斜视检查斜视检查浙江省人民医院浙江省人民医院1优选内容什么是斜视v斜视：双眼注视物体时，物象不同时落在双眼黄斑中心凹，即一眼注视视标时，另一眼偏离视标。2优选内容v每眼三对眼外肌：每眼三对眼外肌： 水平肌水平肌 - - 内、外直肌内、外直肌 垂直肌垂直肌 - - 上、下直肌上、下直肌 斜肌斜肌 - - 上、下斜肌上、下斜肌3优选内容v直肌附着点距角膜缘之距离：直肌附着点距角膜缘之距离： 内内-5-5（5.5mm5.5mm），下），下-6(6.5mm-6(6.5mm） 外外-7-7（6.9mm6.9mm），上），上-8(7.7mm-8(7.7mm）4优选内容v供应四条直肌的动脉产生供应四条直肌的动脉产生7 7条前睫状血管，条前睫状血管，斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手斜视手术通常单眼不能同时行三条直肌手术，以防眼前节缺血术，以防眼前节缺血5优选内容直肌、斜肌走形示意图直肌、斜肌走形示意图v第一眼位：上、下直肌平面与视轴成第一眼位：上、下直肌平面与视轴成2323角角 上、下斜肌平面与视轴成上、下斜肌平面与视轴成5151角角6优选内容各眼外肌的作用各眼外肌的作用v眼外肌 主要作用 次要作用v外直肌 外转 无v内直肌 内转 无v上直肌 上转 内转 内旋v下直肌 下转 内转 外旋v上斜肌 内旋 下转 外转v下斜肌 外旋 上转 外转上内下外上内下外旋旋，直内斜外，直内斜外转转7优选内容v主动肌：眼球向某方向运动时，起主导作用主动肌：眼球向某方向运动时，起主导作用的肌肉的肌肉v拮抗肌：同一眼产生与主动肌相反方向作用拮抗肌：同一眼产生与主动肌相反方向作用的肌肉的肌肉v协同肌：眼球向某一方向运动时，辅助主动协同肌：眼球向某一方向运动时，辅助主动肌的肌肉肌的肌肉v配偶肌：双眼产生相同方向运动时，互相合配偶肌：双眼产生相同方向运动时，互相合作的肌肉作的肌肉8优选内容配偶肌：配偶肌：第一眼位左外直肌右内直肌左上直肌右下斜肌左下直肌右上斜肌右下直肌左上斜肌右外直肌左内直肌右上直肌左下斜肌9优选内容诊断眼位诊断眼位v第一眼位：双眼注视正前方的眼位第一眼位：双眼注视正前方的眼位v第二眼位：双眼向上、下、左、右注视时的第二眼位：双眼向上、下、左、右注视时的眼位眼位v第三眼位：双眼向右上、右下、左上、左下第三眼位：双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位注视时的眼位v其中第二、第三眼位又称为诊断眼位其中第二、第三眼位又称为诊断眼位10优选内容运动法则运动法则vHeringHering法则：等量神经支配法则法则：等量神经支配法则 即双眼配偶肌接受的神经冲动即双眼配偶肌接受的神经冲动 其强度相等、效果相同其强度相等、效果相同vSherringtonSherrington法则：交互神经支配法则法则：交互神经支配法则 即主动肌收缩的同时伴有拮抗即主动肌收缩的同时伴有拮抗 肌的松弛肌的松弛11优选内容vDordersDorders法则：法则： 无论运动路径如何，眼球把视线从无论运动路径如何，眼球把视线从 原在位移到另一眼位，视网膜水平原在位移到另一眼位，视网膜水平 和垂直子午线的方向会发生一定量和垂直子午线的方向会发生一定量 的旋转，其旋转直接角度大小与眼的旋转，其旋转直接角度大小与眼 球运动的最终位置有关球运动的最终位置有关 vListingListing法则：法则： 眼球从原在位向任何其他眼位运动眼球从原在位向任何其他眼位运动 时，总是由原在位直接运动到最终时，总是由原在位直接运动到最终 位置位置12优选内容支配眼外肌的神经支配眼外肌的神经v动眼神经：支配上、下、内直肌动眼神经：支配上、下、内直肌 下斜肌，提上睑肌下斜肌，提上睑肌 瞳孔括约肌，睫状肌瞳孔括约肌，睫状肌v滑车神经：颅神经中最细长，交叉滑车神经：颅神经中最细长，交叉 支配上斜肌支配上斜肌v外展神经：支配外直肌外展神经：支配外直肌13优选内容斜视的分类斜视的分类v融合功能：融合功能：隐斜视隐斜视 间歇性斜视间歇性斜视 恒定性斜视恒定性斜视v眼球运动及斜视角变化：眼球运动及斜视角变化：共同性和非共同性共同性和非共同性v注视情况：注视情况：交替性和单侧性交替性和单侧性v发病年龄：发病年龄：先天性和获得性先天性和获得性v偏斜方向：偏斜方向：水平、垂直、旋转、混合水平、垂直、旋转、混合14优选内容眼位检查眼位检查v 映光法（映光法（HirshbergHirshberg）v 遮闭法检查（遮闭法检查（cover testcover test）v 交替遮闭法交替遮闭法(alternate cover test)(alternate cover test)检查目的：主要是发现检查目的：主要是发现2 2o o以上的某种类型的以上的某种类型的斜视倾向。斜视倾向。15优选内容映光法（映光法（HirshbergHirshberg）16优选内容眼位检查眼位检查v方法：首先用遮挡板遮闭一眼，另眼注视目方法：首先用遮挡板遮闭一眼，另眼注视目标，很快将遮挡板移向另眼，观察遮挡眼的标，很快将遮挡板移向另眼，观察遮挡眼的运动状况。运动状况。结果判断结果判断17优选内容眼位检查眼位检查v单眼遮闭与不遮闭法单眼遮闭与不遮闭法检查目的：检查目的：是隐斜还是显斜的判断。是隐斜还是显斜的判断。第一斜角和第二斜角是否一致。第一斜角和第二斜角是否一致。何眼为注视眼。何眼为注视眼。18优选内容眼位检查眼位检查v方法：用遮挡板遮闭一眼，令一眼注视眼前方法：用遮挡板遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过目标，遮挡超过5 5秒时间后，将遮挡板撤离该秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况眼，并观察该眼的运动情况19优选内容隐斜视隐斜视-交替遮闭法交替遮闭法20优选内容显斜显斜-遮闭法检查遮闭法检查21优选内容结果判断结果判断v档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。位说明患者有隐斜。档板撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停档板撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停留此位，说明患者有显斜。留此位，说明患者有显斜。档板撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜档板撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，说明第一、二斜角相等。度，说明第一、二斜角相等。22优选内容眼位检查眼位检查v档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。明原遮闭眼为注视眼。23优选内容眼位检查眼位检查v隐斜计或马氏杆（隐斜计或马氏杆（MaddoxMaddox）检查目的：为自觉的斜视度的定量检查。检查目的：为自觉的斜视度的定量检查。方法：头部固定，平视正前灯光，暗室中进方法：头部固定，平视正前灯光，暗室中进行。检查两眼分别注视时的情况行。检查两眼分别注视时的情况24优选内容25优选内容结果判断结果判断v水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度。斜度。26优选内容交替遮闭加三棱镜法交替遮闭加三棱镜法v检查目的：为他觉的斜视度定量检查。检查目的：为他觉的斜视度定量检查。检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度，再用三棱镜中和所出现的斜类型的斜视度，再用三棱镜中和所出现的斜视度直至交替遮闭检查不能出现斜视度为止。视度直至交替遮闭检查不能出现斜视度为止。结果判断结果判断27优选内容双眼运动检查双眼运动检查v检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况，是否有强弱的变化。协调情况，是否有强弱的变化。检查方法：可用映光法在各方诊断眼位上，检查方法：可用映光法在各方诊断眼位上，比较二眼的光点变化，以判断配偶肌的强弱。比较二眼的光点变化，以判断配偶肌的强弱。结果判断结果判断28优选内容单眼运动检查单眼运动检查v检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。及代偿情况。检查方法：遮闭一眼后，另眼在各方面做运检查方法：遮闭一眼后，另眼在各方面做运动，观察眼球运动是否到位。动，观察眼球运动是否到位。结果判断结果判断29优选内容v正常单眼运动：正常单眼运动：内转内转 鼻侧瞳孔缘达鼻侧瞳孔缘达 上、下泪小点连线上、下泪小点连线外转外转 颞侧角膜缘达颞侧角膜缘达 外眦部外眦部上转上转 下角膜缘与下角膜缘与 内、外眦连线相切内、外眦连线相切30优选内容下转下转 上角膜缘与上角膜缘与 内、外眦连线相切内、外眦连线相切内旋内旋 - - 眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动眼球垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动外旋外旋 - - 眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动眼球垂直子午线上端向颞侧倾斜运动31优选内容双眼注视野双眼注视野v检查目的：对一组配偶肌进行定量运动检查检查目的：对一组配偶肌进行定量运动检查检查方法：利用弧形视野计上，并戴红绿眼检查方法：利用弧形视野计上，并戴红绿眼镜，用灯光做试标，双眼追随目标。结果判镜，用灯光做试标，双眼追随目标。结果判断：正常双眼注视野各经线约为断：正常双眼注视野各经线约为5050o o32优选内容单眼注视野单眼注视野v检查目的：对单眼某肌肉功能进行定量检查检查目的：对单眼某肌肉功能进行定量检查及术后肌肉功能判断。及术后肌肉功能判断。检查方法检查方法33优选内容v 结果判断：正常上转为结果判断：正常上转为3535 o o4040o o，内、外、下，内、外、下转为转为5050 o o34优选内容辐辏运动辐辏运动v检查目的：异向运动功能状态的检查检查目的：异向运动功能状态的检查检查方法：用一小的注视目标，如笔尖等，由正前检查方法：用一小的注视目标，如笔尖等，由正前方远处至眼近处，观察双眼异向运动能否追随目标方远处至眼近处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。相应进行运动。结果判断：正常集合近点为结果判断：正常集合近点为6.5cm6.5cm，超过，超过10cm10cm以外说以外说明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1 1米米以外。以外。35优选内容36优选内容A.VA.V运动运动v检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。能的状况。检查方法：检查时上下转可超过检查方法：检查时上下转可超过2525 o o运动，此时可运动，此时可发现上下不同的斜度差距。发现上下不同的斜度差距。结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现出现“V V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现可出现“A A”症。症。37优选内容复视像复视像v检查目的：自觉的定性眼球运动障碍的检查。检查目的：自觉的定性眼球运动障碍的检查。检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注检查方法：患者一眼前放红绿镜片，令其注视眼前灯光，主要观察：视眼前灯光，主要观察：第一眼位复视是第一眼位复视是垂直还是水平；垂直还是水平；左右注视时哪方向分离最左右注视时哪方向分离最大；大；周边物像属哪眼。周边物像属哪眼。38优选内容复视像检查复视像检查39优选内容复视像检查复视像检查v结果判断：结果判断：水平复视主要在左右注视最为突出，周边物像属患水平复视主要在左右注视最为突出，周边物像属患眼。眼。垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物像属下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物像属患眼。患眼。40优选内容代偿头位检查代偿头位检查v检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。的诊断。检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。直观望诊。结果判断：结果判断：面向左右转：为代偿水平肌功能不足。面向左右转：为代偿水平肌功能不足。下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。能不足。头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。倾斜。41优选内容42优选内容器械检查器械检查vHessHess屏检查屏检查检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查。检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查。检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距1515 o o设红色注视目标，共设红色注视目标，共9 9个结点，代表九个诊断眼个结点，代表九个诊断眼位方向位方向43优选内容44优选内容HessHess屏检查屏检查v结果判断：重点观察九个诊断眼位的图形变结果判断：重点观察九个诊断眼位的图形变化，肌肉功能变弱时，所查化，肌肉功能变弱时，所查HessHess屏眼球运动屏眼球运动图形变为狭小。而肌肉功能亢进时，所查图形变为狭小。而肌肉功能亢进时，所查HessHess屏图形扩张变大屏图形扩张变大45优选内容同视机诊断眼位检查同视机诊断眼位检查v检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量。性、定量。检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来出来46优选内容同视机诊断眼位检查同视机诊断眼位检查v结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来下位置上表现出来47优选内容双马氏杆检查双马氏杆检查 检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查。检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查。检查方法：将个马氏杆同方向放在试镜架检查方法：将个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前，注视灯光目标上并置于二眼前，注视灯光目标48优选内容双马氏杆检查双马氏杆检查49优选内容双马氏杆检查双马氏杆检查v结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为水平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋，反之为外旋，将一眼所倾斜的光线逐内旋，反之为外旋，将一眼所倾斜的光线逐步移动，使之平行后，所移动的角度步移动，使之平行后，所移动的角度50优选内容BagoliniBagolini线状镜线状镜v检查目的：线状镜可检查视网膜对应情检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度况，可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查的定性检查。51优选内容BagoliniBagolini线状镜线状镜v检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别注视灯光，并观察光线条的角度变化。注视灯光，并观察光线条的角度变化。52优选内容53优选内容眼底照相检查眼底照相检查v检查目的：利用眼底象的某些成分分析旋转斜度。检查目的：利用眼底象的某些成分分析旋转斜度。检查方法：散瞳后做眼底照像，观察中心窝与视盘检查方法：散瞳后做眼底照像，观察中心窝与视盘中心线的位置关系。中心线的位置关系。结果判断：正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外结果判断：正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD2.5PD视盘下视盘下1/31/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋则说明有内旋54优选内容正常黄斑位置正常黄斑位置 F3F2视盘中视盘中1/31/3下部下部视盘下视盘下1/31/3中部中部F2F2：内旋：内旋F3F3：外旋：外旋55优选内容眼底像眼底像56优选内容眼底像眼底像57优选内容其它检查其它检查v目力、眼底、屈光状态及视功能检查目力、眼底、屈光状态及视功能检查检查目的：可了解眼部的一般状况，是否合检查目的：可了解眼部的一般状况，是否合并其他异常情况。并其他异常情况。58优选内容牵拉试验牵拉试验v检查目的：主要用于鉴别肌肉麻痹、挛缩或机械性检查目的：主要用于鉴别肌肉麻痹、挛缩或机械性障碍的诊断，或做视网膜对应判断及了解术后复视障碍的诊断，或做视网膜对应判断及了解术后复视的影响。的影响。检查方法：滴表面麻醉药后，用镊子夹做一侧角膜检查方法：滴表面麻醉药后，用镊子夹做一侧角膜缘向受累肌方向运动或反方向运动，看是否有张力缘向受累肌方向运动或反方向运动，看是否有张力出现。出现。59优选内容60优选内容结果判断结果判断v.主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显。缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显。. .被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制。械性限制。61优选内容鉴别诊断鉴别诊断v.上直肌麻痹与眶底骨折上直肌麻痹与眶底骨折. .上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹. .眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。维化。. .下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。肌的功能不足。62优选内容歪头试验（歪头试验（Bilschowky testBilschowky test）v检查目的：用来鉴别斜肌与直肌麻痹检查目的：用来鉴别斜肌与直肌麻痹检查方法：当头向某肩倾斜的代偿头位时，检查方法：当头向某肩倾斜的代偿头位时，可将头位向反方向倾斜，对比观察，有无眼可将头位向反方向倾斜，对比观察，有无眼球上下转现象。球上下转现象。63优选内容64优选内容结果判断结果判断v一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象一眼上斜肌麻痹时可出现患眼眼球上转现象而另眼上直肌麻痹时则无此现象。一眼下斜而另眼上直肌麻痹时则无此现象。一眼下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌及另眼下直肌麻痹时，患眼下转说明下斜肌麻痹，而下直肌麻痹时无此现象肌麻痹，而下直肌麻痹时无此现象65优选内容ParksParks三步法三步法v检查目的：可简便快捷的诊断垂直肌的异常。检查目的：可简便快捷的诊断垂直肌的异常。检查方法：检查方法：. .区分上斜是右眼还是左眼区分上斜是右眼还是左眼. .左侧注视与右侧注视时哪侧斜度大左侧注视与右侧注视时哪侧斜度大. .结合歪头试验，头向左或右侧倾斜时，哪结合歪头试验，头向左或右侧倾斜时，哪侧为阳性侧为阳性66优选内容三步法三步法Moreanimation67优选内容结果判断结果判断v.若上斜为右眼，表明右上斜肌、下直肌、左上直若上斜为右眼，表明右上斜肌、下直肌、左上直肌、左下斜肌麻痹。肌、左下斜肌麻痹。. .左侧注视垂直偏位变大，可表明为右上斜肌及左左侧注视垂直偏位变大，可表明为右上斜肌及左上直肌麻痹。上直肌麻痹。. .头向右肩倾斜时，歪头试验阳性，说明右上斜肌头向右肩倾斜时，歪头试验阳性，说明右上斜肌麻痹。麻痹。68优选内容遮闭试验遮闭试验v检查目的：检查目的：眼性斜颈还是非眼性斜颈眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限怀疑婴幼儿外展是否受限69优选内容遮闭试验遮闭试验v检查方法：用遮蔽物将一眼盖住检查方法：用遮蔽物将一眼盖住结果判断：结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好。尚好。70优选内容新斯的明试验新斯的明试验v检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-0.5-1mg1mg， 1010分钟之后观察眼外肌状况一次，连分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时续观察半小时71优选内容新斯的明试验新斯的明试验72优选内容其他检查其他检查v肌电图（肌电图（EMGEMG）v眼电图（眼电图（EOGEOG）v影像学检查影像学检查v病理学检查病理学检查73优选内容其他检查其他检查v影像学检查影像学检查CTCT，MRIMRI，颈颈A A造影（造影（CAGCAG），），椎椎A A造影造影（VGAVGA）v实验室检查实验室检查血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等。检查等。74优选内容同视机应用同视机应用75优选内容v同视机又名大型弱视镜或斜视镜,是从Worth弱视镜演变过来的。同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。还可以对患者行脱抑制训练、异常视网膜对应矫正训练及弱视治疗。76优选内容v同视机构造及原理v同视机构造：主要结构分成两大部分，即电源部分及机械转动部分。v同视机底座有一金属箱，其中储藏机器的转动部分及电路，在座上有两个金属臂连接两个镜筒，每个镜筒均包括目镜、反射镜及画片夹三部分。77优选内容78优选内容v镜筒之臂在底座上有刻度盘，其上有两行刻度，一行为圆周度，一行为三棱镜度，以指明镜筒旋转的角度。两镜筒一般可内转500 、外转400 ，镜筒上附有画片的高度及旋转的刻度，可以上下移动及旋转。79优选内容v 同视机的主要结构是两个镜筒。镜筒可以围绕三个轴做各种方向的运动：围绕垂直轴做内收和外展两个方向的水平运动；围绕水平轴做上下方向的垂直运动；围绕矢状轴做旋转运动。镜筒做各个方向的运动都是围绕着眼球旋转中心的位置进行的。80优选内容v镜筒内装有一个平面反光镜，与视线呈45度角，这样能够使两只镜筒分别向左右两个方向弯曲90度。筒的一端装有目镜，另一端装有画片，中间安放一只正7个屈光度的球镜,使画片置于球镜的焦点上。病人经目镜看到的画片好象来自无限远，其光线是平行的。81优选内容v同视机的两个臂控制着画片的水平运动。两个臂可以单独运动，也可以用锁固定以后做集合或外展的异向运动，还可以做平行运动。通过不同旋扭可以使画片做垂直和旋转运动。医生能够把镜筒调到各诊断眼位进行检查。82优选内容v同视机检查的原理是利用两个镜筒将两眼视野分开，通过凸透镜将物象投射到两眼视网膜的一定位置上，再通过视中枢传导到视皮层进行分析、加工、整合。如果有双眼视觉，便可以将分别来自双眼的物象合二为一。可以借助于同视机板面的刻度了解患者的斜视度，并对其他一些资料进行分析。83优选内容v机械照明装置有三种功能：v1可以改变照明的强弱，强光是用来做后像法检查。v2可产生闪烁刺激：即可自由使单眼照明亮灭，也可使两眼交替亮灭，同时亮灭的频率可有数种。v3可使Haidinger氏刷正转、倒转，用于治疗旁中心注视。 84优选内容v同视机画片同视机画片共分四类.同时知觉画片 用于检查双眼同时知觉，按其画片的大小不等，按视角的不同又分为3类：旁黄斑画片：其对应的视角是100，能够投射到旁黄斑区。黄斑画片：其对应的视角是3050。中心凹画片：其对应视角是1085优选内容86优选内容87优选内容v融合画片 用于检查二级双眼视功能。每张画片都设计一个特殊部分称为控制点。控制点的位置也分别为中心控制点，黄斑控制点和旁黄斑控制点。融合画片(二级画片)主要用于融合范围的检测及训练,按视角大小分为二级10度、5度、3度画片。88优选内容89优选内容90优选内容v立体视画片 这类画片是检查立体视觉的。每一对画片的图案存在水平差异，水平视差被视觉中枢感知会产生深度知觉。较复杂的画片看上去会形成不同深度的平面。.立体视画片包括一般立体视画片及随机点立体视画片，前者用于立体视的定性测定，后者用于立体视锐度的测定91优选内容92优选内容v检查用画片：检查用画片：十字画片，十字画片，后象画片，后象画片，Kappa角画片等角画片等。93优选内容v黑丁格刷(Haidinger刷)是利用视网膜内视现象所设计的，其构造是通过一片极化滤过片及深蓝色玻璃，注视时可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，患者不能以黄斑中心凹注视，看不到此刷或虽看到但移到视野周边。94优选内容v同视机检查 （一） 同视机检查常规 了解与双眼视有关的一般情况。 病史：发病时间和发病情况。检查视力，交替注视或是单眼注视以及注视性质。遮盖试验：检查患者是否存在斜视，有无眼外肌麻痹。医生分析检查结果得出结论。95优选内容v当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。例如：当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常。96优选内容v如果医生认为病人可能存在双眼视，(例如斜视发病晚，而且是间歇性的)先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。97优选内容首先调好患者的下颌拖，额拖，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。98优选内容检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。99优选内容v同视机检查法同视机检查法测量他觉斜视角：测量他觉斜视角：检查前戴矫正眼镜，检查前戴矫正眼镜，将一对同时知觉画片置于左右镜筒，将一对同时知觉画片置于左右镜筒，注视眼镜筒固定于注视眼镜筒固定于0 o o处。然后交替点灭光源，处。然后交替点灭光源，调整镜筒至两眼都不见有眼球移动，调整镜筒至两眼都不见有眼球移动，斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。100优选内容v一眼不能固视画片，一眼不能固视画片，可根据角膜反射点确定斜视角，可根据角膜反射点确定斜视角，这种情况无法排除这种情况无法排除Kappa角的误差。角的误差。101优选内容v镜筒上有正镜筒上有正7D接目镜消除其调节，接目镜消除其调节，所测出结果为看远的斜度所测出结果为看远的斜度心理因素仍可出现近感性辐辏。心理因素仍可出现近感性辐辏。内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大，内斜视情况下侧得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。外斜视时其度数要小。 102优选内容v测量自觉斜视角：用同时知觉画片，测量自觉斜视角：用同时知觉画片，将注视眼侧镜筒固定于将注视眼侧镜筒固定于0处，处，被检者将两个画片重合，此时的度数即为自被检者将两个画片重合，此时的度数即为自觉斜视角。觉斜视角。如果两个画片不能重合时，其表现有两种情如果两个画片不能重合时，其表现有两种情况：况：一种是只看到一侧画片，一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。另一种是看到两个画片但不能重合。103优选内容v仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，目镜的角度与斜视的角度不一致，另一种可能是单眼抑制。另一种可能是单眼抑制。104优选内容v同时知觉功能检查：同时知觉功能检查：用同时知觉画片检查，患者使两张画片重叠，用同时知觉画片检查，患者使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，医生判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，如如果相同，说明患者有正常视网膜对应，如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自果不同，说明患者没有正常视网膜对应。自觉斜视角与他觉斜视角相差在觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可作度以下者可作为正常。为正常。105优选内容v融合功能的检查：使用二级画片，融合功能的检查：使用二级画片，10o o画片用于周边融合功能检查，画片用于周边融合功能检查，3o o画片可用于中心凹融合功能检查，画片可用于中心凹融合功能检查，测定融合范围，正常融合范围：测定融合范围，正常融合范围：辐辏平均为辐辏平均为25o o30o o，分开为，分开为4o o6o o，垂直分开为垂直分开为24，旋转为，旋转为15 o o25 o o。106优选内容v立体视的检查：立体视的检查：有定性检查及定量检查，可侧出立体视觉的有定性检查及定量检查，可侧出立体视觉的灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏灵敏度，以秒弧度为单位，度数越小，灵敏度越高。先用视差较大画片进行检查，度越高。先用视差较大画片进行检查，逐渐过渡到视差较小的画片。逐渐过渡到视差较小的画片。107优选内容v对于麻痹性斜视患者，对于麻痹性斜视患者，应进行九个诊断眼位的检查，器械上装应进行九个诊断眼位的检查，器械上装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，能准确地检查出自觉斜角和他觉斜钮，能准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。依据同视机检查结果，能识别麻痹角。依据同视机检查结果，能识别麻痹肌，还要结合眼球运动、复视像、肌，还要结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。屏等综合分析，作出合理的诊断。108优选内容v单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转转15o o，右转，右转15o o，分别记录二眼注视时的斜，分别记录二眼注视时的斜度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，度。垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录各注视位的水平、垂直及旋转斜度用应记录各注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，井字格表示，109优选内容v记录方法： v 左转15 o 正前方 右转15 o vOD注视vOS注视110优选内容v麻痹性斜视检查结果分析麻痹性斜视检查结果分析vL -5L -5 o o -10 -10 o o -25 -25 o o R Rv左内直肌麻痹左内直肌麻痹111优选内容vL +8 o o +15 o o +25 o o Rv右外直肌麻痹右外直肌麻痹112优选内容113优选内容114优选内容115优选内容116优选内容v特殊类型斜视病例分析v限制性斜视：117优选内容118优选内容v甲状腺相关眼病v眼外肌运动受限v眼外肌肿胀肥大，牵拉试验（+）119优选内容120优选内容v爆裂性眼眶骨折v为眼眶部遭受外伤使眼眶内压增高，引起眶内下壁骨折，使眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折处，产生复视，眼球运动受限。121优选内容vAV现象的检查：现象的检查：A现象是指上下各转现象是指上下各转250，上方的斜视度与下，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过方的斜视度相差超过10。 V现象是指上下各转现象是指上下各转250，上方的斜视度与下，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过方的斜视度相差超过15。122优选内容vA-V现象v又称A-V综合征，水平斜视亚型或水平斜视垂直非共同性。v两字母尖端表示集合强或分开不足，两字母开口方向表示分开强或集合不足。vA-V现象举例如下：123优选内容124优选内容125优选内容vAC/A检查：检查：AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为正常值平均为46。应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，然后双眼前均插入然后双眼前均插入-3D镜片，求出其三棱镜的差，镜片，求出其三棱镜的差，除以正除以正3D的调节，就可以得出其的调节，就可以得出其AC/A的值。的值。126优选内容v视网膜对应关系的判断：视网膜对应关系的判断： (1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点点=他觉斜视角。他觉斜视角。(2)企图正常视网膜对应；自觉斜角为交企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点叉点=他觉斜视角。他觉斜视角。(3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度度融合，他觉斜角融合，他觉斜角=异常角异常角 (4)企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为为0度左右交叉，他觉斜角度左右交叉，他觉斜角=异常角。异常角。127优选内容v(5)不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，异常角小于他觉斜视角。点，异常角小于他觉斜视角。(6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，异常角小于他觉斜视角。为交叉点，异常角小于他觉斜视角。(7)对应缺如：有较大的抑制区存在，临床习对应缺如：有较大的抑制区存在，临床习惯上称为到处同侧复视。惯上称为到处同侧复视。(8)单眼抑制：患者只能看到一侧画片。单眼抑制：患者只能看到一侧画片。128优选内容v(9)两套对应 如有些间歇性外斜控制正位时：融合点+2 o =他觉斜角，斜位时表现为对应缺如即他觉斜角为到处同侧复视。v（10）垂直异常对应 如融合点+2 o R/L2 o，他觉斜角+2 o R/L12 o。129优选内容v同视机进行视网膜对应关系检查时需要同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：注意以下几点：vA：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为时异常视网膜对应，至少相差不能认为时异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。度才有意义。130优选内容v还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化；注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化，并不是异常网膜对应。131优选内容vB：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。清的画片为宜。C：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的区间。的区间。D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。132优选内容v应用十字画片检查应用十字画片检查十字画片又称隐斜画片可以准确记录出患者十字画片又称隐斜画片可以准确记录出患者的旋转、垂直及水平斜度，特别是能查出旋的旋转、垂直及水平斜度，特别是能查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。133优选内容vB：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在试对应时应选用大小适当为斜眼所但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。能看清的画片为宜。C：融合点是一个点，但交叉点往往是一：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的区间。个小的区间。D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。134优选内容vKappa角画片的应用角画片的应用画片上有字母和数字画片上有字母和数字(EDCBA 012345)，0位于画片的中央。位于画片的中央。让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时既是膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时既是Kappa角的度数。角的度数。角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，角，反之位于颞侧称为负反之位于颞侧称为负Kappa角。角。135优选内容v后像法检查：后像法检查：可判定网膜对应情况可判定网膜对应情况136优选内容v后像为分别照射两眼黄斑部形成的后像，所后像为分别照射两眼黄斑部形成的后像，所以可不受机动性抑制影响，有正常视网膜对以可不受机动性抑制影响，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，呈十字交叉，后像应时，后像与斜位无关，呈十字交叉，后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。相同。用后像画片，打开后像灯，两只眼分别照射。用后像画片，打开后像灯，两只眼分别照射。开始先出现正后像，然后出现负后像。开始先出现正后像，然后出现负后像。137优选内容v假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种垂直后像，检查结果常见有以下几种外斜视伴异常视网膜对应外斜视伴异常视网膜对应正常视网膜对应正常视网膜对应 内斜视伴异常视网膜对应内斜视伴异常视网膜对应138优选内容v黑丁格刷检查法：黑丁格刷检查法：两个黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速两个黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，度转动，因为他们都能投射到黄斑部，因为他们都能投射到黄斑部，如两个黑丁格刷重叠，这种情况证明视网膜如两个黑丁格刷重叠，这种情况证明视网膜对应正常，对应正常，139优选内容v用同视机做治疗用同视机做治疗用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉，用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。纠正异常视网膜对应，增进融合能力。视功能矫正的内容包括：视功能矫正的内容包括：脱掉斜视眼的抑制状态；脱掉斜视眼的抑制状态；扩大融合范围；扩大融合范围；矫正异常视网膜对应等矫正异常视网膜对应等。140优选内容v同视机训练方法划分为两类：同视机训练方法划分为两类：一类闪烁刺激法，亮度不断变化；一类闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。另一类是动态刺激法，画片不断运动。141优选内容v闪烁刺激法闪烁刺激法选用同时知觉画片，把两侧镜筒摆在客选用同时知觉画片，把两侧镜筒摆在客观斜视角上，使两镜筒灯光亮度不断变观斜视角上，使两镜筒灯光亮度不断变化，交替点灭或同时点灭。自动闪烁频化，交替点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。抑制眼前率开始较低，以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，点灭的画片亮度应该比对侧眼高一些，点灭方式可以交替使用，也可单独使用。反方式可以交替使用，也可单独使用。反复训练能获得同时知觉。复训练能获得同时知觉。142优选内容v动态刺激法动态刺激法方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法和融合功能训练。和融合功能训练。 捕捉法：医生操纵拖拉机，病人操纵画捕捉法：医生操纵拖拉机，病人操纵画片是房子。片是房子。医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，患者再把拖拉机放入房子。患者再把拖拉机放入房子。反复训练，同时视功能逐渐恢复。反复训练，同时视功能逐渐恢复。143优选内容v进出法：把两镜筒放在客观斜视角上，进出法：把两镜筒放在客观斜视角上，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子后再放入，移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子后再放入，重复进行。重复进行。视功能逐渐改善。视功能逐渐改善。144优选内容v侧向运动法：侧向运动法：在客观斜视角放上两张画片融合在客观斜视角放上两张画片融合把同视机锁住，中央开关打开，把同视机锁住，中央开关打开，使两个镜筒能够左右方向做平行运动。使两个镜筒能够左右方向做平行运动。患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动。调的共同性运动。145优选内容v融合功能训练：融合功能训练：进行融合功能训练，开始选用较大的画片，进行融合功能训练，开始选用较大的画片，辐辏训练：画片融合以后，把两侧镜筒锁住，辐辏训练：画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，使镜筒做慢速的辐辏运动，中央开关也锁住，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，这样重复训练，两只眼也随之做辐辏运动，这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。在同视机上可集合性融合范围会不断扩大。在同视机上可以加以加13个屈光度的负镜片，提高训练效果。个屈光度的负镜片，提高训练效果。146优选内容v散开训练：散开训练：散开训练也是扩大融合范围的训练手段，散开训练也是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。但是散开训练比较困难。让镜筒做散开运动，双眼集中注视画片，让镜筒做散开运动，双眼集中注视画片，直到两画片分开为止，反复训练，直到两画片分开为止，反复训练，巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。合范围。147优选内容v进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，黄斑抑制进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。解除以后，融合功能便可以建立。原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。没有多大区别。148优选内容弱视治疗弱视治疗利利用用Haidinger刷刷现现象象来来矫矫治治旁旁中中心心注注视视性性弱弱视视，由由于于黄黄斑斑部部存存在在有有特特殊殊排排列列的的Honle纤纤维维，通通过过此此刷刷可可以以看看到到以以注注视视点点为为中中心心直直交交的棕色毛刷样内视现象。的棕色毛刷样内视现象。149优选内容用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标努力使光刷中心移至图形视标中央部，努力使光刷中心移至图形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心凹注视。消除旁中心注视，建立中心凹注视。适用于旁中心注视点在中心注视以外适用于旁中心注视点在中心注视以外30 范围范围内，内，580 以外的旁中心注视点辨别不出以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷。刷。 150优选内容谢 谢151优选内容