妇科急腹症的鉴别诊断妇科急腹症的鉴别诊断 北京市朝阳区东坝医院北京市朝阳区东坝医院 孙志华孙志华l急腹症是妇科常见急症，妇科急腹症主要有感染、内出血和肿瘤并发引起，特别是内出血病人，若诊断不准确，处理不及时。延误治疗，可造成生命危险，甚至死亡。急腹症的特点：急腹症的特点：l1、起病急，多以突发剧痛或持续剧痛为主l2、病因复杂，多学科疾病均可引起（内、 外、妇）l3、同一学科，多种疾病均可引起（异位妊 娠、急性输卵管炎等）l4、是某一种疾病的一组症状，而不是一种疾 病腹痛定位特点：腹痛定位特点：l1、弥漫性疼痛（定位不明确）：由腹腔内脏 器受牵拉或膨胀刺激引起（脏层蜕膜受自 主神经支配）l2、局部性疼痛（定位明确）：壁层腹膜受体 神经支配，来自细菌或化学物质对其炎性 刺激而产生的疼痛妇科急腹症的诊断难点及鉴别诊断：妇科急腹症的诊断难点及鉴别诊断：一、妇科疾病引起的急腹症一、妇科疾病引起的急腹症 主要可归三大类：感染、内出血和肿瘤并发症1、感染：疾病输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、脓毒性 盆腔血栓形成2、内出血：异位妊娠、黄体破裂、子宫穿孔3、肿瘤并发症：卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、 子宫肌瘤红色变性妇科原因引起急腹症的鉴别诊断：妇科原因引起急腹症的鉴别诊断：二、非妇科疾病引起的急腹症二、非妇科疾病引起的急腹症1、急性阑尾炎 好发年龄10-30岁 主要症状：脐周和剑突下，逐渐加剧，经历4-6 小时 后局限于右下腹，伴发热，有时 厌食、呕吐。 注意：大多数妇科疾病引起的盆腔疼痛是突 然起病，很少出现厌食。如果在腹痛 之前已有呕吐，提示很可能来自其它 外科疾病。2、肠梗阻肠梗阻可致腹痛、腹胀及呕吐，直接造成体液 丢失和血供不足特征性表现：阵发性腹痛、全腹压痛、高亢肠 鸣音、气过水声，直立位透视肠 腔内有多个气液平面。 注意：肠梗阻引起的腹胀，一般较妇科疾病引 起者明显3、腹膜炎：有腹腔内异常液体刺激引起 临床特点：1）急性腹痛 2）恶心呕吐完全不能进食 3）体温升高，但脓毒血症时可呈低体 温 4）弥漫性腹膜炎都有麻痹性肠梗阻， 腹膜明显，肠鸣音消失 5）低血容量性休克（呕吐、腹泻、腹 水） 6）呼吸急促变浅，频率增加（横隔受 炎性刺激）4、泌尿道急性感染 临床特点：盆腔烧灼痛，呈间歇性， 多伴发热，但阴道分泌 物，双合诊检查无异常。5、糖尿病酮症酸中毒 晚期患者可能出现恶心、呕吐、严重腹 痛、通气过度、心动过速、低血压和神智 改变。糖尿病酮症酸中毒是一急症难题， 表现为急腹症的机理不明，不及时治疗有 致命危险,经糖尿病合适治疗后腹痛可缓 解。6、镰状细胞危象1）镰状细胞贫血发病率有地域性差异，急腹症是镰状细胞危象中第2位的最常见表现，由于镰状细胞凝聚在静脉系统发生血管阻塞引起。2）镰状细胞相互黏附，形成阻塞、瘀血，组织缺氧，不能获得足够血供，失水和剧痛为临床特征3）腹部镰状细胞疼痛危象与盆腔炎性疾病及外科急腹症很难鉴别，很多患者因延误而行剖腹探查4）1/3患者在发生疼痛危象前有病毒或细菌感染，腹部剧痛时通常肠鸣音正常，且无反跳痛。妇科急腹症的诊断及鉴别诊断要点：l1、病史、病史l2、物理检查、物理检查l3、辅助检查、辅助检查1、病史：、病史： 1） 腹痛发生时间及其诱因、疼痛部位、性 质、有无放射性疼痛或伴随症状。 2）是否妊娠。 3）阴道出血或排液情况。 4）既往史及手术史 5）患者血容量不稳定时，采集病史必须简 短，尽快处理以稳定病情，然后再系统询 问。2、物理检查、物理检查 除生命体征外，倾斜试验（tilt test）阳性反应循环血容量不足。宫外孕、阑尾炎、脏器穿孔者，活动明显受限；肠梗阻、肾结石者，则不能静卧而辗转不安。2、物理检查、物理检查-胸部检查胸部检查 肺炎引起的疼痛可反映至盆腔部位，尤其是儿童。心脏疾患也可引起盆腔疼痛，尤其是老年人。心房颤动可能引起肠系膜动脉栓塞2、物理检查、物理检查-腹部检查腹部检查1）轻 触：检查肌紧张、压痛情况。2）深 触：触摸肿块、淋巴结病变，定位深部炎症 或疝。3）反跳痛：判断腹膜炎是否存在。正常肠鸣音每 12-15秒钟1次，若连续3分钟未闻及为 肠鸣音消失，提示可能为宫外孕、阑尾 炎、脏器穿孔刺激腹膜引起；相反，肠 鸣音亢进可能为早起肠梗阻。2、物理检查、物理检查-妇科检查妇科检查 阴道及宫颈分泌物通过肉眼观察、涂片及培养明确感染性质。子宫直肠陷凹膨隆提示腹腔内有积血、脓液、或破裂的囊液。双合诊了解宫颈举痛、子宫及附件情况。三合诊有利于肿块及压痛区定位。3、辅助检查、辅助检查-HCG测定测定 在受孕后9-13天，血-HCG诊断早孕显示100%的敏感性和96%的特异性。当-HCG200IU/L而阴道B超不能证明宫内妊娠时，应考虑宫外孕可能。3、辅助检查、辅助检查-盆腔盆腔B超超 阴道探头鉴别宫内妊娠和宫外孕敏感，但至少停经5周后才能诊断。彩色多普勒在敏感或肿瘤患者可见超声图像血流增加，而在囊肿或扭转的肿块则缺乏血流。3、辅助检查、辅助检查-腹部平片腹部平片 有助于判定液气平面、输尿管结石（85%不透射线）和胆囊结石（15%不透射线）。3、辅助检查、辅助检查-后穹窿穿刺后穹窿穿刺 用于诊断破裂型宫外孕、盆腔脓肿、卵巢囊肿破裂等急腹症。 谢谢！谢谢！