骨科下肢深静脉血栓的骨科下肢深静脉血栓的预防和防和护理理兵兵团医院医院 关关节 脊柱科脊柱科1.2345提出背景提出背景技技术手段与方法手段与方法6社会效益社会效益课 题 的的 创 新新 性性研究目的及内容研究目的及内容1概述概述2.兵兵兵兵 团团 医医医医 院院院院近年来随着下肢近年来随着下肢创伤，外，外伤性截性截瘫患者的增多以及人工患者的增多以及人工髋关关节，膝关，膝关节置置换术后的普遍后的普遍应用，在静脉血栓栓塞性疾病用，在静脉血栓栓塞性疾病发病率病率较高的骨科，目前的高的骨科，目前的认识及受重及受重视的程度的程度远低于国外，不低于国外，不仅造成深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞造成深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞（）（）导致死亡。因此致死亡。因此对D的的认识和掌握了解，各种和掌握了解，各种D预防方防方法和措施是医学法和措施是医学发展的必然要求。展的必然要求。定定义；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往，往往治往治疗效果不佳常效果不佳常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且急性期随急性期随时可能会由于血栓脱落而可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，生肺栓塞，严重重时导致猝致猝死死 概述概述3. 提出背景提出背景 DVT是骨科手是骨科手术后的常后的常见并并发症之一症之一国国外外文文献献报道道 ,择期期骨骨科科手手术DVT的的发生生率率为 5 2 % ,人人工工全全髋关关节、全全膝膝关关节置置换术为 5 0 % 60 % ,脊脊髓髓损伤引起引起瘫痪者者为 75 % 80 % 。 4.5. 研究目的研究目的v因此因此,探探讨骨科下肢深静脉血栓的骨科下肢深静脉血栓的预防和防和护理理的方法的方法是降低是降低DVT和肺栓塞和肺栓塞(PE)的的发生率提高病生率提高病人生活人生活质量和工作能力重要量和工作能力重要课题v探探讨骨科下肢深静脉血栓骨科下肢深静脉血栓预防和防和护理的方法理的方法及其及其疗效效6.研究的内容研究的内容v方法方法:v比比较不同分期不同分期压疮的治愈率、平均愈合的治愈率、平均愈合时间、清、清创时间和肉芽和肉芽组织分分级、周、周围皮肤分皮肤分级v结果果:56处治愈治愈43处,好好转11处,治愈好治愈好转率率90.4%其中其中度度压疮治愈率治愈率90%。7.技技术手段与方法手段与方法v方法方法:DVT风险因素的因素的评估、估、v风险分析：分析：评估：估：执行行风险评估，分估，分层管理管理v 护理理诊断断:确定当前潜在的确定当前潜在的风险因素。因素。v风险管理管理 :制制订护理理计划划,采取措施、采取措施、评价效果价效果的程序的程序进行行处理。理。8.静脉血栓和肺栓塞的相关危静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素因素v年年龄 v 预期卧床超期卧床超过72小小时vDIV./PE病史病史 v静脉曲静脉曲张 v肥胖（超肥胖（超过理想体重的理想体重的20%）v骨盆手骨盆手术或或髋关关节置置换v既往大手既往大手术史史 v中心静脉穿刺中心静脉穿刺 v 创伤 v大手大手术（45分分钟）v急性脊髓急性脊髓损伤v骨盆手骨盆手术或全款关或全款关节置置换 v 恶性性肿瘤瘤 v怀孕期或孕期或产后（一个月）后（一个月） 肠炎炎v 严重感染重感染v 激素治激素治疗 v高凝状高凝状态 v血型血型 v系系统性性红斑狼斑狼疮 v长途旅行途旅行9.技技术手段与方法手段与方法 DVT风险因素的因素的评估：估：对可疑可疑DVT 快速的快速的评分判断工具表分判断工具表 WellL临床床DVT评分表分表 临床特征床特征分分值肿瘤瘤1瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定、或近期下肢石膏固定1卧床卧床3天火天火过去去4周内接受周内接受过大型手大型手术1沿着深静脉走形的局部沿着深静脉走形的局部压痛痛1整腿整腿肿胀1单侧腿腿肿3CM1单侧凹陷性水凹陷性水肿1既往既往DVT病史病史1伴行浅表静脉（非静脉曲伴行浅表静脉（非静脉曲张性）性）1其他其他诊断（可能性大于或等于断（可能性大于或等于DVT）1临床可能性：床可能性：3，高度可能，高度可能12，中度可能：，中度可能：1低度可能低度可能-210.床号：床号：- 姓名：姓名：- - 科室：科室：- 诊断：断：-每个每个风险代表下列分代表下列分值1分分2分分3分分5分分肥胖肥胖年年龄60-70年年龄71-80年年龄80年年龄41-60外科大手外科大手术2h心心脑血管及糖尿病、血管及糖尿病、高凝状高凝状态 髋、骨盆或腿骨折、骨盆或腿骨折大手大手术史史预计卧床卧床时间72h高凝状高凝状态下肢感下肢感觉运运动障碍障碍静脉曲静脉曲张下肢石膏固定下肢石膏固定淤滞淤滞血管血管损伤外科小手外科小手术（3h外科大手外科大手术4h病人及家属主病人及家属主动合合作作下肢制下肢制动病人不合作，家属病人不合作，家属合作合作病人及家属不合作病人及家属不合作病人合作，家属不病人合作，家属不合作合作有有DVT/PE病史病史择期下肢大手期下肢大手术极高危人群极高危人群8分；高危人群分；高危人群6分；分；中危人群中危人群4分；分；低危人群低危人群1分；分； 11.骨科血栓骨科血栓预防防v机械机械预防：及利用肢体活防：及利用肢体活动或被或被动装置改善肢体装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速血流淤滞促使下肢静脉血流加速v早期康复活早期康复活动（主（主动+被被动CPM）v逐逐级加加压弹性袜（性袜（GSC）v间歇充气加歇充气加压装置（装置（IPC）v足底静脉足底静脉泵（VFP）v药物物预防防v联合合预防防12. 药物物预防防v阿斯匹林阿斯匹林v低分子右旋糖低分子右旋糖酐v华法林法林v小小剂量肝素量肝素v低分子肝素（速碧凝）低分子肝素（速碧凝） 13.机械机械预防防14.15.早期康复活早期康复活动（主（主动+被被动CPM）16. 基本基本预防措施防措施v操作操作应轻巧、精巧、精细，避免静脉内膜，避免静脉内膜损伤v规范止血范止血带的的应用，最好使用用，最好使用电动止血止血带v术后抬高患肢后抬高患肢v鼓励病人早期足踝主鼓励病人早期足踝主动活活动，深呼吸咳嗽，深呼吸咳嗽动作作v尽可能早期下床活尽可能早期下床活动，下肢穿抗血栓，下肢穿抗血栓压力力带v术中和中和术后的后的补液，避免脱水而增加血液粘度液，避免脱水而增加血液粘度17.18.19.风险因素分因素分层推荐推荐预防方法防方法低危低危1分分中危中危4分分高危高危6-8分分超高危超高危8分以上分以上无需特无需特别措施措施尽早活尽早活动梯度梯度压力袜力袜尽早活尽早活动充气充气压力力泵或或梯度梯度压力袜或力袜或低低剂量肝素（量肝素（bid）或低分子）或低分子肝素肝素及早活及早活动梯度梯度压力袜或低力袜或低剂量肝素（量肝素（bid）或低分子肝素或低分子肝素及早活及早活动梯度梯度压力袜和充气力袜和充气压力力泵+（低（低剂量肝素或低分量肝素或低分子肝素）或子肝素）或调整整剂量肝素或量肝素或低分子肝素口低分子肝素口服抗凝服抗凝剂20.u 建立深静脉血栓观察表 定时记录下肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动、肿胀程度、局部的张力、有无水泡及破溃情况u观察下肢周径每日测量双下肢膝上10cm处、膝下10cm处周径准确记录数值与术前及健侧周径比较u观察患肢感觉及运动情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉等异常情况出现异常及时通报医生21.责任任护士士 ： 监督完成督完成评估表，确保估表，确保评估表在病估表在病历里里为患者提供患者提供DVT预防教育指南，教育防教育指南，教育结果果归档档测量患者下肢，量患者下肢，选取取压力袜尺寸力袜尺寸每四小每四小时检查一次一次压力袜是否在合适的位置力袜是否在合适的位置每八小每八小时脱下脱下压力袜力袜检查皮肤情况后立即将皮肤情况后立即将压力袜力袜穿上（穿上（30分分钟以内）以内）每小每小时让患者活患者活动踝关踝关节12次次如果使用如果使用间歇歇压力装置，需使用力装置，需使用30分分钟以上以上22.12分分层管理管理 3 专业化化护理理 课 题 的的 创 新新 性性风险评估估23.社会效益社会效益 可以减可以减轻病人疼痛病人疼痛,同同时缓解了病人的焦解了病人的焦虑、恐、恐惧心理惧心理,依从性好。依从性好。 做到做到事前事前预防、事后控制防、事后控制,降低降低 dvt发生率生率,提高提高临床床护理理质量，从而保量，从而保证病人的生活病人的生活质量量,24.参考文献参考文献v蒋琪霞蒋琪霞,刘云刘云,徐薇徐薇,等等.负压伤口治口治疗关关键技技术的研究的研究进展展J.医学医学研究生学研究生学报,2007,20(6):6562659.v蒋琪霞蒋琪霞,申萍申萍,周国琴周国琴,等等.湿性湿性疗法在治法在治疗皮肤放射性皮肤放射性损伤中的作用中的作用J.医学研究医学研究报,2005,18(9):8022804.v蒋琪霞蒋琪霞.伤口口护理理临床床实践指南践指南M.南京南京:东南大学出版社南大学出版社,2004:1250.v禹冬梅禹冬梅, 薛旗山薛旗山.压疮预警警监控机制控机制预防无防无创呼吸机所致呼吸机所致压疮的的护理体理体会会J.护理与康复，理与康复，2008，11（7）：）：11801181.v操静操静,石石兰萍萍,潘莉，等潘莉，等.预警干警干预预防普外科住院患者防普外科住院患者压疮的研究的研究J.护理学理学杂志，志，2005，20（4）：）：15.v张萍萍,陈海燕海燕.压疮监控网控网络的建立和的建立和应用用J.护理研究，理研究，2008，22（8）：）：2126 25.26.v度和度和度度压疮坏死坏死组织干硬干硬,与正常与正常组织界限不界限不清、黏着清、黏着紧密。密。为加速清加速清创和减少和减少组织受受损,我我们采用采用“联合清合清创”。在清。在清创胶的水化和自溶作用胶的水化和自溶作用基基础上上,分次剪除分次剪除软化的坏死化的坏死组织,直至暴露健康直至暴露健康组织。不同分期。不同分期压疮清清创时间表明表明,深度越深、受累深度越深、受累组织越多、干痂越厚、坏死越多、干痂越厚、坏死组织黏着越黏着越紧密密,越需越需要要联合清合清创。本。本组使用使用联合清合清创后后,清清创期比我期比我们既往既往单用自溶清用自溶清创时间缩短了短了12周周,度度压疮治治愈愈时间也短于有关也短于有关“需需23周才能愈合周才能愈合”的的报道道结果。果。度和度和度度压疮清清创时间均有均有缩短短,疗程也程也相相应提前。此提前。此结果果说明明缩短清短清创期可期可缩短短疗程程,而而联合清合清创对缩短清短清创期是安全、有效的方法。期是安全、有效的方法。联合清合清创缩短了清短了清创期期27.动态的的伤口口调理促理促进了了组织生生长28.敷料敷料组合使用促合使用促进了了伤口愈合口愈合29.