质量改进项目质量改进项目质量改进项目质量改进项目确定改善主题确定改善主题l监测项目：院内压疮发生率监测项目：院内压疮发生率（ 院内发生压疮数评估高风险住院床日数院内发生压疮数评估高风险住院床日数100%）l监测结果监测结果 :2011年院内压疮发生率年院内压疮发生率 3.33%l问题叙述：院内压疮发生率高问题叙述：院内压疮发生率高 改进目标改进目标住院病人压疮发生率降低至住院病人压疮发生率降低至1.5%。成立成立CQI小组小组部部 门门姓姓 名名工工 作作 项项 目目护理部护理部陶利群、沈定玉陶利群、沈定玉组织协调、确立相关制组织协调、确立相关制度、流程度、流程 伤口压疮伤口压疮小组小组 姚建琴姚建琴现况分析、制定改善措现况分析、制定改善措施施 伤口压疮伤口压疮小组小组倪卫燕、施佩红、倪卫燕、施佩红、吴彩芳等吴彩芳等收集现况收集现况临床科室临床科室 各科护士长各科护士长落实相关制度、流程落实相关制度、流程 原因分析原因分析人员人员方法方法工具工具环境环境 护士预见能力差护士预见能力差床垫质量差床垫质量差压压疮疮发发生生率率高高知识缺乏知识缺乏考核制度考核制度 不严谨不严谨 病人依从性差病人依从性差减压床垫配备不够减压床垫配备不够局部减压局部减压用具缺乏用具缺乏预防措施落实不到位预防措施落实不到位护士护士慎独精神差慎独精神差 护士长监控不力护士长监控不力压疮预防压疮预防理念陈旧理念陈旧压疮预防知压疮预防知识培训不够识培训不够临床科室未将压疮风临床科室未将压疮风险评估列为常规工作险评估列为常规工作压疮风险评估压疮风险评估未落实未落实Plan:计划计划l改进方案改进方案la)建立压疮风险评估制度建立压疮风险评估制度lb)制订压疮预防培训计划制订压疮预防培训计划lc)修订皮肤质量考核标准修订皮肤质量考核标准ld)添置护理用具添置护理用具l时间：时间：2012-1-1至至2012-4-1 Plan-质量改进计划时间表质量改进计划时间表项 目目 日日 期期2012年年1月月2月月3月月4月月5月月6月月7月月8月月9月月10月月11月月12月月P组成小成小组-主主题选定定现况把握况把握现况分析况分析对策策拟定定D对策策实施施C效果确效果确认A检讨及改及改进Do:实施实施l护理部组织协调、确立压疮风险评估制度护理部组织协调、确立压疮风险评估制度l伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护伤口小组负责制定压疮预防规范并对全院护 士进行压疮预防知识培训士进行压疮预防知识培训l科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、科室护士长督促、检查压疮风险评估制度、 压疮预防措施落实压疮预防措施落实l后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具后勤保障部选购合适的压疮预防护理用具l伤口小组进行监伤口小组进行监控、资料收集并进行信息反控、资料收集并进行信息反 馈馈制定各类表格式报表修订压疮预防与皮肤护理的护理规范Check-检查压疮预防效果的跟踪检查与指导压疮预防效果的跟踪检查与指导Check：检查：检查院内获得性压疮发生率降低至院内获得性压疮发生率降低至0.81%Act：处理：处理l标准化：制定标准化：制定压疮风险评估流程压疮风险评估流程、压疮预防流程压疮预防流程标准化持续监控持续监控检讨检讨 2012年非高危病人院内压疮发生数年非高危病人院内压疮发生数23例例 高龄（高龄（70岁）岁）16例，例，占占79.56%肿瘤晚期病人肿瘤晚期病人占占52.1%原因分析原因分析人员人员方法方法工具工具环境环境非非高高危危病病人人压压疮疮发发生生率率高高护士评估方护士评估方法不正确法不正确科室自我监控科室自我监控未落实未落实 病人及家属对压病人及家属对压疮危害认识不足疮危害认识不足非高危科室减压非高危科室减压床垫配备不够床垫配备不够隔离潮湿护隔离潮湿护理用品缺乏理用品缺乏科室培训未落实科室培训未落实压疮危险评估压疮危险评估未达到未达到100%Braden评估表评估表对高龄、肿瘤晚对高龄、肿瘤晚期病人有误差期病人有误差护士沟通能力差护士沟通能力差压疮预防护理用压疮预防护理用品医保不支付品医保不支付持续改进持续改进l修改修改Braden计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力计分表评分和结果处理操作流程，将高龄、血流动力学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比学不稳定、严重水肿、强迫卧位列入比Braden评估高一级别的危评估高一级别的危险水平。险水平。1l伤口小组修订压疮高危预报表。伤口小组修订压疮高危预报表。l科室护士长负责培训考核本科护士科室护士长负责培训考核本科护士Braden评分，伤口小组核心成评分，伤口小组核心成员进行抽查员进行抽查l伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估伤口小组每季度抽查及反馈压疮危险评估率，抽查科室压疮评估率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核率的自我监控记录；护理部对未达标科室进行考核l伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及伤口小组对上报的压疮高危病人进行审核，检查评分的正确性及预防措施落实情况预防措施落实情况l向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品向后勤保障部申请合适的压疮预防护理用品l1蒋琪霞，刘云蒋琪霞，刘云.成人压疮预测与预防实践指南成人压疮预测与预防实践指南，江苏，东南大学出，江苏，东南大学出版社，版社，2009持续监控持续监控（非高危压疮发生数住院病人总数（非高危压疮发生数住院病人总数100%）ACDP提提升升护护理理品品质质，保保证证病病人人安安全全