常见症状的护理意识障碍北京清华长庚医院神经内科10B病房 徐宁2019/3/22学 习 内 容 一、什么是意识与意识障碍二、意识障碍的分类三、意识障碍的临床表现四、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表五、意识障碍的伴随症状六、如何做好意识障碍的症状护理一、什么是意识与意识障碍意识（CONSCIOUSNESS） 是指人们对自己和周围环境的事物能够感觉得到(如病痛、寒冷等)，并且能做出正确反应(如躲避、穿衣服等)。意识障碍 (DISTURBANCE OF CONSCIOUSNESS) ： 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。一、什么是意识与意识障碍意识的形成 意识的形成主要由神经系统的反射弧来完成，反射弧由感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器5个部分组成二、意识障碍的分类觉觉醒指与睡眠呈周期性交替的清醒状醒指与睡眠呈周期性交替的清醒状态态。是指感知、思是指感知、思维维、注意、注意、记忆记忆、智能、情感和意志活、智能、情感和意志活动动等心理等心理过过程等。程等。 觉觉醒度醒度意意识识内容内容意识由觉醒度(意识清晰度)与意识内容两部分组成，发生障碍时则表现不同。昏迷昏睡嗜睡谵妄意识模糊二、意识障碍的临床表现1、以觉醒度为主的意识障碍由轻到重分：意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。但当刺激去除后很快又再入睡。嗜睡嗜睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于深睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。昏睡昏睡是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。昏迷昏迷二、意识障碍的临床表现昏迷按程度由轻到重分为：可有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作和痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、跖反射均存在，生命体征无明显变化。浅昏迷浅昏迷对外界正常刺激均无反应。对强刺激的防御反射、角膜反射减弱及瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动，呼吸减慢或增快。脉搏血压有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。中昏迷中昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征发生明显变化，如呼吸不规则，血压下降等。深昏迷深昏迷又叫脑死亡，病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除药物因素的影响。极度昏迷极度昏迷二、意识障碍的临床表现分分类浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷生命体征生命体征无明显变化可有变化常有变化神志神志大部分丧失丧失完全丧失自主运自主运动无无肌肉松弛对刺激的反刺激的反应对光线、声音无反应，对疼痛有反应剧烈刺激可有反应无反应反射活反射活动吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。 减弱、迟钝深浅反射均消失二、意识障碍的临床表现2、以意识内容改变为主的意识障碍：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。意意识识模糊模糊是一种最常见的精神错乱状态，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，具体表现为时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常伴有错觉和幻觉，认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。谵谵妄妄二、意识障碍的临床表现对外界刺激无反应，能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔对光反射和角膜反射以及睡眠觉醒周期存在。去皮质综合征无动性缄默症植物状态3、特殊类型的意识障碍：又称睁眼昏迷，患者可以注视检查者和周围的人。貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干梗死。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。闭锁综合征患者虽然意识清楚，但却不能说话，不能活动的一种特殊表现。因患者不说不动，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分GLASGOW COMA SCALE（GCS） 1974年，两位学者临（TEASDALE和JENNETT）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表，它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。432154321654321三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成病人闭眼 三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表寻找患者可以理解的语言定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复言语难辨：只能发音无法辨别所说内容三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；3分以下为深昏迷.以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。三、能正确运用GLASGOW昏迷评分量表练习题患者女性，60岁，主因“言语不清伴肢体无力1天”急诊入院，患者现呈浅昏迷状态，呼之不应，压眶无反应、双侧瞳孔1.5MM，对光反射迟钝，四肢肢体无自主活动，刺激有躲避动作。GCS-E1V1M4 6分四、意识障碍的伴随症状 1、伴伴发热发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2、伴伴呼吸缓慢呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。 3、伴伴瞳孔散大瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 4、伴伴瞳孔缩小瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 5、伴伴心动过缓心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。四、意识障碍的伴随症状6、伴伴高血压高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7、伴伴低血压低血压 可见于各种原因的休克。8、伴伴皮肤粘膜改变皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。9、伴伴脑膜刺激征脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。四、如何做好意识障碍的症状护理一般护理1、病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适，根据病情给予合适卧位，使患者舒适，便于休息；对烦燥不安的患者，采用保护性措施，给予床档维护，经家属知情同意后予以约束保护。 2、密切观察意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确遵医嘱给药，准确记录24小时出人量。3、保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4、保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。四、如何做好意识障碍的症状护理5、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠。有活动义齿应取下，有舌后坠时，根据情况使用舌钳，必要时行气管切开或气管插管术，定时为患者翻身、叩背，防止坠积性肺炎。6 、各种管道标识清晰，保持通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。7 、饮食营养护理：给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物，必要时遵医嘱予患者留置胃管鼻饲。8、长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。练习题：患者男性，63岁，主因“突发意识丧失2小时”经急诊入院，检视患者双眼闭合，呼之不应，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径4MM，对光反应迟钝，GCS：E1V1M0。身体评估：T：37、HR：101次/分、R：30 次/分，BP：180/100MMHG请请判断病人的意识状态？判断病人的意识状态？深昏迷深昏迷-END-有不足错误之处请及时指正，谢谢。Thank youThank you谢谢您的观看！