习惯性髌骨脱位1概述概述 习惯性髌骨脱位临床上较为常见，可由一次或多次创伤性脱位后关节周围支持组织愈合不良引起，13病人无明确外伤史，但更常见于一种或多种潜在解剖结构异常、易使髌骨脱位或半脱位的膝关节。新近的一项流行病学研究显示，复发性髌骨脱位多见于1017岁女性。2影响髌骨脱位的因素影响髌骨脱位的因素l股内侧肌长头与斜头力量薄弱。l股直肌外侧头肥大。l髂胫束至髌骨外侧的纤维束带牵拉作用。l髌骨的形状异常。l股骨髁的形状，即外侧髁有无扁平畸形。l髌股间距，即有无高位髌骨，有学者认为此为髌骨复发脱位的最常见原因。l内侧髌股韧带功能不全，此为主要因素。Hautamaa通过尸体模型证明内侧髌股韧带是髌骨最主要的稳定因素。l使Q角增大的相关因素，如膝外翻、股骨前倾角加大、股骨内旋、胫骨向外扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张。3Q角角lQ角：髂前上棘与髌骨中心的连线与胫骨结节与髌骨中心的连线所形成的夹角。l男性正常范围：8-10度。l女性正常范围：10-20度。4临床特征临床特征l髌骨反复脱位的病史。l患者常诉膝部有弥漫性疼痛，于上下楼梯时加重。l疼痛位于膝关节前部，持续性钝痛伴间隙发生的剧烈刺痛。l膝关节不稳感，打软感，出槽感。l髌骨研磨试验可阳性，髌骨摩擦音。l膝关节肿胀。l推髌试验阳性。l恐惧试验阳性。lQ角增大。5体格检查体格检查l患者取坐位，如髌骨向上倾斜则表明高位髌骨。l当膝关节接近完全伸直时，髌骨轻度外侧关脱位，为J征阳性，表明有一定程度的运动轨迹异常。l在屈膝30度的情况下测量Q角。l向外侧的直接压力试验检测股骨沟与内侧髋骨韧带是否充足。l髌骨倾斜试验伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余4指放于髌骨内侧 ，如不能使髌骨外侧 关节面提升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。l将髌骨分为4等份，在屈膝0度至20度时，正常情况下髌骨仅能向内外被动移动1个等份。当髌骨向内侧被动滑动受限和髌骨倾斜试验阴性提示外侧支持带过度紧张。6体格检查体格检查 恐惧试验：患膝放松，20-30屈曲位，将髌骨向外侧推呈关脱位 ，试验阳性时患者会突然感觉养疼痛并对抗髌骨的进一步外移。7X线检查线检查 髌骨最重要的常规影像是髌骨轴位像，常拍摄双侧以对比，屈膝20-45度。8X线检查线检查l Blumensaat证实膝关节屈曲30度时，髁间切迹的延长线恰好通过髌骨下极，有多位学者认为此不可靠。9X线检查线检查lLabelle和Laurin法：屈膝90度的侧位片，沿股骨骨皮质前缘向远端引线，髌骨上极通过此线，高于 或低于此线为高位或低位髌骨。10X线检查线检查l Insall等发现髌骨长度（LP）与髌腱长度(LT)正常比值为1.0，变异高于20%提示髌骨上移。11X线检查线检查l正常情况 下，髌骨对称的位于股骨的滑车沟内，双侧髌骨关节面与相邻的股骨面等距。l滑车沟角l适合角l髌股角12髌骨指数髌骨指数13X线检查线检查l髌骨深度指数正常值为3.64.2。l滑车深度指数正常值为5.3+-1.2。.14保守治疗保守治疗l习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、 拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或 护膝保护等。l如有关节积血，应在肢体制动前进行无菌条件下的穿刺抽吸。l加强股四头肌肌力的训练最为重要。15手术治疗手术治疗l采用适当的非手术治疗后髌骨仍反复脱位，应积极手术治疗。持久的反复脱位和患者的等待只会使膝关节受损更加严重。l习惯性髌骨脱位的最好治疗方法是手术。l有100多种用于治疗复发性髌骨脱位的手术，这些手术大体上分为5类：l1、松解紧张的外侧支持带；l2、伸膝装置的近端重排；l3、伸膝装置的远端重排；l4、伸膝装置的远近端联合重排；l5、髌骨切除并伸膝装置的重排。其中远端重排手术效果最佳 。16手术方案的选择手术方案的选择17髌韧带止点移位术（髌韧带止点移位术（Hauser术）术）l手术方法将髌韧带在 胫骨结节上的止点连同骨皮质向远端内侧移位固定，这是目前临床上应用最广泛的控制髌骨脱位的方法。l手术要点恢复Q角于10-15度之间。l适应证适用于髌骨脱位复位后伸屈不受影响，且胫骨结节已发育的青年。l疗效对于外侧髌骨不稳、伸膝装置力线明显异常、Q角过大及外侧支持带松解与内侧紧缩术失败者效果肯定，对高位髌骨造成的髌骨脱位效果也良好。l缺点术后10-25年产生疼痛、磨擦音，髌股关节变性，活动范围减小。l改良为减轻髌股关节压力，采用Elmslie-Trillat手术，内移垫高胫骨结节。18外侧筋膜支持带松解术外侧筋膜支持带松解术l松解内容髌骨外侧支持带及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开。l适应证外侧结构紧张，而Q角相对正常，无髌骨高位。l疗效该术式随着时间的延长，疗效逐渐降低，且不适用于伸肌发育不良者。19内侧关节囊紧缩术内侧关节囊紧缩术l手术方法将内侧关节囊充分切开，向下 至髌韧带，上至股内侧 肌止点 与股中间肌交界处 ，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合 。l适应证年龄小、脱位轻、骨发育异常较经、Q角无明显增大。l很少单纯做内侧关节囊紧缩术。20外侧松解外侧松解+内侧紧缩手术内侧紧缩手术l这两种术式的结合是任何髌骨习惯性脱位手术治疗中的重要一步。若无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，应首选关节镜下行外侧松解加内侧紧缩术。21Roux-Goldthwait手术手术l手术方法纵行切开髌韧带，将外 侧部 二分之一从胫骨结节上剥离，拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌的止点鹅足部。l有报道其优良率为77.8%，复发率为36.1%。l单纯应用效果不好，联合其它术式效果好。l局限性最好不应用于肌肉发达 、运动较多的年经患者，以免发生髌腱断裂。较适用于儿童患者。22肌腱转位术肌腱转位术l手术方法将股薄肌、半腱肌、缝匠肌单独或联合肌腱转移至髌骨内侧以增强髌骨内侧的稳定性。l适应证主要应用于儿童患者。l疗效疗效满意。l缺点髌股关节的活动性没有明显改善。23内侧髌股韧带重建术内侧髌股韧带重建术l目前内侧髌股韧带(MPFL)的重建已经得到了公认， 因为MPFL提供了膝内侧40一80的张力 。l以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。lSally 等 报道急性髌骨脱位病人中94% 存在MPFL撕裂。l手术方法：取自体或异体肌腱重建MPFL，界面钉的效果较好。l技术要点：等长点的寻找、韧带固定的张力、重建韧带的位置和方向 。Smirk等研究表明，等长性最好的两点是髌骨附着点的上缘和内收肌结节的下缘。MPFL在膝关节伸直到屈曲20度紧张，这时张力最大，因此大多数学者重建时在屈曲20-30度时拉紧重建的韧带。24MPFL解剖解剖lMPFL起于股骨内上髁与内收肌结节 之间的骨面，向外止于髌骨内缘的上半部分，紧邻股内侧肌斜束下缘 。l MPFL长(58.84.7)mm，中点宽(12.03.1)mm，厚 (0.44+_0.19)mm。l髌骨附着点的中心与髌骨上极的垂直距离占整个髌骨高度的(27+_10)。lMPFL髌骨附着点的宽度为2O30 mm(平均25.25 mm)，附着点上缘相当于在髌骨内上角的位置，到髌骨上极的 平均距离是6.1 mm；附着点下缘相当于在髌骨内缘的中点，到髌骨上极的平均距离是23.1 mm。l股骨附着点位于股骨内上髁的后上和内收肌结节远端的交界处。股骨附着点前缘中心位于内上髁中心近端 (9.51.8)mm和后方(5.01.7)mm两条线的交点上。股骨附着点与内髁前缘的距离占内髁前后径的 (61_+4)。 25内侧髌股韧带重建术内侧髌股韧带重建术26内侧髌股韧带重建术内侧髌股韧带重建术27谢谢您的阅读，期待您提出宝贵的建议！谢谢您的阅读，期待您提出宝贵的建议！28