抗菌药物规范化使用与管理抗菌药物规范化使用与管理 1抗菌药物滥用的危害浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生2简要回顾l2004年 抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号） -旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物 l两网的建设l2009年3月下发了卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政200938号） -在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是类切口手术预防用药的管理 -严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 -规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度 34 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发201542号抗菌药物临床应用指导原则（2015版）促进抗菌药物的规范化使用、遏制耐药菌的产生抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济”的原则5678n全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 确定了抗菌药物使用的各项指标和要求： 如抗菌药物品种数、使用率、手术预防用药要求等。9 抗菌药物使用的各项指标和要求p抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%n门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 30% n住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至1 1小时小时（新的指导原则规定）或（新的指导原则规定）或麻醉开始时麻醉开始时给药，在输注完给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前时间，应在手术前1 12 2 小时开始给药。小时开始给药。nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时 10加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 抗菌药物使用的各项指标和要求113838号文件中关于预警、干预措施号文件中关于预警、干预措施 对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过30%30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应及时及时将将预警信息通报本机构医务人员；预警信息通报本机构医务人员； 对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过40%40%的抗菌药物，应的抗菌药物，应慎重慎重经经验用药；验用药；对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过50%50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应参照参照药药敏试验结果选用；敏试验结果选用；对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过75%75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应暂停暂停该该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。再决定是否恢复其临床应用。12三年专项整治前后抗菌药物临床使用概况 13141516经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 非限制使用经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。 限制使用1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用2.抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的3.疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的4.新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物特殊使用n实行抗菌药物分级管理制度 抗菌药物临床应用管理17特殊使用类别的抗菌药物特殊使用类别的抗菌药物 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用） 第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药碳青霉烯类抗菌药物物亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、美罗培南、比阿培南等西司他丁、美罗培南、比阿培南等 多肽类与其他抗菌多肽类与其他抗菌药物药物 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸等万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸等抗真菌药物抗真菌药物卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（静脉），伏卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（静脉），伏立康唑（注射），两性霉素立康唑（注射），两性霉素B B18 分级管理办法n住院医师-（经过抗菌药物规范化培训和考核合格）非限制使用抗菌药物 n n主治医主治医师师以上以上-限制使用抗菌药物n具有严严格格临临床用床用药药指征或确指征或确凿凿依据依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高高级专业级专业技技术职务术职务任任职资职资格医格医师师签名-特殊使用抗菌药物， 紧紧急情况下急情况下临临床医床医师师可以越可以越级级使用高于使用高于权权限的抗菌限的抗菌药药物，物，仅仅限于限于1 1天用量天用量特殊使用特殊使用级级抗菌抗菌药药物不得在物不得在门诊门诊使用。使用。 19 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015）20如何定位指导原则n是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件n帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；n具体疾病的治疗，更应依据各部位或各种病原体感染的临床指南；n指导原则与各种指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系；212个版本差别p主要结构、精神不变： 更重视循证依据，文字的表达更为严谨；第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了近年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外指南；22变化在38号文的基础上的手术类型更加全面相比2004版基本原则，2015版原则更加细化初始经验治疗的用药选择新版原则在抗菌药物联合用药指征上首次提出多重耐药菌及泛耐药菌感染时，需要抗菌药物联合使用，并将“单一药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”改为“单一抗菌药物不能控制的严重感染”23指导原则指导原则（20152015）主要内容）主要内容第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用管理管理第三部分第三部分 各类各类抗菌药物抗菌药物的适应证和注意事项的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类各类细菌性感染细菌性感染的经验性抗菌治疗原则的经验性抗菌治疗原则24n抗菌药物治疗、预防应用原则：有充分循证医学证据；被医学界广泛认可；已被医政管理部门定位规章。25各类抗菌药物的适应证和注意事项n增加一些临床常用的或近年来上市的抗菌药： 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 碳青霉烯类中的厄他培南 青霉烯类：法罗培南 单环内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢） 甘氨酰环素类（替加环素） 环脂肽类（达托霉素） 噁唑烷酮类（利奈唑胺） 多黏菌素类 26272829各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”改为“各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则” 增加了中性粒细胞缺乏伴发热 血流感染 侵袭性真菌病 30细菌性感染31抗菌药物治疗性应用的基本原则l诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物 l根据药敏试验结果选用抗菌药物 l按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 l治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。p 品种选择p 给药剂量p 给药途径p 给药次数p 疗程p 抗菌药物的联合应用32 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。菌病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径及疗程轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免 33抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征 1. 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。感染。 2. 2. 单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，合感染，2 2种及种及2 2种以上复数菌感染，以及种以上复数菌感染，以及多重耐药多重耐药或或泛泛耐药耐药菌感染。菌感染。 3. 3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病、分支杆菌感染。性的感染，如侵袭性真菌病、分支杆菌感染。 4. 4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，可以减少毒性反应。可以减少毒性反应。34抗菌药物的联合抗菌药物的联合凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。 有效、简便、经济、降低不良反应的发生率35u关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类以上的药物耐药；XDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。 36第一部分抗菌药物预防性应用的基本原则 增加3个关于预防用药方案的附录l以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下： l将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用” （附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征 l将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择” （附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。 l增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3） 37附表1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用附表2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择附表3：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议38抗菌药物预防性应用的基本原则一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 二、围手术期抗菌药物的预防性应用（目的、原则、品种选择、给药方案）三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用391.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。抗菌药物的选择40不同手术部位感染常见病原菌American Journal of Infection Control,1999;27:97-13441围手术期抗菌药物的预防性应用注：注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克克林素霉林素霉+ +氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+ +甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 42抗菌药物的治疗性应用43抗感染治疗感染诊治涉及众多因素，错综复杂包括微生物（评估病原菌、致病性、评估耐药性）宿主（年龄、基础疾病、手术、侵入性因素、激素、免疫抑制剂、既往抗菌药物的使用等）抗菌药物（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD、毒副作用、价格因素等）44经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有病原菌45病原治疗：不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一细菌感染，根据不同的药物敏感性，选用不同抗菌药物。462015年我院前十位细菌分离率微生物室提供的数据47耐药菌 中文名称 阳性率（%） MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌0.86 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌4.58 HLAR 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌0 VRE 万古霉素耐药的肠球菌0 ESBL 超广谱-内酰胺酶2.59我院2015年特殊耐药菌检测情况微生物室提供的数据48我院耐药率图谱-大肠埃希菌（2015）微生物室提供的数据49药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样？l有首选、次选之分 如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢次选l有主打与联合地位之分 如-内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药l有静脉、口服之分 如大肠埃希菌：头孢曲松、呋喃妥因l有杀菌、抑菌之分 如-内酰胺类为杀菌剂、红霉素类为抑菌剂 肠球菌：氨苄西林、红霉素50药物因素抗菌谱抗菌活性吸收、分布、代谢、排泄PK/PD毒副作用51品种选择l根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物l进行经验治疗者根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物l能拿得到的药物52抗菌药物在不同组织中的分布l骨组织：林可酰胺类、氟喹诺酮类及磷霉素l前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZl血脑屏障：氯霉素、青霉素（炎症时）、头孢曲松（炎症时）l血胎盘屏障：青霉素、头孢、磷霉素53抗菌药物的排泄大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度；某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度。54各代头孢菌素大致比较55病原学及药敏确定后，结合治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果，和患者情况采取进一步诊疗措施。针对病原学以及药敏，选择疗效肯定、安全性好、使用方便、不宜引起菌群失调或二重感染的相对窄谱的药物。l如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变。56举例1药品名称剂量溶媒频次给药途径用药时间头孢唑啉2gNS100mlbid静滴6.126.15头孢丙烯分散片0.5g qd 口服6.126.1457举例2 某患：某患： 行行类切口手术：类切口手术： 手术时间：手术时间：6月月12日日9：3010：10 用药情况：用药情况： 氨曲南氨曲南1.0g 1.0g NS 100ml QD NS 100ml QD 静滴静滴 （ 6月月12日日10:106月月19日日9：00 ） 住院期间体温最高住院期间体温最高37.237.2，血象不高，血象不高，PCTPCT、CRPCRP未测未测58举例3患者行患者行类切口手术：类切口手术： 手术时间：手术时间：5 5月月1212日日9 9：10101010：1010 用药情况：用药情况： 克洛己新克洛己新1 1袋袋 TID TID 口服口服 （5.6 5.6 5.165.16） 头孢替唑头孢替唑1g 1g NS 100ml BID NS 100ml BID 静滴静滴 （5.12 10:26 5.12 10:26 5.16 9:075.16 9:07）5960