急性心肌梗死定位与相关动脉分析急性心肌梗死定位与相关动脉分析辽宁医学院附属一院辽宁医学院附属一院2 2010010级研究生级研究生张英男张英男指导：刘仁光教授指导：刘仁光教授主要讨论内容主要讨论内容冠状动脉的解剖与心脏供血冠状动脉的解剖与心脏供血AMIAMI定位诊断定位诊断梗死相关动脉心电图分析梗死相关动脉心电图分析冠状动脉冠状动脉定义定义 心的形状如一倒置心的形状如一倒置的、前后略扁的圆的、前后略扁的圆锥体，如将其视为锥体，如将其视为头部，头部， 位于头顶部、位于头顶部、几乎环绕心脏一周几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其顶王冠，这就是其名称的由来。名称的由来。冠状动脉解剖冠状动脉解剖 1.冠状动脉分为：冠状动脉分为： 左冠脉系统和右冠脉系左冠脉系统和右冠脉系统；统； 2.左冠脉主干（左冠脉主干（LMLM）粗短，）粗短，起于左起于左 冠脉窦、长约冠脉窦、长约2-3cm2-3cm，分，分为左前降为左前降 支（支（LADLAD）和左回旋支）和左回旋支（LCXLCX）；）； 3.3.临床常将左前降支临床常将左前降支（LADLAD）、左）、左 回旋支（回旋支（LCXLCX）和右冠）和右冠脉（脉（RCARCA） 视为三大主支。视为三大主支。左左冠冠状状动动脉脉主主干干左左回回旋旋支支左左前前降降支支右右冠冠状状动动脉脉左冠状动脉主干左冠状动脉主干 左前降支（LAD） 沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有间隔支、间隔支、 对角支对角支( (左室前支左室前支) )和右室前支。和右室前支。 间隔支：间隔支：5-105-10条，由前室间沟走向条，由前室间沟走向室间隔室间隔穿行，供穿行，供 血室间隔前上血室间隔前上2/32/3。 对角支：对角支：1-31-3条条, ,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前侧壁。前侧壁。 右室前支：右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁室前壁。 左前降支左前降支冠脉造影冠脉造影左前降支左回旋支（左回旋支（LCX）沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：下：左房支左房支: : 近端发出向上走行近端发出向上走行, , 供血给左房和窦房供血给左房和窦房结（结（40%40%）。）。钝缘支：钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁。侧壁。左室后支：左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。房室结动脉起于此支。后降支后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，：左优势型，进入后室间沟形成后降支， 供血下壁、后壁、室间隔后下供血下壁、后壁、室间隔后下1/31/3。 左回旋支左回旋支冠脉造影左前降支左前降支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左室后支左室后支后降支后降支右冠状动脉右冠状动脉 起源右冠脉窦起源右冠脉窦, , 行于右房室沟。发出圆锥支行于右房室沟。发出圆锥支, , 窦窦房结动脉、房结动脉、 右室支、右室支、 锐缘支锐缘支, , 进入后室间沟进入后室间沟( ( 右优势型右优势型) )形成后降支形成后降支, , 并向左分出左室后侧支并向左分出左室后侧支( ( PL) , PL) , 向左前上发出房室结支。向左前上发出房室结支。圆锥支：圆锥支：圆锥支：圆锥支：第第第第 1 1 1 1 分支分支分支分支, , , , 走向左前上走向左前上走向左前上走向左前上, , , , 供血给右室前上方供血给右室前上方供血给右室前上方供血给右室前上方 和肺动脉圆锥部。和肺动脉圆锥部。和肺动脉圆锥部。和肺动脉圆锥部。窦房结动脉：窦房结动脉：窦房结动脉：窦房结动脉：起于近端起于近端起于近端起于近端, , , , 走向窦房结走向窦房结走向窦房结走向窦房结, , , , 供血给窦房结和供血给窦房结和供血给窦房结和供血给窦房结和右房。右房。右房。右房。右室支：右室支：右室支：右室支：走向左前下走向左前下走向左前下走向左前下, , , , 供血给右室前壁。供血给右室前壁。供血给右室前壁。供血给右室前壁。锐缘支：锐缘支：锐缘支：锐缘支：向左下走行向左下走行向左下走行向左下走行, , , , 供血给右室侧壁。供血给右室侧壁。供血给右室侧壁。供血给右室侧壁。后降支：后降支：后降支：后降支：沿后室间沟下行沿后室间沟下行沿后室间沟下行沿后室间沟下行, , , , 供血给左、供血给左、供血给左、供血给左、 右室下右室下右室下右室下壁、壁、壁、壁、 后间隔及后壁。后间隔及后壁。后间隔及后壁。后间隔及后壁。左室后（侧）支：左室后（侧）支：左室后（侧）支：左室后（侧）支：在左房室沟内分支在左房室沟内分支在左房室沟内分支在左房室沟内分支, , , , 供血左室供血左室供血左室供血左室后侧、后侧、后侧、后侧、 下壁。下壁。下壁。下壁。房室结支：房室结支：房室结支：房室结支：向左前上方走行向左前上方走行向左前上方走行向左前上方走行, , , , 供血给房室结、供血给房室结、供血给房室结、供血给房室结、希氏束希氏束希氏束希氏束 、 左束支左束支左束支左束支( ( ( (近端近端近端近端) ) ) )、 左后分支。左后分支。左后分支。左后分支。右冠状动脉冠脉造影结束 窦房结动脉窦房结动脉圆锥支圆锥支右室支右室支左室后支左室后支房室结动脉房室结动脉锐缘支锐缘支后降支后降支冠状动脉解剖冠状动脉解剖-左优势型与右优左优势型与右优势型与均衡性势型与均衡性主要是以主要是以后降支和后侧支的后降支和后侧支的归属命名归属命名右优势型（右优势型（ 85% 85% ）：右冠：右冠脉走行于右房室沟，到达后脉走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发支后，向左室隔面走行并发出出1 1个或多个左室后侧支后个或多个左室后侧支后终止终止。冠状动脉解剖冠状动脉解剖-左优势型与右优左优势型与右优势型与均衡性势型与均衡性左优势型（左优势型（ 8% 8% ）：即：即左回旋支优势，左回旋左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和外，还发出左室后支和后降支，而右冠脉细小，后降支，而右冠脉细小，未达到后十字交叉处。未达到后十字交叉处。冠状动脉解剖冠状动脉解剖-左优势型与右优左优势型与右优势型与均衡性势型与均衡性均衡型（均衡型（ 7% 7% ）： 右冠脉右冠脉到达后十字交叉处发出后到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。二者均不越过后十字交叉。冠状动脉的功能冠状动脉的功能冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉如何供血？冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层层( (心内膜下心肌心内膜下心肌) )的血管受压最大而血流的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短因此：舒张压和舒张期的长短( (与心率有关与心率有关) )是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏各部分的供血关系冠状动脉与心脏各部分的供血关系 左室的血液供应左室的血液供应 前间壁、前壁前间壁、前壁LADLAD 前侧壁前侧壁LADLAD（对角支）和（对角支）和LCXLCX（钝缘支）（钝缘支） 后侧壁后侧壁LCXLCX或或RCARCA 下壁下壁多为多为RCARCA（后降支），亦可为（后降支），亦可为LCXLCX，偶有部，偶有部分来源分来源LADLAD 后壁后壁RCARCA（左室后侧支）和（左室后侧支）和/ /或或LCXLCX 室间隔室间隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部LADLAD，后下，后下1/31/3RCARCA或或LCXLCX右室的血液供应，主要来自右室的血液供应，主要来自RCARCA右室前壁右室前壁右室支右室支右室侧壁右室侧壁锐缘支锐缘支右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支右室流出道和肺动脉圆锥部右室流出道和肺动脉圆锥部圆锥支圆锥支自律传导系统血供自律传导系统血供窦房结窦房结60%60%为为RCARCA（窦房结动脉），（窦房结动脉），40%LCX40%LCX（左房支）（左房支）房室结房室结90%90%为为RCARCA（房室结支），（房室结支），10%LCX10%LCX房室束房室束多为多为RCA RCA （房室结支）（房室结支） 和和LADLAD（第（第1 1间隔支）双重供血间隔支）双重供血左束支主干左束支主干LADLAD、RCARCA等多源供等多源供血血右束支和左前分支右束支和左前分支LADLAD（第（第1 1间间隔支）隔支）左后分支左后分支LCXLCX和和RCARCA双重供血双重供血 AMI定位诊断定位诊断传统的定位诊断传统的定位诊断定位诊断依据的定位诊断依据的新进展新进展传统定位诊断依据传统定位诊断依据主要根据坏死性主要根据坏死性Q Q波出现的导联进行定位波出现的导联进行定位病理性病理性Q Q波传统标准波传统标准时限时限40ms40ms振幅振幅同导联的同导联的1/4R1/4R波波病理性病理性Q Q波新标准波新标准时限时限30ms30ms振幅振幅1m1mv v需要在相邻的两个导联出现。病理性需要在相邻的两个导联出现。病理性Q Q波的标波的标准不适合用在准不适合用在和和AVRAVR导联，因为正常时这两个导联，因为正常时这两个导联可出现导联可出现“病理性病理性Q Q波波”传统定位诊断前间壁：前间壁： V1、V2（V3）前壁：前壁： V3、V4（V5）广泛前壁：广泛前壁： V1-V6前侧壁：前侧壁： V5、V6（、aVL）高侧壁：高侧壁： 、aVL（V5、V6）下壁：下壁： 、aVF后壁：后壁： V7-V9右室：右室： V3R-V6R导联等导联等病理性病理性Q波的形成条件波的形成条件 心肌梗死的直径心肌梗死的直径2.5cm，临床约，临床约20的病例为小面积心梗，形成不的病例为小面积心梗，形成不了病理性了病理性Q波。波。 梗死心肌的厚度梗死心肌的厚度左室壁的左室壁的50或厚度或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内，约之内，约10的病例梗的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。波。 这些因素造成这些因素造成相当一部分相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波，波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q Q波平均要在波平均要在9h9h才出现，才出现，不宜不宜做早期诊断和定位的依据。做早期诊断和定位的依据。定位诊断依据的新进展定位诊断依据的新进展损伤性损伤性STST段抬高段抬高 v 在再灌注治疗广泛应用的今天，在再灌注治疗广泛应用的今天，2 2个或个或2 2个以上相个以上相邻导联邻导联STST段异常抬高不仅是段异常抬高不仅是AMIAMI早期诊断重要依据，早期诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。也是最佳定位诊断依据。v STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期的重要心电图表现，但早期的重要心电图表现，但STST段段抬高抬高AMIAMI，还应注意鉴别。，还应注意鉴别。梗死相关动脉心电图分析梗死相关动脉心电图分析冠状动脉左主干闭塞冠状动脉左主干闭塞少见，凶险，预后不良少见，凶险，预后不良休克发生率高达休克发生率高达77.8%77.8%，接受再灌注治疗死，接受再灌注治疗死亡率仍高达亡率仍高达44%-70%44%-70%。左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累受累, ,故病人常伴心源性休克故病人常伴心源性休克机制机制: : aVRaVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。左主干闭塞的心电图表现左主干闭塞的心电图表现 前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁导联壁、心房梗死及下壁导联STST抬高抬高（ STST ST ST ）；）； 仅仅avRavR导联呈导联呈STST抬高，其他导联呈抬高，其他导联呈STST下移表现；下移表现； avRavR、V1V1导联导联STST抬高，抬高，avR STavR ST抬高抬高 V1V1( (0.1mv0.1mv），），其其它大多数导联它大多数导联STST下下移移； 曾有报道曾有报道合并合并aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高V1V1诊诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在均在80%80%以上。以上。 ECG冠脉造影冠脉造影左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞 可引起可引起-前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁壁AMIAMI, ,少数可伴下壁、右室心肌梗死少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI预测预测LADLAD为为IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特异，特异性性95%95%） 临床上常以临床上常以LADLAD第一对角支（或第一间隔支）第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差差左前降支闭塞水平的分析左前降支闭塞水平的分析 1 1前壁心梗伴前壁心梗伴 aVLaVL、 导联导联 STST段抬高段抬高, , 、 aVF aVF 导联导联STST段压低段压低, , 闭塞部位多在闭塞部位多在 LADLAD近端或远端并近端或远端并第一对角支病变第一对角支病变; ; 反之反之, , 前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴、 、 aVF aVF 导联导联 STST段抬高段抬高, , 则多为则多为 LADLAD远端病远端病变。变。 2 2前前壁壁AMIAMI伴伴右右束束支支阻阻滞滞或或左左前前分分支支阻阻滞滞，或或侧侧壁壁导导联联原原有有Q Q波波消消失失，多多见见于于LADLAD近近端端( (第第一一间间隔隔支支水水平平) ) V1-V5V1-V5、aVLaVL导联导联STST，、aVFaVF导联导联STST。考虑广泛前壁。考虑广泛前壁AMIAMI。 -LAD-LAD近端近端冠脉造影冠脉造影添加北方53左前降支回旋支左回旋支及分支闭塞左回旋支及分支闭塞解解剖剖变变异异度度较较大大（左左右右优优势势型型）易易受受侧侧支支循循环影响，预测符合率低（环影响，预测符合率低（56%56%）v钝钝缘缘支支闭闭塞塞可可出出现现：高高侧侧壁壁（后后侧侧壁壁）AMI;(AMI;(伴伴V2 V2 STST压压低低，预预测测IRAIRA为为左左回回旋旋支支第第一钝缘支闭塞一钝缘支闭塞) )v非非优优势势型型LCXLCX近近端端闭闭塞塞：侧侧后后壁壁AMIAMI可可向向心心尖扩展尖扩展v优优势势型型LCXLCX近近端端闭闭塞塞：侧侧后后壁壁、下下壁壁AMIAMI，并左后分支阻滞并左后分支阻滞v优优势势型型LCXLCX远远端端闭闭塞塞：下下壁壁AMIAMI（不不伴伴右右室室MIMI）STSTSTSTSTSTSTIIIIIII常有一定右室缺血、坏死常有一定右室缺血、坏死 （V6RV6R、V7RV7R）和下壁、后壁）和下壁、后壁AMIAMI， 右冠中段右冠中段并且并且STST抬高抬高IIIIIIIIII下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且STST抬高抬高III III 右右冠远端冠远端导联可不超过导联可不超过IIII导联导联STSTSTST、aVFaVFaVFaVF（），），），），STV4RSTV4RSTV4RSTV4R、V1V1V1V1，STV5STV5STV5STV5、V6V6V6V6（RV2RV2RV2RV2、3333），），），），STSTSTST、aVLaVLaVLaVL考虑下、后侧壁、右考虑下、后侧壁、右考虑下、后侧壁、右考虑下、后侧壁、右室室室室AMIAMIAMIAMI。 -RCA -RCA -RCA -RCA近端（优势）近端（优势）近端（优势）近端（优势） 冠脉造影冠脉造影右冠闭塞结语结语冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，的相关性，因因此可以用心电图无创分析此可以用心电图无创分析IRAIRAAMIAMI的心电图表现与梗死部位、血管大小、的心电图表现与梗死部位、血管大小、长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原有心肌坏死，室内差异传导及心胸位置等有有心肌坏死，室内差异传导及心胸位置等有关，因此心电图在诊断心梗部位及关，因此心电图在诊断心梗部位及IRAIRA方面方面的准确性是相对的的准确性是相对的紧密结合临床紧密结合临床 客观对待分析结果。客观对待分析结果。最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我们的心插上了理想的翅膀们的心插上了理想的翅膀们的心插上了理想的翅膀们的心插上了理想的翅膀, , , ,让我们飞得更高更远！让我们飞得更高更远！让我们飞得更高更远！让我们飞得更高更远！祝刘老师：身体健康！祝刘老师：身体健康！祝刘老师：身体健康！祝刘老师：身体健康！ 万事如意！万事如意！万事如意！万事如意！ 祝大家：祝大家：祝大家：祝大家： 学业有成！学业有成！学业有成！学业有成！病例分析病例分析病例一患者男，患者男，7171岁。岁。因因“活动时胸骨后疼痛活动时胸骨后疼痛1 1个半个半月，加重月，加重1 1周周”入院。入院。既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010余年。余年。查体：未见明显阳性体征。查体：未见明显阳性体征。辅助检查：肌钙蛋白辅助检查：肌钙蛋白I I：0.0420.042g/L （00.02800.028）1.描述心电图特征 2.结合病史及心电图做出诊断PCI术前、术后传统定位诊断前间壁：前间壁： V1、V2（V3）前壁：前壁： V3、V4（V5）广泛前壁：广泛前壁： V1-V6前侧壁：前侧壁： V5、V6（、aVL）高侧壁：高侧壁： 、aVL（V5、V6）下壁：下壁： 、aVF后壁：后壁： V7-V9右室：右室： V3R-V6R导联等导联等左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞 可引起可引起-前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁壁AMIAMI, ,少数可伴下壁、右室心肌梗死少数可伴下壁、右室心肌梗死 前壁前壁AMIAMI预测预测LADLAD为为IRAIRA可靠（敏感性可靠（敏感性90%90%，特异，特异性性95%95%） 临床上常以临床上常以LADLAD第一对角支（或第一间隔支）第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差差前降支闭塞前降支闭塞vV2-5V2-5导导联联STST段段抬抬高高，以以V2V2抬抬高高最最明明显显，敏敏感感性性91%91%，伴伴、aVLaVL导导联联STST抬抬高高，多多在在LADLAD近端闭塞，预后差近端闭塞，预后差v近近段段闭闭塞塞常常伴伴、aVFaVF导导联联STST压压低低，avRavR导联导联STST抬高，但抬高，但avR STavR ST抬高一般抬高一般V1IIIIIII常有一定右室缺血、坏死常有一定右室缺血、坏死 （V6RV6R、V7RV7R）和下壁、后壁）和下壁、后壁AMIAMI， 右冠中段右冠中段并且并且STST抬高抬高IIIIIIIIII下壁、后壁心肌梗死，且下壁、后壁心肌梗死，且STST抬高抬高III III 右右冠远端冠远端导联可不超过导联可不超过IIII导联导联右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别 右冠脉闭塞 左旋支闭塞 STIII/ST 多1 多1 ST和STaVL 下移 抬高或无下移 STV1-STV3 近端闭塞压低 不明显、甚可抬高 镜像样压低 STV4R-STV6R 抬高0.1mV(伴右室AMI) 无抬高，甚可压 低 STV5、STV6 有时可见 多见 同时ST V4.5.6R 无STV4R AVB等缓慢性心律失常 多见 少见 右冠状动脉冠脉造影结束 窦房结动脉窦房结动脉圆锥支圆锥支右室支右室支左室后支左室后支房室结动脉房室结动脉锐缘支锐缘支后降支后降支左回旋支左回旋支冠脉造影左前降支左前降支左回旋支左回旋支钝缘支钝缘支左室后支左室后支后降支后降支结语结语 IRAIRA心电图分析时要求：心电图分析时要求：必须熟练掌握必须熟练掌握AMIAMI的心电图、冠脉解剖的心电图、冠脉解剖及供血有关知识及供血有关知识 在分析中应注意：在分析中应注意：MIMI区内导联间的相互关系（如区内导联间的相互关系（如与与，V1-V3V1-V3，V1-V4RV1-V4R等等STST段抬高）段抬高）对远离区的影响（如下壁对远离区的影响（如下壁AMIAMI时时、aVLaVL及及V1-V3V1-V3导联导联STST段）段）各部位之间的连带关系和有特殊意义的各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性心电图改变（间隔性q q波的消失、过缓波的消失、过缓性心律失常）等均有助性心律失常）等均有助IRAIRA分析。分析。谢谢大家！谢谢大家！