2012 2012 心血管内科研究生答辩会心血管内科研究生答辩会2013 2013 心血管内科心电图课件心血管内科心电图课件心电图与心肌梗死心电图与心肌梗死管理处门诊部熊志坚熊志坚Text一 般 概 念冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠脉狭窄冠脉狭窄功能异常功能异常心肌血供减少心肌血供减少临床：心绞痛临床：心绞痛心电图：缺血改变心电图：缺血改变Text冠心病的诊断冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状 冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础已成为冠心病治疗方法选择的基础提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据提供导提供导致缺血致缺血的结的结构基础构基础Text冠心病诊断冠脉造影及血管内超声技术出现前心电图负荷实验心肌显像临床表现提供心肌缺血的间接证据提供心肌缺血的间接证据Text心脏前观心脏前观Text一一 般般 概概 念念冠状动脉供血特点：冠状动脉供血特点：1、左室射血、左室射血10进入冠状动脉进入冠状动脉2、收缩期、收缩期13 ，舒张期，舒张期23Text冠状动脉供血冠状动脉供血冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的510% 舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的3040倍。 骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 68ml/100gText冠状动脉供血冠状动脉供血左室血供左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁右室血供右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁Text冠状动脉供血冠状动脉供血室间隔血供室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔乳头肌血供乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌 右冠状动脉 Text冠状动脉供血冠状动脉供血窦房结血供窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉Text冠状动脉供血比例冠状动脉供血比例左室 供血支 对应心电图 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVF、V6 侧壁 20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位 Text冠状动脉储备力冠状动脉储备力定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：56计算公式： 最大血流量 静息血流量缺血及症状：1/4R深深度度，宽宽0.04s或或QS，胸前导胸前导R波增生不良等）。波增生不良等）。Text钳钳夹夹冠冠脉脉后后的的实实验验性性心心梗梗Text原理：原理： 除极波背向坏死区进行。除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。心肌仍然照常发生除极向量。Text特点：特点：1不仅影响复极，也影响除极。不仅影响复极，也影响除极。2心肌受损达极度，不能恢复。心肌受损达极度，不能恢复。3病理切片，心肌组织坏死。病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。各期价值：损伤型最大。 Text二、心肌梗死的临床心电图二、心肌梗死的临床心电图诊断诊断 不不能能凭凭一一次次心心电电图图下下结结论论，必必须须进进行行反反复复复复查查，（如如2小小时时复复查查一一次次），观观察察动动态态变变化化。临临床床上上不不可可能能象象实实验验那那样样明明确确分分为为三三型型，三三种种改改变变往往往往在在一一个个病病人人身身上上同同时时期期内内都都存存在在，梗梗死死部部位位，区区域域大小及梗死时间各异。大小及梗死时间各异。Text（一）心肌梗死的分期（一）心肌梗死的分期Text1超急性损伤期（超急期）超急性损伤期（超急期） 发发病病数数小小时时内内可可出出现现超超急急期期心心电电图图改改变变，此此期期是是室室颤颤的的高高发发期期，也也是是溶溶栓栓治治疗疗的的最最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。好时机，但其图形不够典型，易被忽略。Text（1）ST段斜直形抬高：段斜直形抬高： ST段段失失去去正正常常凹凹面面向向上上的的形形态态而而变变直直，呈呈斜斜直直形形抬抬高高，抬抬高高的的程程度度逐逐渐渐增增加加，ST段远侧与增高的段远侧与增高的T波升支融合。波升支融合。（2）T波增高：波增高： T波波增增高高可可能能是是超超急急期期最最早早的的心心电电图图改改变变，有有时时出出现现与与ST段段改改变变之之前前，增增高高的的T波往往同时增宽。波往往同时增宽。 （3）其他改变：）其他改变： 如如VAT延长，延长，R波振幅增加。波振幅增加。 Text超急性期心肌梗死超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型波呈高尖型Text超超急急期期ST-T改改变变A 治治疗疗前前 B 治治疗疗后后ST-T回回落落Text2急性充分演变期急性充分演变期 发生心肌梗死后发生心肌梗死后1224h内可由超急内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。梗死的典型表现（至数周）。 Text（1）面面对对梗梗死死区区的的导导联联上上现现ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，持持续续几几h几几d，可可见见动动态态改改变变，ST段段抬抬高高进进展展很很快快，降降低低较较慢慢，对对应应面面导联导联ST段下移。段下移。（2）出出现现病病理理性性Q波波，QR/4，0.04s；或或呈呈QS、Qr及及R波波增增生生不不良良现现象象，R波波逐逐渐渐下降。下降。（3）T波波逐逐渐渐下下降降，可可由由直直立立逐逐渐渐转转为为倒倒置置，倒倒置置的的程程度度逐逐渐渐加加深深，形形成成“冠冠状状T”。Text心心肌肌梗梗死死的的急急性性发发展展期期Text急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死胸痛胸痛6h，V1-V3出现出现QS波，波，ST段斜行上升段斜行上升2-4mmText急急性性前前间间壁壁心心梗梗的的演演变变A F 1-6d，G 14d， H 30d。Text 此此期期在在高高耸耸T波波开开始始降降低低后后即即可可出出现现异异常常Q波波（包包括括QS波波），ST段段从从弓弓背背向向上上抬抬高高逐逐渐渐下下降降至至基基线线或或接接近近基基线线，直直立立T波波可可演演变变为为后后支支开开始始（向向下下）倒倒置置，并并逐逐渐加深。渐加深。 坏坏死死型型Q波波、损损伤伤ST抬抬高高和和缺缺血血性性T波波倒置此期内可同时并存。倒置此期内可同时并存。Text3恢复期恢复期包括新近期（演变期）和后期（稳定期）包括新近期（演变期）和后期（稳定期）（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。 如如心心肌肌梗梗死死（前前间间壁壁）超超过过6个个月月，ST段段抬抬高高不不能能恢复，应考虑室壁瘤的发生。恢复，应考虑室壁瘤的发生。（2）T波波演演变变：T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，到到最最深深后后，又又逐逐渐渐恢恢复复正正常常（如如伴伴慢慢性性冠冠状状动动脉脉供供血血不不全，全，T不恢复）或趋恒定不变。不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存在波持续存在。 Text急性下壁心肌梗死恢复期急性下壁心肌梗死恢复期 （3月）月）II、III、aVFC呈呈Qr波，波，ST不升高，不升高，T波倒置，波倒置，V5、V6呈呈qR波波Text急性下壁心肌梗死的演变过程急性下壁心肌梗死的演变过程注意前壁对应性变化注意前壁对应性变化Text4愈合期愈合期心肌梗死发生后数周数月以上。心肌梗死发生后数周数月以上。（1）主要是病理性）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。波，一旦形成很少消失。（2）R降低，有时呈降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如供血不全特点，如ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。 Text陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死III、aVF遗留有坏死型遗留有坏死型Q波波TextAMI的的演演变变（前前壁壁、后后壁壁）Text(二二)无无Q波型心肌梗死波型心肌梗死 其特征性心电图表现在其特征性心电图表现在ST段和段和T波，分为波，分为三型。三型。 无无Q波型心肌梗死不能单独由心电图作出波型心肌梗死不能单独由心电图作出诊断，只有当诊断，只有当ST段和段和T波的变化持续波的变化持续24h以上，以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的变化时，才可以作出无可以作出无Q波型心肌梗死的诊断。波型心肌梗死的诊断。 Text1ST段压低型：部分导联段压低型：部分导联ST段压低段压低1mm。2ST段段抬抬高高型型：部部分分导导联联ST段段抬抬高高12mm，可可呈呈弓弓背背向向上上，开开始始抬抬高高，以以后后转为压低。转为压低。3T波波倒倒置置型型：部部分分导导联联T波波倒倒置置1mm多多与与ST段压低型并存。段压低型并存。Text急性无急性无Q波波心肌梗死心肌梗死I、II、III、V1-4 T波呈冠状波呈冠状T倒倒置，置， V2-4 ST段段下降，无下降，无Q波。波。Text急性前壁透壁性心肌梗死急性前壁透壁性心肌梗死V2-5均呈均呈QS型型Text（三）心肌梗死部位诊断（三）心肌梗死部位诊断 左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支阻阻塞塞时时常常发发生生前前壁壁梗梗死死，右右冠冠状状动动脉脉阻阻塞塞时时常常发发生生下下壁壁或或下下后后壁壁梗梗死死，左左冠冠状状动动脉脉旋旋支支阻阻塞塞时时常常发发生生侧侧壁壁梗梗死死，但但较较少少见见。心心肌肌梗梗死死范范围围的的大大小小与与反反映映梗梗死死导导联联的的多多少少呈呈正正比比。广广泛泛性性心心肌肌梗梗死死时时，在在较较多多的的导导联联上上出出现现坏坏死死型型波波形形，而而局局灶灶性性心肌梗死则只在较少导联上有表现。心肌梗死则只在较少导联上有表现。Text心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I 、aVL心尖心尖V46 、 、aVF右室右室V3R6RText急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死TextTextTextTextTextText（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1病病理理异异常常Q波波：急急性性心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、预预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。2ST段段抬抬高高：早早期期复复极极综综合合征征、急急性性心心包包炎炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。3T波波倒倒置置：心心室室肥肥大大、束束支支阻阻滞滞、心心包包炎炎、洋地黄效应、低洋地黄效应、低K+。Text心肌梗死后室壁瘤心肌梗死后室壁瘤 （ 4年）年）V1-V4为为Q波，波，ST段抬高段抬高4-5mmText小小 结结一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠冠状状动动脉脉突突然然堵堵塞塞，受受其其供供血血的的心心肌肌依依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。1. 缺缺血血型型：表表现现T波波倒倒置置，系系由由于于心心肌肌轻轻微微受受损损只只影影响响了了复复极极过过程程，供供血血恢恢复复后后，可可以以变变为正常。为正常。Text2. 损损伤伤型型：表表现现ST段段上上升升为为单单向向曲曲张张，系系心心肌肌进进一一步步损损伤伤，产产生生了了“舒舒张张期期损损伤伤电电流流”、“收收缩缩期期损损伤伤电电流流”或或“除除极极波受阻波受阻”。但仍可恢复。但仍可恢复。3. 坏坏死死型型：心心电电图图为为异异常常Q波波及及QS波波，是是由由于于心心肌肌因因最最严严重重的的缺缺血血而而产产生生了了坏坏死死，不不能能除除极极，而而心心电电图图只只反反映映了了对对侧侧正正常常心心肌肌除除极极的的向向量量。坏坏死死型型的的心心电电图图改改变变，一般不再恢复。一般不再恢复。Text 二、急性心肌梗死的临床心电图诊断二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期）超急性损伤期（超急期）（1）ST段斜直形抬高段斜直形抬高（2）T波增高波增高（3）其他改变：如）其他改变：如VAT延长，延长，R波振幅增加。波振幅增加。Text2急性充分演变期急性充分演变期 （1）ST段段弓弓背背向向上上型型抬抬高高，对对应应面面导导联联ST段下移。段下移。（2）出出现现病病理理性性Q波波， R波波增增生生不不良良现现象象，R波逐渐下降。波逐渐下降。（3）T波波逐逐渐渐下下降降，可可由由直直立立逐逐渐渐转转为为倒倒置。置。Text3恢复期恢复期（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。段由抬高逐渐恢复正常。（2）T波波演演变变：T波波倒倒置置逐逐渐渐加加深深，又又逐逐渐渐恢复正常。恢复正常。（3）R波振幅仍下降，病理性波振幅仍下降，病理性Q波持续存波持续存在。在。 Text4愈合期：愈合期：（1）主主要要是是病病理理性性Q波波，一一旦旦形形成成很很少少消消失。失。（2）R波降低，有时呈波降低，有时呈QS波。波。（3）ST-T恢恢复复正正常常，或或者者反反映映慢慢性性冠冠状状动动脉供血不全特点，如脉供血不全特点，如ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。Text三、心肌梗死的定位诊断三、心肌梗死的定位诊断部位部位导导 联联前壁前壁V36前间壁前间壁V13前侧壁前侧壁V46高侧壁高侧壁、aVL、 V6下壁下壁、aVF正后壁正后壁V79 (Rv1,2增高增高)后侧壁后侧壁V56、aVF、I aVL心尖心尖V46 、 、aVF右室右室V3R6RText复习思考题复习思考题心肌梗死心电图的分期和定位。心肌梗死心电图的分期和定位。 Text谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！jerrymy126126.com