注意主观感受的监测术中注意主观感受的监测n手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，常用常用5%葡萄糖葡萄糖n多在截石位下手术，可影响血压多在截石位下手术，可影响血压n可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射并发症并发症1经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症）经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症）n灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致n影响灌洗液吸收的因素影响灌洗液吸收的因素预防措施预防措施 ：n灌注压高低灌注压高低液高液高70cmn手术时间手术时间尽量缩短尽量缩短n前列腺静脉窦开放量前列腺静脉窦开放量尽量避免损伤前列腺包膜和尽量避免损伤前列腺包膜和静脉窦静脉窦n急救：加压吸氧；急救：加压吸氧；3%5%氯化钠液；速尿；激素氯化钠液；速尿；激素并发症并发症2 穿孔穿孔n膀胱穿孔n前列腺穿孔