胆囊结石科室：普外科贵州医科大学 林芸（一）定义（一）定义 胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成人，40岁以后发病率随年龄呈增高的趋势，女性多见。（二）病因（二）病因 胆囊结石是综合性因素作用的结果，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。（三）临床表现（三）临床表现 1.症状： （1）胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。 （2）上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。需与之鉴别。 2.体征：（1）腹部体征：有时可在右上腹触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显的压痛、反跳痛或肌紧张。（2）黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合处过低持续嵌顿于胆囊颈部的结石或胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。（三）处理原则（三）处理原则 治疗胆囊结石的方法分为手术和非手术两种。 1.手术治疗 胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。 （1）适应症：结石反复发作引起临床症状；结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管；慢性胆囊炎；无症状，但结石已充满整个胆囊。 （2）手术方式：包括腹腔镜胆囊切除术（LC）、开腹胆囊切除术（OC）、小切口胆囊切除术（OM）。一般首选LC治疗。LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹避的34个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。具有效果好，伤口小，恢复快，瘢痕小等优点，已得到迅速普及。腹腔镜下胆囊切除术2.非手术治疗 包括溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法，但这些方法危险性大，效果不肯定。（四）如何预防胆囊结石（四）如何预防胆囊结石 1.养成多饮水的习惯 多饮水可稀释尿液，降低尿 内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。 2.解除尿路梗阻因素 积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。 3.积极治疗尿路感染 4.长期卧床病人，应鼓励及帮助其多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。5.调节尿液酸碱度 根据尿石成分，调节尿液酸碱度，可预防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。6.防治代谢性疾病，如甲状腺功能亢进者应行手术治疗。7.饮食调节和药物预防控制肉类和动物内脏的摄入量，因为肉类代谢产生尿酸，动物内脏是高嘌呤食物，分解代谢也会产生高血尿酸，而尿酸是形成结石的成份。因此，日常饮食应以素食为主，多食含纤维素丰富的食品。蔬菜和水果含维生素B1及维生素C，它们在体内最后代谢产物是碱性的，尿酸在碱性尿内易于溶解，故有利于治疗和预防结石 （五）术前护理（五）术前护理1.疼痛护理：评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。2.合理饮食：进食低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。3.LC术前的特殊准备： 皮肤准备：腹腔镜手术进路多在脐部附近，嘱病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或液状石蜡清洁； 呼吸道准备：LC书中需将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野清晰并保证腹腔镜手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸抑制，故术前病人应进行呼吸功能锻炼；避免感冒、戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后早日康复。（六）术后护理（六）术后护理（六）术后护理（六）术后护理1. 体位：协助病人取舒适体位，有节律的呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。2. LC术后的护理（1）饮食指导：术后禁食6小时，术后24小时内饮食以无脂流食，半流质为主，逐渐过渡到低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：表现为呼吸浅慢，PaCO2升高，为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排出。（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。3.并发症的观察与护理：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘，一旦发现，及时报告医师并协助处理。（七）健康教育（七）健康教育 （1）合理饮食：少量多餐、进食低脂、高维生素，富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪多的食物，如花生、核桃、芝麻等。 （2）疾病指导：告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。（3）定期复查：中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防止结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。 谢谢观看谢谢观看