病病 例例 患者女，患者女，3232岁岁, ,停经停经3 3个月，不个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。心。 请问：请问： 1 1、考虑什么诊断？、考虑什么诊断？ 2 2、需进一步做什、需进一步做什么检查？么检查？第十七章 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞胎盘绒毛滋养细胞的的疾病，其共同特点为：疾病，其共同特点为：滋养细胞过度增生滋养细胞过度增生。 葡萄胎葡萄胎 （常（常见、良性）见、良性） 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 （低恶性）（低恶性） 绒毛膜癌绒毛膜癌 （高恶性）（高恶性）第一节第一节 葡萄胎葡萄胎第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 葡葡萄萄胎胎指指因因妊妊娠娠后后胎胎盘盘绒绒毛毛滋滋养养细细胞胞增增生生，间间质质水水肿肿，而而形形成成大大小小不不一一的的水水泡泡，水水泡泡间间相相连连成成串串，形形如如葡葡萄萄得得名名，亦亦称称水泡状胎块水泡状胎块。定义定义葡萄胎葡萄胎 葡萄胎特点：局限于宫腔，葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵不侵入入肌层肌层, ,不发生不发生远处转移。因此属于远处转移。因此属于良良性性病变病变. . 分为分为: : 完全性葡萄胎完全性葡萄胎( (多见）多见） 部分性葡萄胎部分性葡萄胎（少见）（少见） 病因不明。高危因素有病因不明。高危因素有1.1.受精受精缺陷缺陷2 2、营养状况营养状况3 3、年龄：年龄： 35 35岁或岁或20100kU/LhCG100kU/L，持续不下降，持续不下降 3 3、其他：多普勒胎心测定、病其他：多普勒胎心测定、病理检查。理检查。四、辅助检查四、辅助检查产后产后产后产后1 1 1 12w2w2w2w受精后受精后受精后受精后1010日左右日左右日左右日左右妊娠第妊娠第妊娠第妊娠第8 810w10w 持续持续持续持续1 1 1 12w2w2w2w第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理患者女，患者女，2626岁。停经岁。停经5252天，阴道点滴流天，阴道点滴流血血2 2天，伴轻微下腹部陈发性疼痛，尿妊天，伴轻微下腹部陈发性疼痛，尿妊娠试验（娠试验（+ +）。查体宫口闭，子宫如孕）。查体宫口闭，子宫如孕7 7周大小，最可能的诊断是周大小，最可能的诊断是 A A先兆流产先兆流产 B B难免流产难免流产 C C不全流产不全流产 D D稽留流产稽留流产 E E复发性流产复发性流产护考习题第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 孕妇孕妇，3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，早孕反应重，周，早孕反应重，有呼吸困难。检查：子宫体积明显大于正常孕有呼吸困难。检查：子宫体积明显大于正常孕周，下肢水肿周，下肢水肿，在，在子宫不同部位闻子宫不同部位闻及及两个两个频率频率相差相差1010次分以上的胎次分以上的胎心音心音 符合符合该孕妇的诊断是该孕妇的诊断是 A A巨大胎儿巨大胎儿 B B多胎妊娠多胎妊娠 C C羊水过多羊水过多 D D胎盘早剥胎盘早剥 E E肝腹水肝腹水护考习题第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 患者患者，女性，女性，2525岁。已婚未育，停经岁。已婚未育，停经2 2个月，阴道不规则出血个月，阴道不规则出血1 1周，尿妊娠实验阳性，周，尿妊娠实验阳性，血血HcGHcG高于正常妊娠月份，高于正常妊娠月份，B B超提示子宫大于正超提示子宫大于正常妊娠月份，双侧卵巢有黄素化囊肿。常妊娠月份，双侧卵巢有黄素化囊肿。 可能可能的诊断为的诊断为 A A异位妊娠异位妊娠 B B先兆流产先兆流产 C C葡萄胎葡萄胎 D D不全流产不全流产 E E难免流产难免流产护考习题先兆流产先兆流产双胎妊娠双胎妊娠羊水过多羊水过多葡萄胎葡萄胎停经史停经史有有有有有有有有阴道流血阴道流血有，少量有，少量无无无无有，可反有，可反复大量出复大量出血血子宫大小子宫大小于停经月于停经月份份 相符相符较同期单较同期单胎大胎大子宫大于子宫大于停经月份停经月份明显大于明显大于停经月份停经月份HCGHCG水平水平与正常妊与正常妊娠相符娠相符稍高于正稍高于正常妊娠常妊娠水平较低水平较低大大高于大大高于正常妊娠正常妊娠B B超超可见孕囊可见孕囊及胎心，及胎心，胎芽胎芽两个孕囊两个孕囊及胎心及胎心羊水暗区羊水暗区7cm7cm落雪状图落雪状图像像五、处理五、处理 （一）首选清宫术（防子宫宫穿孔、防术中（一）首选清宫术（防子宫宫穿孔、防术中出血）出血） 1 1、术前术前：开放静脉，备血，大出血在输血下清宫开放静脉，备血，大出血在输血下清宫四、处理四、处理 2 2、术中术中 （1 1）一般）一般不用探针不用探针； （2 2）多多用用大大号号(8(8号号) )吸吸管管，且且吸管吸管不宜靠宫壁太近不宜靠宫壁太近。 （3 3）负压）负压不宜太大不宜太大（400mmHg)400mmHg) （4 4）正正确确使使用用缩缩宫宫素素：大大出出血血者者在在宫宫口口扩扩张张，开开始始吸吸宫宫后后用用1%1%2%2%缩宫素静滴缩宫素静滴 （5 5）不不贪贪求求一一次次吸吸尽尽。休休息息一一周后再行二次清宫。周后再行二次清宫。五、处理五、处理四、处理四、处理 3 3、术后术后 （1 1）每每次次刮刮出出物物送送病病检检（挑挑小小水水泡泡、靠靠近近宫壁的）宫壁的） （2 2）防感染）防感染 （3 3）随访）随访五、处理五、处理五五 处理处理 （二）（二）预防性预防性化疗化疗 对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎病人同时考虑给予预防性化疗预防性化疗指征预防性化疗指征1.1.年龄年龄 40 40岁；岁；2.2.清宫前血清宫前血HCGHCG异常增高；异常增高；3.3.清宫后清宫后HCGHCG不呈进行性下降，不呈进行性下降， 持续不降或升高持续不降或升高；4.4.子宫明显大于停经月份；子宫明显大于停经月份；5.5.黄素化囊肿直径黄素化囊肿直径6cm6cm；6.6.滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生；7.7.可疑转移者；可疑转移者；7.7.无条件随访者。无条件随访者。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理 （三）卵巢（三）卵巢黄素化囊肿的处理黄素化囊肿的处理 在在清除宫腔内容物后囊肿会自行消退，清除宫腔内容物后囊肿会自行消退， 因此因此一般不需处理一般不需处理。 若发生若发生急性扭转急性扭转，可在，可在B B超下或腹腔镜下超下或腹腔镜下作穿刺吸液。扭转时间较长已发生坏死者，应作穿刺吸液。扭转时间较长已发生坏死者，应行行手术切除手术切除患侧卵巢患侧卵巢。五处理五处理4 4、定期随访、定期随访- 随访时随访时间间清宫后每周一次清宫后每周一次HCGHCG测定直至正常；测定直至正常； 最初最初3 3个月个月 1 1次次/1/1周周 第二个第二个3 3个月个月1 1次次/2/2周周 半年；半年；1 1次次/1/1月月 一年一年 1 1 次次/ /半年，半年， 共随访两年。共随访两年。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【定期随访定期随访】-随访随访内内容容 1 1、症状、症状 （1 1）了解有了解有无阴道不规则阴道流血无阴道不规则阴道流血 （2 2）有无）有无咳嗽、咯血咳嗽、咯血及其他转移症状。及其他转移症状。 2 2、妇检：、妇检： （1 1）阴道壁阴道壁有无有无紫蓝色结节紫蓝色结节 （2 2）子宫子宫有无增大、变软、结节感有无增大、变软、结节感 （3 3）黄素囊肿黄素囊肿是否缩小或消失是否缩小或消失 第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理【定期随访定期随访】-随访随访内容内容 3 3、辅助检查、辅助检查 （1 1）HCGHCG：最主要内容：最主要内容（葡萄胎术后一般（葡萄胎术后一般4-84-8周转周转为阴性，超过为阴性，超过9 9周仍为阳性或一段阴性又转阳性，结合临周仍为阳性或一段阴性又转阳性，结合临床考虑恶变）床考虑恶变） （2 2）B B超：半年内超：半年内1 1次次/1/12 2个月个月 （3 3）X X线：随访期内线：随访期内3 36 6个月拍片个月拍片1 1次次 严格避孕严格避孕2 2年年：首选避孕套首选避孕套。 预预 后后 葡萄胎后葡萄胎后恶变大多发生于一年以内恶变大多发生于一年以内，但亦有但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年潜伏期长达十余年者，有条件者随访年 限应坚持限应坚持10101515年以上。葡萄胎后应绝对年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至少一避孕年，至少一年年，以免再次妊娠与恶变监测困难。以免再次妊娠与恶变监测困难。 葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。会比一般孕妇高。 第二节第二节 侵蚀性葡萄胎与绒癌侵蚀性葡萄胎与绒癌葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、宫外孕等足月产、流产、宫外孕等 侵蚀性葡萄胎（invasive mole） 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，宫以外， 一般发生于葡萄胎清宫术后一般发生于葡萄胎清宫术后6个个月内月内。【概念概念】【病理】病理】 滋养细胞显著增生滋养细胞显著增生,有明显出血坏死有明显出血坏死 仍有变性仍有变性/完好的绒毛结构完好的绒毛结构绒毛膜癌（绒毛膜癌（choriocarcinoma）p是一种高度恶性的肿瘤是一种高度恶性的肿瘤p可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠p对对化疗化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的【病理】病理】p 滋养细胞极度不规则增生，周围滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死大片出血、坏死 p绒毛结构绒毛结构消失消失绒绒毛毛膜膜癌癌【临床表现】临床表现】 阴道不规则流血：最常见。阴道不规则流血：最常见。原发灶症状：原发灶症状： 子宫复旧不全或不均匀增大子宫复旧不全或不均匀增大 黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在 腹痛腹痛【临床表现】临床表现】转移灶症状：转移灶症状：（1）肺：）肺：最常见最常见发生转移部位发生转移部位（2）阴道：紫蓝色结节）阴道：紫蓝色结节（3）脑转移：是）脑转移：是致死致死主要原因主要原因第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变转移至盆腔、阴道病变转移至盆腔、阴道期期 病变转移至肺病变转移至肺 期期 病变转移至脑、肝、肠、肾病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）等处（全身转移）绒癌临床分期（国内分期）第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理HCG测定测定（诊断妊娠滋养细胞肿瘤的最重要手段诊断妊娠滋养细胞肿瘤的最重要手段） 产后、流产后产后、流产后HCGHCG持续高值并上升，持续高值并上升，结合临床情况，可确诊为绒癌结合临床情况，可确诊为绒癌 声像学检查声像学检查 辅助检查第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎流产后葡萄胎流产后1年年以上发病者，可诊断以上发病者，可诊断为为绒癌绒癌半年至一年内半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别诊断 临床特点第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理化疗化疗为主为主手术手术为辅为辅 治疗第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（KSM）（放线菌素D）环磷酰胺（CTX）长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（DDP）化疗化疗常用药物常用药物第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理I I期通常用单药治疗期通常用单药治疗II- IIIII- III期宜用联合化疗期宜用联合化疗IVIV期或耐药病例则用期或耐药病例则用EMA-COEMA-CO方案（方案（E E为为VP16VP16，M M为为MTXMTX，A A为为KSMKSM，C C为为CTXCTX，O O为为VCRVCR）用药原则第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理化疗需持续到症状消失，转移灶消失，化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCGHCG每周测定一次，连续每周测定一次，连续3 3次在正常范围，次在正常范围，再巩固再巩固2-32-3个疗程。个疗程。随访随访5 5年无复发者为治愈。年无复发者为治愈。停药指征停药指征第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理病变在子宫，化疗无效者可切除子宫病变在子宫，化疗无效者可切除子宫年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍年轻未育者尽可能不切子宫，必须切除子宫时，仍应保留卵巢。应保留卵巢。子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗破裂等，均须手术治疗手术手术恐惧：与接受化学治疗有关恐惧：与接受化学治疗有关【护理诊断】护理诊断】活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关及化疗副作用有关角色作用改变：与较长时间住院及化疗角色作用改变：与较长时间住院及化疗 有关有关【护理措施护理措施】1.心理护理：心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情讲解病情2.严密观察病情：严密观察病情：转移灶，转移灶，阴道流血，生命体征，阴道流血，生命体征，HCG【护理措施护理措施】3. 做好治疗配合做好治疗配合化疗配合化疗配合手术者按妇科手术前后常规护理手术者按妇科手术前后常规护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理卧床休息卧床休息治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背部，排出积血。部，排出积血。肺转移病人的护理肺转移病人的护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理限制走动，禁止不必要的检查。限制走动，禁止不必要的检查。观察有无破溃出血。观察有无破溃出血。配血备用。配血备用。准备好抢救器械和物品。准备好抢救器械和物品。大出血，通知医生协助抢救。大出血，通知医生协助抢救。阴道转移病人的护理阴道转移病人的护理严密观察病情严密观察病情治疗配合治疗配合预防并发症预防并发症检查配合检查配合昏迷、偏瘫者的护理昏迷、偏瘫者的护理 脑转移脑转移【护理措施护理措施】5.卫生健康指导卫生健康指导营养、休息、预防感染营养、休息、预防感染刮宫术后刮宫术后1月月禁性生活；禁性生活；2年年内避孕内避孕做好随访做好随访 第一次刮宫后，每周查一次血、尿第一次刮宫后，每周查一次血、尿HCG （清晨血和尿标本），清晨血和尿标本），3个月后每半月个月后每半月一次，再一次，再3个个月后每月一次，然后半年一次，共月后每月一次，然后半年一次，共2次。一共随访次。一共随访2年年。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1 1年年 1 1次次/1/1月，月，2-32-3年年 1 1次次/3/3月月4-54-5年年 1 1次次/1/1年。年。以后以后 1 1次次/2/2年年随访随访1.提供信息、增强信心提供信息、增强信心3.减轻不适减轻不适: 4.做好治疗配合：做好治疗配合：5.健康教育：健康教育：【护理措施】护理措施】2.严密观察腹痛及阴道出血情况严密观察腹痛及阴道出血情况第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理葡萄胎有哪些临床表现葡萄胎有哪些临床表现为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断确诊为葡萄胎应如何处理确诊为葡萄胎应如何处理葡萄胎的自然转归葡萄胎的自然转归侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别绒癌的处理原则绒癌的处理原则复习思考题复习思考题第四节第四节 化疗病人的护理化疗病人的护理广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称法，简称化疗化疗。狭义上化疗多指对于狭义上化疗多指对于肿瘤肿瘤的化学药物治疗的化学药物治疗。 【概念】1.心理护理：心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应克服化疗不良反应3.用药护理：严格三查七对，现配现用。用药护理：严格三查七对，现配现用。4.病情观察：病情观察：【护理措施】护理措施】2.卫生健康指导：鼓励病人多进食卫生健康指导：鼓励病人多进食第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1、造血系统功能障碍造血系统功能障碍：外周血白细胞、血小板减少：外周血白细胞、血小板减少（最常见）（最常见）2、消化系统损害：恶心、呕吐、消化系统损害：恶心、呕吐3、皮疹及脱发、皮疹及脱发4、药物中毒性肝炎、药物中毒性肝炎5、泌尿系统损伤、泌尿系统损伤6、神经系统损害、神经系统损害化疗的副反应及护理化疗的副反应及护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理1、化疗前准备、化疗前准备（1）心理护理）心理护理（2）观察患者全身状态）观察患者全身状态化疗护理化疗护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理2、化疗间护理、化疗间护理（1）准确测量并记录体重）准确测量并记录体重 （2）根据医嘱正确配药：现配现用，常温下不超过）根据医嘱正确配药：现配现用，常温下不超过1h,避免日光照射。避免日光照射。 （3）合理使用并保护静脉血管：如）合理使用并保护静脉血管：如药液外渗，立即药液外渗，立即用用0.9%的氯化钠溶液皮下注射稀释并用冰敷。的氯化钠溶液皮下注射稀释并用冰敷。第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理3、化疗不良反应护理、化疗不良反应护理第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理