肾功能不全患者合理用药2013年10月29日2 成对的扁豆状实质性器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出版社,2010:493-496. 肾脏肾脏3肾单位肾单位是肾的基本功能单位是肾的基本功能单位 约100-130万个 4肾肾脏脏生生理理功功能能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素活性活性VitD3 VitD3 肾素肾素前列腺素前列腺素 5尿生成的过程尿生成的过程6滤过：滤过： 指指血血液液流流过过肾肾小小 球球 时时 , ,血血浆浆中中水水和和小小分分子子物物质质通通过过滤滤过过膜膜进进入入肾肾小小囊囊形形成成原原尿尿的过程。的过程。 1.1.肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 尿素肌酐马尿酸各种胺类尿酸等 7尿生成的过程尿生成的过程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。8重吸收：重吸收： 指指肾肾小小管管和和集集合合管管上上皮皮细细胞胞将将小小管管液液中中的的水水分分和和某某些些溶溶质质重重新新转转运运回回血血液的过程。液的过程。2.2.肾小管的重吸收功能肾小管的重吸收功能9尿生成的过程尿生成的过程10分泌：分泌： 上上 皮皮 细细 胞胞本本身身产产生生的的物物质质或或血血液液中中的的物物质质转转运运至至肾肾小管腔内。小管腔内。 3.3.肾小管的分泌功能肾小管的分泌功能11尿生成的过程尿生成的过程排泄：排泄： 指指肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞将将血血液液中中的的某某些些物物质质直直接接排排入入小小管液中的过程。管液中的过程。12肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 尿液检查尿液检查 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)测定测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 4123Click to add title in here 413尿液检查尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。常为诊断有无肾损伤的主要依据。 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿 白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿14肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 尿液检查尿液检查 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 412315肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。它是衡量肾功能的一个重要指标。它是衡量肾功能的一个重要指标。正常值平均在正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。左右，女性较男性略低。反映肾功能的好坏反映肾功能的好坏 ，肾功能不全患者其，肾功能不全患者其早期早期的临床表的临床表现就是现就是GFR的下降。的下降。 16测定测定肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)“金标准金标准”99M锝锝-二乙三胺五乙酸二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法法需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于临床常规开展。便于临床常规开展。 临床常借助于一些易于测定且能反应临床常借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记的生物标记物，如尿素、物，如尿素、肌酐肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及-痕迹蛋白等。痕迹蛋白等。考虑到考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同生物标记物的特点和费用，临床多认同肌肌酐酐作为作为GFR标志物。标志物。肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完通过肾小管完全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映GFR。 杨松涛，左力，王海燕肾小球滤过率计算方程的正确评价J诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493 17 尿肌酐浓度尿肌酐浓度( (mg/L) )尿量尿量( (L/24小时小时) )=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度( (mg/L) ) 肌酐肌酐清除率清除率(mL/min)(mL/min)肌酐清除率肌酐清除率(CCr)(CCr)的计算的计算血清肌酐血清肌酐(SCr) 过程繁琐过程繁琐操作不便操作不便 18血清肌酐血清肌酐(SCr)(SCr) 血肌酐血肌酐(SCr)(SCr)正常值：正常值： 男男 ：5454106umol/L106umol/L 女女 ：444497umol/L97umol/L 小儿：小儿：24.9 24.9 69.7umol/L 69.7umol/L血血肌肌酐酐正正常常值值各各个个医医院院的的衡衡量量标标准准不不一一样样，我院血肌酐正常值标准为：我院血肌酐正常值标准为：4444140umol/L140umol/L。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。 19但是但是血血肌肌酐酐检检验验对对晚晚期期肾肾脏脏病病临临床床意意义义较较大大,早早期期也也 是是 一一 个个 不不 敏敏 感感 的的 指指 标标 。 （ 当当 血血 肌肌 酐酐 超超 过过140umol/L时时意意味味着着肾肾脏脏出出现现损损伤伤，已已经经肾肾功功能能不全、肾衰竭。）不全、肾衰竭。）SCr水水平平影影响响因因素素较较多多，如如年年龄龄、性性别别、肌肌肉比重等。肉比重等。 有时有时SCr并不能真实反应并不能真实反应GFR的高低。的高低。 因此因此20美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人种公式计算成人GFR：优点：不必留尿。优点：不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。一步的研究。MDRD的简化公式的简化公式Cockcroft-Gault公公式式21Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式Ccr= (140-年龄年龄)体重体重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性计算结果女性计算结果0.85 注：肌酐清除率（注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为）的单位为mL/min。 该公式适用于肾功能稳定的成年人。该公式适用于肾功能稳定的成年人。 不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。22简化简化MDRDMDRD公式公式Ccr（ mL/min ）=186血肌酐血肌酐(mg/dL) -1.154 年龄年龄 -0.203mg/dL与与umol/L的换算关系的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果女性计算结果0.742 23MDRD 公式评价肾功能更为准确公式评价肾功能更为准确Cockcroft-Gault公式会高估患者肾功能公式会高估患者肾功能Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性计算结果女性计算结果0.85 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.24 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。病理过程。 肾功能不全肾功能不全25肾功能不全分类肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia26慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肌酐清除率肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐血肌酐（Scr）（mol/L）症状症状肾功能代偿期肾功能代偿期50-80133-177不出现症状不出现症状 肾功能失代偿期肾功能失代偿期20-50186-442轻微临床症状轻微临床症状 肾功能衰竭期肾功能衰竭期（尿毒症前期）（尿毒症前期） 10-20451-707中度临床症状中度临床症状 尿毒症期尿毒症期10707严重临床症状严重临床症状 我国慢性肾衰竭分期方法我国慢性肾衰竭分期方法 根据根据19921992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期27分分期期特征特征GFR水平水平（ml/min）防治目标防治目标-措施措施1已有肾损害，已有肾损害，GFR正常正常90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低轻度降低6089评估、减慢评估、减慢CKD进展；进展；降低心血管病危险降低心血管病危险3GFR中度降低中度降低3059减慢减慢CKD进展；评估、治疗并发症进展；评估、治疗并发症4GFR重度下降重度下降1529综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备5肾衰竭肾衰竭15如出现尿毒症，需及时替代治疗如出现尿毒症，需及时替代治疗美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K KDOQIDOQI专家组对专家组对慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)分期的建议分期的建议血尿素氮血尿素氮血肌酐血肌酐 受诸多因素如蛋白质入受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。量肾功能受损轻重的指标。 虽然比较稳定，但在老虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。偏低。肌酐清除率肌酐清除率 可作为慢性肾脏病分期可作为慢性肾脏病分期的指标，有利于对患者作出的指标，有利于对患者作出适当的处理。适当的处理。 28慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肌酐清除率肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐血肌酐（Scr）（mol/L）说明说明肾功能代偿期肾功能代偿期50-80133-177大致相当于大致相当于CKD2期期肾功能失代偿期肾功能失代偿期20-50186-442大致相当于大致相当于CKD3期期肾功能衰竭期肾功能衰竭期（尿毒症前期）（尿毒症前期） 10-20451-707大致相当于大致相当于CKD4期期尿毒症期尿毒症期884mol/LBUN 7.1 mmol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L药物用量药物用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%根据肌酐清除率调整用药根据肌酐清除率调整用药肾功能肾功能正常正常轻度损害轻度损害中度损害中度损害重度损害重度损害肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)90-12050-8010-5010给药剂量给药剂量正常剂量正常剂量1/2-2/3正常量正常量1/5-1/2正常量正常量1/10-1/5正常量正常量估计法估计法根据根据Ccr、Scr、BUN值调整用药值调整用药45药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏(部部分在其他组织分在其他组织)的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经代谢而以原形由肾脏排泄。代谢而以原形由肾脏排泄。肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免造成肾损害。造成肾损害。临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要时可测定血药浓度。时可测定血药浓度。要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临床，以专业知识优势，发挥积极作用。床，以专业知识优势，发挥积极作用。 结语结语46l陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出版社,2010:493-496.l杨松涛,左力,王海燕.肾小球滤过率计算方程的正确评价J.诊断学理论与实践,2007,6(6):489-493.l应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.l徐航,Guy-Armel 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