Fractures of the Scaphoid1.Patient Data1.患者，男，44岁，以“摔伤致左手、腰背部疼痛不适1小时”为主诉入院。2.患者1小时前工作时不慎摔倒，臀部及左手着地，当时感左手肿痛及腰背部疼痛不适。3.神志清楚，脊柱生理弯曲存在，胸腰椎处轻叩痛。神经系统检查未引出病理性反射。四肢肌力5级，肢端皮温感觉正常。左手腕稍肿胀，鼻烟窝消失，伴压痛。手指感觉、活动无明显异常。2DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity3骨折线DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity4DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity5DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversitySystematicAnatomy.67舟状骨腰部骨折月骨掌侧脱位DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity左手CT检查：平扫示双侧腕关节不对称，右腕关节正常解剖结构消失，左侧舟状骨粉碎性断裂，断端错位、重叠，骨折块向掌侧移位。三角骨撕脱性骨折，月骨向内侧移位，头月关节移位。关节囊周围软组织肿胀，肌肉间脂肪界限模糊。1.左侧舟状骨粉碎性骨折伴舟状骨掌侧移位。2.左侧三角骨撕脱性骨折。3.月骨内侧移位。8DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity入院诊断入院诊断1.左侧舟状骨腰部骨折伴舟状骨掌侧移位。2.左侧月骨背侧侧脱位。3.左侧三角骨撕脱性骨折9DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity治疗治疗急诊行左舟状骨骨折切开复位内固定术（Open Reduction and Internal Fixation ）10取左腕正中纵切口，沿拇长伸肌腱及指伸肌腱之间进入，切开关节囊，见头状骨向背侧脱位，撬拨复位后见月骨撕脱性骨折，然后取左腕掌侧桡侧腕屈肌桡侧旁纵切口，逐层切口，暴露骨折，见舟状骨腰部骨折，旁边有小碎骨片，取出碎骨片，复位后以1枚3.0Herbert加压螺钉固定DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity术后术后11DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity舟状骨骨折舟状骨骨折 Fractures of the Scaphoid12DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity13Bones of the Hand (手骨手骨)Radiocarpal joint. C, capitate; H, hamate; L, lunate; P, pisiform; R, radius; S, scaphoid; Td, trapezoid; Tm, trapezium; Tq, triquetrum; U, ulna. RUSLPTqTmTdCHDeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity14R RAnt.Ant.viewviewR RPost.Post.viewview8块腕骨构成一掌面凹陷的腕骨沟。各骨相邻的关节面，形成腕骨间关节。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面，与桡骨腕关节面及尺骨下端的关节盘构成桡腕关节。 DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity151.背侧桡腕弓the dorsal radiocarpal2.背侧腕骨间动脉弓the dorsal intercarpal 3.掌骨基底弓the basal metacarpal arch 1.掌侧桡腕弓the palmar radiocarpal 2.腕骨间动脉弓the intercarpal arch 3.深掌弓the deep palmar arch腕骨血供腕骨血供Circulation DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity韧带韧带16Components of triangular fibrocartilage complex （TFCC） 1.三角纤维软骨复合体（TFCC）2.腕骨间韧带（interosseous intrinsic ligaments）3.桡尺骨向远侧越过腕骨外在韧带(extrinsic ligaments)Canale & Beaty: Campbells Operative Orthopaedics, 11th ed.DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity腕舟骨骨折是腕部最常见的骨折，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后，复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。17DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity舟状骨舟状骨1.与桡骨远端及其余七块腕骨中的四块相连。2.几乎与所有腕骨活动相关。故若有骨折、脱位所致的关节面或韧带断裂易造成全部腕骨的继发性改变。3.血供不稳定，由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血只有 67%的舟状骨全部有动脉滋养，主要从外侧中部进入，近1/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入，骨折后缺血坏死率高达35%。18Canale & Beaty: Campbells Operative Orthopaedics, 11th edDeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity症状症状伤后局部肿胀，疼痛，鼻烟盒肿胀、局部压痛，腕关节活动受限。第2、3掌骨头长轴叩击或挤压时均引起骨折处纵向叩击痛。手指抓握活动困难，拇指向内腕部按压疼痛。舟状骨移动试验(Scaphoidshifttest,SST)有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，其发生率达22%43%，将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(OccultcarpalScaphoidFractures，OCSF)。19DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity检查检查1.四种投照位X-ray（前后、侧位、斜位、手舟状骨位）。2.骨扫描：诊断骨折敏感度高，特异性低，但无法显现出骨折力线和位移情况。3.MRI：诊断骨折敏感度、特异性高，无法显现出骨折力线和位移情况。4.CT：是确显现出骨折力线和位移情况的最佳手段。20DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity.21舟状骨舟状骨骨折分型骨折分型 HerbertHerbert1.稳定型骨折。2.不稳定型骨折。3.骨折延迟愈合。4.骨折不愈合。延迟愈合见于伤后4-6个月不愈合见于伤后6个月22DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity按骨折位置分三型按骨折位置分三型1.结节部骨折。（10%-20%）2.腰部骨折。（70%-80%）3.近端骨折。（5%）23Handbook of Fractures 3th ed由于血供的关系，近端骨折极易造成缺血坏死和不愈合DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity24Canale & Beaty: Campbells Operative Orthopaedics, 11th edDeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity治疗治疗无位移舟状骨骨折的治疗取决于准确的诊断，位移的骨折若采用无位移骨折的处理方式。对治疗有很大的影响。25DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity无位移骨折无位移骨折新鮮無移位骨折新鮮無移位骨折 不需復位，僅作外固定即可不需復位，僅作外固定即可局部外固定法：在骨折處置塑型夾板於腕部掌、背及橈、尺側，並用繃帶將夾板連拇指及腕關節共同固定，使拇指置於對掌位，腕關節置於背屈功能位，並使其運動限制，妥善固定至骨折癒合。管型石膏固定,自肘关节远端至拇指指甲基底手掌近侧横纹(拇指人字形石膏)近侧,腕关节保持稍桡偏和中立屈曲位。固定時期：前臂石膏托固定,在伤后第2、4周复查X线平片或CT、MRI，一旦确诊,即将石膏托换成管型舟状骨结节及远端骨折石膏固定时间至少8周,而其他部位的骨折则要1012周。26DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity不稳定骨折不稳定骨折(1)任何形式骨折移位1mm。(2)舟月角60或头月角15。(3)侧位舟状骨曲度(ISA)(255)或后前位ISA(355)。(4)近月骨周围近端骨折脱位伴近断端处骨缺血。不稳定骨折通常伴有韧带和血管的损伤，发生并发症的危险性很高，多选择手术治疗DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity术式术式1.单纯螺钉固定术。2.克氏针固定术。3.关节镜技术。28DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity手舟骨的手舟骨的HerbertHerbert螺钉钉入螺钉钉入29用于掌侧入路的导向固定器钻螺钉孔的短钻头钻螺钉孔的长钻头DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity克氏针固定术克氏针固定术30多应用于不愈合骨折手术辅助松质骨植骨术松质骨植骨术DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity关节镜技术关节镜技术1.切开复位不可避免地会剥离软组织、破坏掌侧腕舟状骨血供、分离桡侧舟头或桡月韧带。2.虽然手术恢复舟状骨位置,但术后改变了腕骨内相应角度；由于存在手术瘢痕且需要相应外固定一段时间，长期康复训练必不可少。3.关节镜技术能够利用微创切口在直视下准确复位腕舟状骨骨折，可以最大限度减少切开复位手术中破坏血供及软组织损伤等缺点，且能够较早功能锻炼。31DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity陈旧骨折陈旧骨折1.无症状或轻微疼痛者，可暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察。2.症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需612月才能愈合。3.已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。32DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity术后照顾术后照顾1.包含拇指的长臂石膏管形固定。2.2周后拆线，并继续石膏固定6-8周，若有植入克氏针6-8周拔除。3.6-8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6-8个月。4.发现愈合进展可改用人字支具固定。5.康复期间鼓励患者活动手指、拇指、肩关节。33DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity腕舟状骨骨折腕舟状骨骨折 并发症并发症1关节炎关节炎：关节内移位骨折畸形愈合或关节软骨缺损时可继发创伤性关节炎。2不愈合及缺血坏死：不愈合及缺血坏死：由于腕舟骨自身的解剖特点和毗邻关系、骨折后易误漏诊以及治疗复位固定不当等因素，常常发生骨折延迟愈合或骨不连，舟骨缺血坏死发生率与骨折部位和移位的程度有着密切的关系。34DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity舟状骨骨折舟状骨骨折35DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity36DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity37DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity38DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity39DeptofAnatomy,MedicalCollege,QingdaoUniversity