个体化透析液成分的 重要性与应用 在血液透析过程中在血液透析过程中, ,为了达到为了达到血液净化和电解质、酸碱平衡的目血液净化和电解质、酸碱平衡的目的的, ,透析液的作用极为关键透析液的作用极为关键, ,随着透随着透析液的新时代到来析液的新时代到来, ,透析液已成为透析液已成为一种真正的一种真正的“药物药物”,”,因此因此, ,应采用应采用药理学的制备药理学的制备, ,使其达到高质量、使其达到高质量、高标准、适应个体化患者的要求。高标准、适应个体化患者的要求。 认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。1 1、钠、钠钠钠是是决决定定细细胞胞外外液液的的主主要要阳阳离离子子, ,晶晶体体渗渗透透压压的的主主要要成成分分, ,很很容容易易通通过过透透析析膜膜, ,故故而而透透析析液液中中钠钠浓浓度度, ,对对血血液液透透析析患患者者的的心心血血管稳定性起着重要作用。管稳定性起着重要作用。 透析液钠浓度的历史变化透析液钠浓度的历史变化7070年代年代, ,为纠正高血压为纠正高血压, ,透析液钠浓度常低于透析液钠浓度常低于血浆钠浓度血浆钠浓度, ,但是负钠平衡可刺激肾素分泌但是负钠平衡可刺激肾素分泌, ,升高血压。升高血压。 低钠透析液产生的负钠平衡低钠透析液产生的负钠平衡, ,可导致血钠浓度可导致血钠浓度和血浆渗透压的降低和血浆渗透压的降低, ,使得液体从细胞外液转使得液体从细胞外液转移进入细胞内移进入细胞内, ,造成透析脱水主要减少了细胞造成透析脱水主要减少了细胞外液容量外液容量, ,而细胞内容量过多。而细胞内容量过多。渗透压的改变渗透压的改变, ,以及随后发生的液体转移以及随后发生的液体转移, ,是是透析失衡、痉挛和低血压的主要原因。透析失衡、痉挛和低血压的主要原因。 低钠透析液不再被接受。低钠透析液不再被接受。提高透析液钠从提高透析液钠从130130/ /增加至增加至136136/ /, ,发现肌肉发现肌肉痉挛明显减少。痉挛明显减少。使用较高透析液钠浓度治疗患者使用较高透析液钠浓度治疗患者时时, ,达到适当干体重时达到适当干体重时, ,更容易控更容易控制高血压制高血压, ,提高患者心血管稳定性。提高患者心血管稳定性。 可调钠透析可调钠透析 从治疗开始到结束时从治疗开始到结束时, ,透析液钠浓度透析液钠浓度呈现从高到低或从低到高的动态变化呈现从高到低或从低到高的动态变化, ,保持透析中血钠高水平保持透析中血钠高水平, ,有利于细胞内有利于细胞内水分向细胞外转移水分向细胞外转移, ,维持血容量稳定。维持血容量稳定。可调钠的方法有三种可调钠的方法有三种上升型上升型: :对透析后半期的血容量维持有一定对透析后半期的血容量维持有一定作用作用, ,能明显减少肌肉痉挛的发生能明显减少肌肉痉挛的发生, ,但透析后但透析后血钠值较高血钠值较高, ,患者口渴明显。患者口渴明显。下降型下降型: :可呈线性下降、阶梯样下降、脉冲可呈线性下降、阶梯样下降、脉冲样下降三种形式样下降三种形式, ,是临床上最常用的方法是临床上最常用的方法, ,能能明显维持透析期间的血容量明显维持透析期间的血容量, ,对透析失衡症对透析失衡症状也有一定的作用。状也有一定的作用。间断型间断型: :透析过程中透析过程中, ,每间隔每间隔0.5-1.00.5-1.0小时用小时用高钠浓度高钠浓度145-150145-150/ /透析液透析液, ,造成造成细胞内外液洗涤的效果细胞内外液洗涤的效果, ,有利于清除细胞内有利于清除细胞内的毒素。的毒素。第第一一和和第第二二种种方方法法都都需需要要结结合合超超滤滤模模式式同同时时进进行行, ,如如先先高高钠钠高高超超滤滤, ,后低钠低超滤。后低钠低超滤。不不管管应应用用哪哪一一种种方方法法, ,原原则则上上都都不不会会增增加加患患者者的的钠钠负负荷荷, ,这这更更有有利于稳定心血管功能。利于稳定心血管功能。认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。 2 2、钾、钾高高钾钾血血症症是是急急性性和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭经经常常发发生生的的危险并发症危险并发症, ,钾在透析间期容易蓄积。钾在透析间期容易蓄积。为为达达到到足足够够的的清清除除, ,透透析析液液钾钾浓浓度度应应明明显显低低于于血血浆浆钾钾浓浓度度, ,常常维维持持于于1.51.52.02.0/ /, ,此此浓浓度度足足以以在在整整个个透透析析治治疗疗过过程程中中产产生生弥弥散散梯梯度度。和和钠钠不不同同的的是是, ,正正常常人人血血钾钾浓浓度度3.53.55.55.5/ /, ,即即使使超超滤滤2 2升升水水, ,排排钾钾仅仅1010, ,可可以以忽忽略略超滤的排钾作用。超滤的排钾作用。 高血钾的影响因素除饮食摄入外高血钾的影响因素除饮食摄入外, ,还有还有组织坏死、高分解状态等组织坏死、高分解状态等, ,代谢性酸中代谢性酸中毒可使钾从细胞内转移至细胞外毒可使钾从细胞内转移至细胞外, ,导致导致细胞内钾降低。细胞内钾降低。因此，透析液中碳酸氢盐的浓度、代谢因此，透析液中碳酸氢盐的浓度、代谢性酸中毒纠正的程度均是透析中钾平性酸中毒纠正的程度均是透析中钾平衡的重要决定因素。衡的重要决定因素。细胞内细胞内( (外外) )液钾浓度比例是控制心脏节液钾浓度比例是控制心脏节律和收缩力的因素之一律和收缩力的因素之一, ,可影响透析过可影响透析过程中心血管的耐受性程中心血管的耐受性, ,诱发心律失常。诱发心律失常。 急性肾衰竭时急性肾衰竭时, , 透析液钾浓度应该个透析液钾浓度应该个体化。体化。急性肾衰竭的少尿期急性肾衰竭的少尿期, ,通常使用较低通常使用较低的透析液钾浓度。伴有内出血和广泛的透析液钾浓度。伴有内出血和广泛血肿的创伤患者血肿的创伤患者, , 透析液应含少量或透析液应含少量或不含钾。不含钾。急性肾衰竭患者每日透析时急性肾衰竭患者每日透析时, ,对于钾对于钾摄入很差、通过呕吐腹泻或大量利尿摄入很差、通过呕吐腹泻或大量利尿丢失钾丢失钾, ,建议使用钾含量为建议使用钾含量为4 4/ /的透析液的透析液, ,以防止危险的低钾血症。以防止危险的低钾血症。 对于饮食规则的慢性透析患者对于饮食规则的慢性透析患者, ,每日每日钾的摄入通常为钾的摄入通常为60608080/ /, ,一周三次的血液透析一周三次的血液透析, ,当透析液钾含当透析液钾含量为量为1.51.52.02.0/ /时时, ,可以达可以达到钾平衡。到钾平衡。正在接受地高辛正性肌力治疗的透正在接受地高辛正性肌力治疗的透析患者析患者, ,当钾清除过多或过快时当钾清除过多或过快时, ,很容很容易发生心律失常，应使用相对高钾透易发生心律失常，应使用相对高钾透析液。析液。 认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。3 3、钙、钙透透析析液液钙钙浓浓度度对对维维持持机机体体钙钙的的动动态态平平衡衡极极为为重重要。要。 血钙的组成血钙的组成结合钙结合钙( (非扩散钙非扩散钙),40%),40%45%,45%,与血浆与血浆蛋白结合。蛋白结合。离子钙离子钙50%,50%,有重要生理活性。络合钙有重要生理活性。络合钙5%5%10%,10%,结合形式可以是枸橼酸钙、结合形式可以是枸橼酸钙、磷酸钙、碳酸钙等。磷酸钙、碳酸钙等。离子钙和络合钙统称为可扩散钙离子钙和络合钙统称为可扩散钙, ,可可以自由通过透析膜。以自由通过透析膜。结合钙和可扩散钙的比例取决于血浆结合钙和可扩散钙的比例取决于血浆值及血浆白蛋白。值及血浆白蛋白。 典型的尿毒症患者表现为恒典型的尿毒症患者表现为恒定水平的低钙血症定水平的低钙血症, ,除非其为除非其为甲状旁腺功能亢进症晚期甲状旁腺功能亢进症晚期, ,其其血钙水平难以预测。血钙水平难以预测。由于酸中毒和低蛋白血症由于酸中毒和低蛋白血症, ,尿尿毒症患者的可弥散钙高于正毒症患者的可弥散钙高于正常人常人。 个体化的钙浓度个体化的钙浓度 合适的透析液钙合适的透析液钙浓度为浓度为1.251.251.751.75/ /。钙浓度应依据每位患者的钙平衡情钙浓度应依据每位患者的钙平衡情况、和血钙水平、服用含钙况、和血钙水平、服用含钙的磷结合剂的总量来调整的磷结合剂的总量来调整, ,以避免以避免危险的高钙血症和软组织钙化。危险的高钙血症和软组织钙化。 常用的几种透析液钙浓度常用的几种透析液钙浓度高钙浓度透析液高钙浓度透析液1.881.882.252.25/ /。中等钙浓度透析液中等钙浓度透析液1.501.501.751.75/ /。低钙浓度透析液低钙浓度透析液1.001.001.251.25/ /。一般性建议一般性建议患者服用碳酸钙或醋酸钙作为磷结合剂患者服用碳酸钙或醋酸钙作为磷结合剂, ,应应使用中等偏低钙浓度使用中等偏低钙浓度, ,如钙如钙1.251.251.501.50/ /的透析液的透析液, ,并对进行仔细观并对进行仔细观察，或者开始使用中等钙浓度察，或者开始使用中等钙浓度(1.65(1.651.751.75/ /) )的透析液的透析液, ,如发生高钙血症则如发生高钙血症则将透析液钙浓度降至将透析液钙浓度降至1.251.251.351.35/ /。应记住。应记住, ,这种方法可能会增加冠状动脉这种方法可能会增加冠状动脉与软组织钙化的危险性。与软组织钙化的危险性。 患患者者不不服服用用磷磷结结合合剂剂或或用用不不含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂, ,应应采采用用偏偏高高的的钙钙浓浓度度, ,如如1.651.651.751.75/ /的的透透析析液液进进行行透透析析( (具具有有持持续续性性高高钙钙血血症症倾倾向向的的一一些些患患者者除除外外, ,例例如如患患无无动动力力骨骨病病的的患患者者),),或或者者用用钙钙浓浓度度为为1.251.251.501.50/ /的的透透析析液液进进行行透透析析, ,并并口口服钙补充剂。服钙补充剂。对对于于以以大大剂剂量量维维生生素素治治疗疗的的患患者者、无无动动力力骨骨病病的的患患者者或或因因其其他他原原因因而而导导致致高高钙钙血血症的患者症的患者, ,可用低钙浓度透析液进行透析。可用低钙浓度透析液进行透析。对对于于严严重重低低钙钙血血症症患患者者、2020岁岁以以下下负负钙钙平平衡衡的的透透析析患患者者, ,可可选选用用高高钙钙浓浓度度透透析析液液进进行行透析。透析。透析液钙浓度不能对所有患者标准化。透析液钙浓度不能对所有患者标准化。对大多数患者来说对大多数患者来说, ,平均钙浓度在平均钙浓度在1.251.251.751.75/ /之间就足以之间就足以避免透析中的负钙平衡。避免透析中的负钙平衡。当患者使用血液透析滤过技术、治疗当患者使用血液透析滤过技术、治疗中采用高超滤率、接受口服钙剂、含中采用高超滤率、接受口服钙剂、含钙的磷结合剂和类似物治疗钙的磷结合剂和类似物治疗时时, ,应进行特殊的调整应进行特殊的调整, ,准确选择透析准确选择透析液中足够的钙浓度。液中足够的钙浓度。 认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。4 4、镁、镁 镁镁是是一一种种细细胞胞内内离离子子, ,主主要要存存在在于于骨骨组组织织中中。因因此此, ,血血浆浆镁镁水水平平0.60.61.01.0/ /仅仅部部分分反反映映了了体体内内总总镁镁水水平平的的变变化化, ,血血浆浆中中一一部部分分镁镁与与蛋蛋白白结结合合, ,仅仅有有70%70%可可经经弥弥散散通通过过透透析析膜膜。透透析析液液镁镁含含量量的的重重要要性性在在临临床床透透析析中中研研究究较较少少, ,其作用尚在评估中。其作用尚在评估中。认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。5 5、氯、氯大大部部分分透透析析液液中中的的氯氯浓浓度度为为9898112112/ /。 因钠、钾、钙、镁常以氯盐形式存因钠、钾、钙、镁常以氯盐形式存在于浓缩液中。调整钠浓度时在于浓缩液中。调整钠浓度时, ,氯浓氯浓度也随之变化度也随之变化, ,由于氯离子浓度过高由于氯离子浓度过高不利于纠正酸中毒不利于纠正酸中毒, ,因此因此, ,必要时透必要时透析液钠离子的增加可用少量醋酸钠析液钠离子的增加可用少量醋酸钠或碳酸氢盐代替。或碳酸氢盐代替。 认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。6 6、葡萄糖、葡萄糖在在透透析析治治疗疗的的开开始始阶阶段段, ,葡葡萄萄糖糖用用于于透透析析液液中中以以产产生生渗渗透透压压, ,将将液液体体从从血血液液中中脱脱出出。浓浓度度为为5 5/ /。透透析析液液中中葡葡萄萄糖糖可可预预防防从从血血中中快快速速清清除除尿尿素素而而致致的的失失衡衡综综合征。合征。 含含2.72.7/ /葡葡萄萄糖糖的的透透析析液液, ,可可以以减减少少透透析析中中渗渗透透压压下下降降的的50%50%。此此点点在在小小儿儿透透析析中中更更为为明明显显, ,透透析析后后尿尿素素浓浓度度的的反反跳跳可被快速葡萄糖代谢所补偿。可被快速葡萄糖代谢所补偿。 现现代代透透析析液液可可为为无无糖糖、等等糖糖或或轻轻度度高高糖糖浓浓度度(0(0200200/ /) )。已已有有报报道道, ,使使用用无无糖糖透透析析液液, ,葡葡萄萄糖糖的的丢丢失失为为(30.09.0)(30.09.0)克克/ /次次, ,使使用用含含糖糖2 2/ /透透析析液液治治疗疗的的患患者者, ,则则为正平衡为正平衡(15.812.0)(15.812.0)克克/ /次。次。含糖透析液能更好地达到酸碱平衡。含糖透析液能更好地达到酸碱平衡。 糖尿病患者使用含糖透析液能避免低糖尿病患者使用含糖透析液能避免低血糖反应。血糖反应。目前多数透析单位都选择含糖透析液。目前多数透析单位都选择含糖透析液。与无糖透析液相比与无糖透析液相比, ,含糖透析液比较含糖透析液比较容易被细菌污染容易被细菌污染, ,有利于细菌生长。有利于细菌生长。 认知主义认为学习是个体对环境的作用，而并不仅是环境刺激引起的行为改变；环境只能提供潜在刺激，至于这些潜在刺激是否受到注意或被加工，这主要取决于学习者内部的认知结构。 谢谢 谢！谢！