五五.肺肿瘤肺肿瘤n n分原发性与转移性两类分原发性与转移性两类n n原发分良、恶性原发分良、恶性n n恶性肿瘤中恶性肿瘤中98%为原发性支气管肺癌为原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌n n肺癌起源于支气管上皮，腺体或细支气管肺癌起源于支气管上皮，腺体或细支气管及肺泡上皮。及肺泡上皮。n n肺癌的组织学分型：肺癌的组织学分型：n n小细胞肺小细胞肺Ca 鳞鳞Ca ，腺，腺Ca，腺鳞，腺鳞Ca及大及大细胞未分化癌细胞未分化癌n n鳞鳞Ca最常见，约占肺最常见，约占肺Ca40%，多见男性，多见男性,生长慢，发生转移晚。生长慢，发生转移晚。n n腺腺Ca占占30%，多见女性，发生外围小支气，多见女性，发生外围小支气管，发生转移早。管，发生转移早。n n小细胞肺小细胞肺Ca生长较大气管，生长快，转移生长较大气管，生长快，转移早，恶性程度最高。早，恶性程度最高。n n大细胞未分化癌大细胞未分化癌，较少见，有早期转移倾，较少见，有早期转移倾向。向。n n按照发生部位分三型：按照发生部位分三型：n n中心型中心型 发生于肺段支气管以上发生于肺段支气管以上n n外围型外围型 发生于肺段支气管以下发生于肺段支气管以下n n弥漫型弥漫型 发生在细支气管或肺泡上皮，分布发生在细支气管或肺泡上皮，分布 于两肺于两肺n n咳嗽、咳痰、咳血、痰中血丝、胸痛、呼咳嗽、咳痰、咳血、痰中血丝、胸痛、呼吸困难吸困难 n n不同部位的肺癌可有几种生长方式不同部位的肺癌可有几种生长方式n n管内型管内型：向管腔内生长，引起支气管阻塞。：向管腔内生长，引起支气管阻塞。n n管壁型管壁型：沿支气管壁浸润生长可使管壁增：沿支气管壁浸润生长可使管壁增厚，造成支气管狭窄或阻塞。厚，造成支气管狭窄或阻塞。n n管外型管外型：穿透支气管壁向外生长，在肺内：穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块。形成肿块。n n肺段以下较小支气管肺癌易侵入肺内形成肺段以下较小支气管肺癌易侵入肺内形成肿块，为细支气管或肺泡上皮的肺癌肿块，为细支气管或肺泡上皮的肺癌n n初期可沿肺泡壁生长，形成孤立结节状肿初期可沿肺泡壁生长，形成孤立结节状肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥散性斑片状或粟粒状癌灶。弥散性斑片状或粟粒状癌灶。n n1. X线表现线表现n nzhongdian中心型肺癌中心型肺癌n n直接征象直接征象：肺门影增深、增大，肺门区肿块：肺门影增深、增大，肺门区肿块n n间接征象间接征象：局限性肺气肿，阻塞性肺炎，阻：局限性肺气肿，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张塞性肺不张n n支气管狭窄支气管狭窄-阻塞性炎症阻塞性炎症n n支气管完全阻塞支气管完全阻塞-阻塞性肺不张阻塞性肺不张n n向腔外生长向腔外生长-肺门形成肿块影肺门形成肿块影n n重点重点周围型肺癌周围型肺癌n n密度较高，轮廓模糊的结节状或球形病变，密度较高，轮廓模糊的结节状或球形病变，边缘毛糙，有边缘毛糙，有放射状短细毛刺放射状短细毛刺，胸膜凹陷。，胸膜凹陷。n n肿块中心发生坏死，形成癌性空洞，壁内肿块中心发生坏死，形成癌性空洞，壁内缘不规则或呈结节状缘不规则或呈结节状n n弥漫型肺癌弥漫型肺癌n n双肺广泛分布的细小结节，多不对称分布，双肺广泛分布的细小结节，多不对称分布，有时融合呈肿块状有时融合呈肿块状n n早期为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其早期为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其中可见支气管充气征为小的透明区。中可见支气管充气征为小的透明区。n n晚期为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出晚期为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等，边缘不清的结节状斑片现多处大小不等，边缘不清的结节状斑片影影n2. CT表现表现n n中央型肺癌中央型肺癌n n支气管改变支气管改变：n n支气管壁增厚支气管壁增厚： 多不规则增厚多不规则增厚 （正常约正常约1-3mm），n n支气管腔狭窄支气管腔狭窄：对于支气管的显示较：对于支气管的显示较X线优线优越。越。n n肺门肿块肺门肿块：分叶状，边缘不规则肿块，：分叶状，边缘不规则肿块，常伴有阻塞性肺炎或肺不张常伴有阻塞性肺炎或肺不张n n侵犯纵隔结构侵犯纵隔结构： 肿块穿破支气管壁，常直接侵犯纵隔结构，肿块穿破支气管壁，常直接侵犯纵隔结构，与纵隔间脂肪间隙消失，侵犯血管表现为与纵隔间脂肪间隙消失，侵犯血管表现为血管受压移位，管腔变窄或闭塞，管壁不血管受压移位，管腔变窄或闭塞，管壁不规则，脂肪层消失规则，脂肪层消失n n 纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移n n纵隔淋巴结横径纵隔淋巴结横径 1.5cmn n或肺门淋巴结或肺门淋巴结 1.0cmn n常提示转移常提示转移n n周围型肺癌周围型肺癌:n nCT能提供较能提供较X线胸片更清晰的图像。线胸片更清晰的图像。n n形态不规则，边缘呈分叶状，肿块内可见形态不规则，边缘呈分叶状，肿块内可见空泡征及空泡征及 含气支气管征，边缘放射状毛刺，含气支气管征，边缘放射状毛刺，并可见胸膜凹陷征。并可见胸膜凹陷征。n n增强扫描增强扫描 呈中等以上强化，呈中等以上强化，CT增强值约增强值约20HU以上，肿块大者可发生坏死，形成偏以上，肿块大者可发生坏死，形成偏心厚壁空洞，内壁不规则。心厚壁空洞，内壁不规则。n n弥漫型肺癌弥漫型肺癌n n两肺弥漫不规则分布结节，多在两肺弥漫不规则分布结节，多在1cm以以下，边缘模糊，常伴有肺门及纵隔淋巴结下，边缘模糊，常伴有肺门及纵隔淋巴结转移。转移。n n病变融合后呈大片肺炎样实变影，按叶病变融合后呈大片肺炎样实变影，按叶或段分布，近肺门部可见支气管充气征。或段分布，近肺门部可见支气管充气征。n n实变区密度较低，呈毛玻璃状，可见到其实变区密度较低，呈毛玻璃状，可见到其中高密度血管影，为其重要特征。中高密度血管影，为其重要特征。n n3. MRI表现表现n n中心型肺癌中心型肺癌n n支气管受侵及阻塞性改变支气管受侵及阻塞性改变n n MRI检查在显示支气管壁增厚，破坏，管检查在显示支气管壁增厚，破坏，管腔狭窄，阻塞等方面不及腔狭窄，阻塞等方面不及CT。n n但但MRI多方位成像，对确定肺门肿块与支气多方位成像，对确定肺门肿块与支气管关系较管关系较CT为清晰。在为清晰。在T1WI上呈中等均匀上呈中等均匀信号，与信号，与 肌肉相似，肌肉相似，T2WI上为高信号，上为高信号，信号多不均匀。信号多不均匀。n nMRI对区分肺癌和肺炎及肺不张方面有一定对区分肺癌和肺炎及肺不张方面有一定作用。作用。n n在在T1WI上，肺炎或肺不张信号略低于肿瘤上，肺炎或肺不张信号略低于肿瘤信号。信号。n n在在T2WI上则高于肿瘤信号。上则高于肿瘤信号。n n肺门肿块肺门肿块n n侵犯纵隔结构侵犯纵隔结构n n 肿瘤侵犯纵隔血管时，高信号脂肪层消失，肿瘤侵犯纵隔血管时，高信号脂肪层消失，血管与肿瘤接触面内壁不光滑，还可表现血管与肿瘤接触面内壁不光滑，还可表现管壁增厚及狭窄。管壁增厚及狭窄。n n当上腔当上腔V内发生癌栓时，内发生癌栓时，TWI上腔上腔V内可显内可显示结节状中等信号强度癌栓。示结节状中等信号强度癌栓。n n纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移n n对确定纵隔及肺门部肿大淋巴结优于对确定纵隔及肺门部肿大淋巴结优于CT。n nT1WI呈中等信号呈中等信号n nT2WI呈略高信号呈略高信号n n周围型肺癌周围型肺癌n n肺内孤立结节或肿块，肺内孤立结节或肿块，n nTWI上呈中等信号，上呈中等信号，n nTWI上呈中高信号，信号多不均匀上呈中高信号，信号多不均匀n nMRI对肿块边缘的毛刺，胸膜凹陷征，肿块对肿块边缘的毛刺，胸膜凹陷征，肿块内空泡征，含气支气管征及钙化常不能显内空泡征，含气支气管征及钙化常不能显示。示。n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n1、中心型肺癌、中心型肺癌：发现支气管腔内结节或肿块，发现支气管腔内结节或肿块，支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和支气管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺门肿块和并发的阻塞性肺炎及肺不张，并纵隔受侵及淋巴并发的阻塞性肺炎及肺不张，并纵隔受侵及淋巴结转移。结转移。n n与支气管腺瘤鉴别与支气管腺瘤鉴别 表面光滑，支气管壁无表面光滑，支气管壁无浸润增厚。浸润增厚。n n支气管结核鉴别支气管结核鉴别 支气管壁内缘不规则而外支气管壁内缘不规则而外缘光滑，一般不形成管壁肿块。缘光滑，一般不形成管壁肿块。n n2、周围型肺癌、周围型肺癌：n n肺内结节或肿块，直径肺内结节或肿块，直径3mm3mm以下，多有空泡征，以下，多有空泡征，含气支气管征，分叶，毛刺及胸膜凹陷征，直径含气支气管征，分叶，毛刺及胸膜凹陷征，直径较大可有分叶，癌性空洞，较大可有分叶，癌性空洞，n n与炎性假瘤与炎性假瘤与炎性假瘤与炎性假瘤 结核球，结核球，结核球，结核球， 良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤 鉴别鉴别鉴别鉴别 n n 边缘光滑边缘光滑边缘光滑边缘光滑 无毛刺分叶无毛刺分叶无毛刺分叶无毛刺分叶 光滑无毛刺光滑无毛刺光滑无毛刺光滑无毛刺n n伴胸膜增厚伴胸膜增厚伴胸膜增厚伴胸膜增厚 钙化卫星灶钙化卫星灶钙化卫星灶钙化卫星灶 n nCTCT检查在肺癌诊断方面有其突出的优点，是目前检查在肺癌诊断方面有其突出的优点，是目前检查在肺癌诊断方面有其突出的优点，是目前检查在肺癌诊断方面有其突出的优点，是目前公认的最佳检查手段。公认的最佳检查手段。公认的最佳检查手段。公认的最佳检查手段。n nMRMR可作为可作为可作为可作为CTCT检查的补充。检查的补充。检查的补充。检查的补充。（二）（二）.继发性肺肿瘤（转移瘤）继发性肺肿瘤（转移瘤）n n许多部位恶性肿瘤可以经血行，淋巴或直许多部位恶性肿瘤可以经血行，淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。接蔓延等途径转移至肺部。n n常伴有恶病质，可引起咳嗽、咳痰、胸痛、常伴有恶病质，可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咳血等症状，一些患者可毫无呼吸道症状，咳血等症状，一些患者可毫无呼吸道症状，而在查体时发现。而在查体时发现。n n有时原发瘤尚未发现，而已有肺部转移，有时原发瘤尚未发现，而已有肺部转移，或肿瘤切除后数年又发生肺转移。或肿瘤切除后数年又发生肺转移。n n1. X线表现线表现n n双肺多发棉球样病变双肺多发棉球样病变，密度均匀，大小不，密度均匀，大小不一，以双肺中、下野外带较多。血供丰富一，以双肺中、下野外带较多。血供丰富的原发肿瘤可发生粟粒状转移。为中、下的原发肿瘤可发生粟粒状转移。为中、下野较多的粟粒状病变，也可为多数小片状野较多的粟粒状病变，也可为多数小片状浸润。浸润。n n 淋巴道转移可表现为两肺门或和纵隔淋巴淋巴道转移可表现为两肺门或和纵隔淋巴结增大。同时见自肺门向外呈放射状分布结增大。同时见自肺门向外呈放射状分布的条索状影，沿条索状影可见串珠状小点的条索状影，沿条索状影可见串珠状小点影影n2.CT表现表现n n 对发现肺部转移灶较对发现肺部转移灶较X线胸片敏感。线胸片敏感。n n两肺弥漫小结节，两肺弥漫小结节，2mm结节即可发现。结节即可发现。n n也可为多发球形病灶，直径也可为多发球形病灶，直径1至数厘米，边至数厘米，边缘光滑，密度均匀。缘光滑，密度均匀。n n某些转移瘤中心可形成空洞，骨肉瘤及软某些转移瘤中心可形成空洞，骨肉瘤及软骨肉瘤的转移灶中可有钙化或骨化。骨肉瘤的转移灶中可有钙化或骨化。右右肺肺中中心心型型肺肺癌癌、肺肺不不张张、肺肺内内肋肋骨骨胸胸壁壁转转移移右右肺肺中中心心型型肺肺癌癌、肺肺不不张张、肺肺内内肋肋骨骨胸胸壁壁转转移移n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n 根据原发肿瘤及影像学表现可诊断。无原根据原发肿瘤及影像学表现可诊断。无原发肿瘤单发转移不易确诊，应结合病史多发肿瘤单发转移不易确诊，应结合病史多脏器检查。首选脏器检查。首选X线，不典型应经线，不典型应经CT扫描。扫描。六六 纵隔原发肿瘤纵隔原发肿瘤 n n种类繁多居前六位：种类繁多居前六位：n n神经源性肿瘤神经源性肿瘤n n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n n胸腺瘤胸腺瘤n n畸胎瘤畸胎瘤n n胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿n n支气管囊肿支气管囊肿n n早期无明显症状，仅有胸骨后不适及隐痛。早期无明显症状，仅有胸骨后不适及隐痛。肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，出肿瘤逐渐长大，压迫或侵及邻近器官，出现相应压迫症状。现相应压迫症状。n n 上腔上腔V受压受压-颈颈V增粗增粗n n 气管受压气管受压-刺激性干咳、气急刺激性干咳、气急n n 喉返喉返N受压受压-声音嘶哑声音嘶哑n n 交感交感N受压受压-Horner综合征综合征n n 迷走迷走N受压受压-心率慢、恶心、呕心率慢、恶心、呕吐吐n n 膈膈N受压受压 -呃逆及膈麻痹呃逆及膈麻痹n n 食管食管N受压受压-吞咽困难吞咽困难n n 1/3胸腺瘤患者有重症肌无力胸腺瘤患者有重症肌无力n n影像学表现影像学表现n n观察观察肿瘤的部位、形态和密度肿瘤的部位、形态和密度n n1 前纵隔肿瘤前纵隔肿瘤 有胸腺瘤、畸胎瘤及胸内甲有胸腺瘤、畸胎瘤及胸内甲状腺肿状腺肿 n n胸腺瘤胸腺瘤n nX线：肿瘤小，正常胸片无异常发现，较线：肿瘤小，正常胸片无异常发现，较大者，呈单侧或双侧纵隔隆突，侧位，肿大者，呈单侧或双侧纵隔隆突，侧位，肿物位于前纵隔。侵袭性可突破包膜。物位于前纵隔。侵袭性可突破包膜。n nCT：前纵隔肿物，类圆形，有弧形或斑：前纵隔肿物，类圆形，有弧形或斑状钙化，增强，中等均匀强化，侵袭性，状钙化，增强，中等均匀强化，侵袭性，可侵犯血管、胸膜及心包。可侵犯血管、胸膜及心包。n nMRI： T1WI上呈中等或略低信号上呈中等或略低信号n n T2WI上呈中等略高信号上呈中等略高信号n n畸胎瘤畸胎瘤n nX线：位于前纵隔中部，密度不均，可见线：位于前纵隔中部，密度不均，可见牙齿及骨骼影，皮样囊肿可发生蛋壳样钙牙齿及骨骼影，皮样囊肿可发生蛋壳样钙化。化。n nCT：边缘光滑厚壁囊性肿块。可有囊变、：边缘光滑厚壁囊性肿块。可有囊变、钙化、脂肪、骨骼及牙齿。钙化、脂肪、骨骼及牙齿。n nMRI：囊性与：囊性与CT相似，呈长相似，呈长T1长长T2，当，当脂质含量较高时，脂质含量较高时，T1WI为高信号，为高信号，MR不能不能显示钙化，实质性畸胎瘤信号不均。显示钙化，实质性畸胎瘤信号不均。n n胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿n nX线：边缘光滑与颈部肿物相连，气管受线：边缘光滑与颈部肿物相连，气管受推压多向对侧和后方移位，肿块可有钙化。推压多向对侧和后方移位，肿块可有钙化。n nCT：甲状腺内含碘，其密度高于周围软：甲状腺内含碘，其密度高于周围软组织。增强明显强化，持续时间长，肿块组织。增强明显强化，持续时间长，肿块密度不均，常有囊变及钙化。密度不均，常有囊变及钙化。n nMRI：肿块位于气管前方或偏于一侧：肿块位于气管前方或偏于一侧T1WI为略低信号，为略低信号，T2WI为呈高信号。为呈高信号。n2中纵隔肿瘤中纵隔肿瘤恶性淋巴瘤、支气管囊肿恶性淋巴瘤、支气管囊肿n n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n nX线：侵及纵隔内多个淋巴结肿块呈分叶线：侵及纵隔内多个淋巴结肿块呈分叶状，向纵隔两侧突出。状，向纵隔两侧突出。n nCT：纵隔内多组淋巴结增大，常累及纵：纵隔内多组淋巴结增大，常累及纵隔两侧及肺门淋巴结，淋巴结可融合成块。隔两侧及肺门淋巴结，淋巴结可融合成块。增强：中等强化增强：中等强化 可侵及胸膜心包产生积可侵及胸膜心包产生积液。液。n nMRI：T1WI上为中等或中等偏低信号，上为中等或中等偏低信号， T2WI上为中等偏高信号。上为中等偏高信号。n n支气管囊肿支气管囊肿n nX线：为类圆形，边缘光滑锐利，无分叶线：为类圆形，边缘光滑锐利，无分叶现象，密度均匀，呼吸时可随气管活动。现象，密度均匀，呼吸时可随气管活动。n nCT：密度均匀，圆形或类圆形肿块。：密度均匀，圆形或类圆形肿块。n n囊肿内液体成分不同，其囊肿内液体成分不同，其CT值可有差异。值可有差异。囊液增强无强化。囊液增强无强化。n nMRI：边缘光整的类圆形肿块呈长：边缘光整的类圆形肿块呈长T1长长T2信号信号n n当囊液蛋白含量高或有出血时，则当囊液蛋白含量高或有出血时，则T1WI上上为较高信号。为较高信号。n n3 后纵隔肿瘤后纵隔肿瘤n n 神经源性肿瘤神经源性肿瘤为最常见的后纵隔肿瘤。为最常见的后纵隔肿瘤。n nX线：于后纵隔，为一侧突出的肿块影，线：于后纵隔，为一侧突出的肿块影，肿块为类圆形或肿块为类圆形或“哑铃状哑铃状”，边缘锐利发生，边缘锐利发生椎间孔扩大。椎间孔扩大。n nCT：后纵隔脊柱旁类圆形肿块，密度均：后纵隔脊柱旁类圆形肿块，密度均匀，密度略低肌肉，增强：中等强化。匀，密度略低肌肉，增强：中等强化。 在椎间孔处肿瘤，呈哑铃状，部分在椎管在椎间孔处肿瘤，呈哑铃状，部分在椎管内，肋骨、脊椎可见压迫性侵蚀。内，肋骨、脊椎可见压迫性侵蚀。 n nMRI： T1WI上呈中等偏低信号。上呈中等偏低信号。 T2WI上呈高信号。上呈高信号。n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n纵隔肿瘤与靠近纵隔肺部肿瘤鉴别：纵隔肿瘤与靠近纵隔肺部肿瘤鉴别：n n肿块与纵隔夹角，锐角肿块与纵隔夹角，锐角-肺内肿块肺内肿块n n 钝角钝角-纵隔肿块纵隔肿块n n肿块边缘毛刺不整肿块边缘毛刺不整-肺内肺内n n纵隔肿块两侧胸膜多向肺移位纵隔肿块两侧胸膜多向肺移位n n肺肿块两侧胸膜多向纵隔移位肺肿块两侧胸膜多向纵隔移位n n七、胸部创伤七、胸部创伤n n 常见骨折，胸部异物、气胸、液（血）气常见骨折，胸部异物、气胸、液（血）气胸，肺挫伤胸，肺挫伤 n n骨折骨折n n气胸、血胸及血气胸气胸、血胸及血气胸n n肺挫伤肺挫伤 n n病理：肺泡渗出及血液渗入肺泡及肺间质。病理：肺泡渗出及血液渗入肺泡及肺间质。n nX线：不规则斑片状实变或大片实变，肺纹线：不规则斑片状实变或大片实变，肺纹理增粗、模糊。理增粗、模糊。n nCT：大小范围不等的，边缘模糊的片状阴：大小范围不等的，边缘模糊的片状阴影。与受伤部位有关，影。与受伤部位有关，24-48h开始吸收。开始吸收。n n伤后伤后48h不吸收反而发展，提示继发感染不吸收反而发展，提示继发感染。n n肺撕裂伤及肺血肿肺撕裂伤及肺血肿n n初期，常被肺挫伤影像遮盖，肺挫伤吸收初期，常被肺挫伤影像遮盖，肺挫伤吸收后可显示。后可显示。n nX线、线、CT：一个或多个，单房或多房的类：一个或多个，单房或多房的类圆形薄壁囊腔，囊内可有液平。圆形薄壁囊腔，囊内可有液平。n n气管及支气管裂伤气管及支气管裂伤n n气管裂伤常发生在近隆突处。气管裂伤常发生在近隆突处。n n支气管裂伤多在支气管裂伤多在 支气管距隆突支气管距隆突1-2cm处。处。n n常伴颈胸部皮下气肿常伴颈胸部皮下气肿n nX线：胸壁骨折、气胸、纵隔气肿及皮下气线：胸壁骨折、气胸、纵隔气肿及皮下气肿肿n n张力性气胸并发纵隔气肿而无胸腔积液，张力性气胸并发纵隔气肿而无胸腔积液，提示为气管支气管裂伤。提示为气管支气管裂伤。n nCT：显示支气管周围积气较敏感，并可显：显示支气管周围积气较敏感，并可显示支气管错位成角变形或明显中断。示支气管错位成角变形或明显中断。n n纵隔气肿及血肿纵隔气肿及血肿n n发生于胸部闭合伤，压力突然增高，使肺发生于胸部闭合伤，压力突然增高，使肺泡破裂，气体经肺门进纵隔，形成纵隔气泡破裂，气体经肺门进纵隔，形成纵隔气肿。肿。n nX线、线、CT：两侧纵隔、胸膈下及胸骨后有：两侧纵隔、胸膈下及胸骨后有含气带。含气带。n n纵隔血肿：见于胸部挤压伤，纵隔血肿：见于胸部挤压伤，CT发现纵隔发现纵隔间隙内液体存在。间隙内液体存在。